中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述定義：病原微生物侵犯CNS的實質(zhì)、被膜及血管等引起的急慢性炎癥性或非炎癥疾病。病原微生物：病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體、朊蛋白。分類：腦炎、腦膜（脊膜）炎、腦膜腦炎途徑：血行感染 、直接感染、神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1 病毒感染性疾病代表性病毒：DNA病毒：單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等RNA病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2 病毒感染性疾病代表性病毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2 單純皰疹病毒性腦炎定義：HSE是由HSV感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎，是CNS最常見

2、的病毒感染性疾病。最常累及部位：大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死或變態(tài)反應(yīng)性損害。流行病學(xué)：全球分布、無季節(jié)性、無性別、年齡差異。預(yù)后：未經(jīng)治療死亡率達70%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3 單純皰疹病毒性腦炎定義：HSE是由HSV感染引起 病因及發(fā)病機制病因：HSV：HSV1潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，免疫力低下時再活化導(dǎo)致顱內(nèi)感染，成人多見；HSV2型：潛伏在骶神經(jīng)節(jié)，發(fā)生在新生兒產(chǎn)道感染。傳染源：患者及健康帶毒者。途徑：密切接觸、性傳播、飛沫傳播。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4 病因及發(fā)病機制病因：HSV：HSV1潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，病理大體解剖：特征為腦實質(zhì)出血性壞死，腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)可彌漫

3、受累，不對稱分布，顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面最明顯，亦可累及枕葉。鏡下：特征性改變：神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，其內(nèi)含皰疹病毒的顆粒和抗原；血管周圍大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)細胞彌漫性壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5病理大體解剖：特征為腦實質(zhì)出血性壞死，腦組織水腫、軟化、出血 臨床表現(xiàn)1、任何年齡，2/3發(fā)生40歲以上成人；2、潛伏期：2-21天，平均6天。3、前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹瀉，急性起病4、可有口唇皰疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6 臨床表現(xiàn)1、任何年齡，2/3發(fā)生40歲以上成人；中樞臨床表現(xiàn)5、腦炎癥狀 三大主癥 1） 意識改變程度不

4、一的 2） 精神異常突出的，人格改變、言語行為異常、幻覺、妄想 3） 神經(jīng)癥狀彌散的，小范圍的神經(jīng)缺失癥狀，刺激癥狀、釋放癥狀、休克癥狀亦可見6、伴隨癥狀嚴重病例常伴高熱，可有各種并發(fā)癥表現(xiàn)，如上消化道出血、肺部感染、肝腎功能損害、心肺功能不全、全身衰竭等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7臨床表現(xiàn)5、腦炎癥狀 三大主癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7輔助檢查血常規(guī)：WBC可輕度增高EEG：彌漫性高波幅慢波，額顳明顯，顳區(qū)可見尖波棘波頭CT/MRI：CT：額顳葉低密度灶，可有點狀高密度影，MRI:顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面局灶水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8輔助檢查血常規(guī)：WBC可輕度增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8輔助檢查CSF:壓力N/

5、輕，WBC ，50-100X10*6/l，L為主，可見RBC增多， Pr ，GLU、CL-正常。CSF病原學(xué)：HSV特異性抗體IgM、IgG,遞增或血：CSF抗體比值40腦活檢：金標準，炎性改變，細胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡下見病毒顆粒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染9輔助檢查CSF:壓力N/輕，WBC ，50-10診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，加上輔檢、診斷性治療、病程演變，可以初步診斷。常需鑒別的疾?。?其他顱內(nèi)感染：結(jié)腦、隱腦、化腦2脫髓鞘疾病：急性播散性腦脊髓炎、多發(fā)性硬化3.功能性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，加上輔檢、診斷性治療、病程演變，可以初步診 治療1、抗病毒：無環(huán)鳥苷（Acyclovir,

6、阿昔洛韋）更昔洛韋.2、免疫治療：干擾素3、激素4、對癥支持：高熱、抽搐、精神錯亂5、防治并發(fā)癥：抗菌6、中醫(yī)藥：清熱解毒、醒腦開竅、活血化瘀 可用 清開靈、醒腦（靜）、安宮牛黃丸、紫雪丹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染11 治療1、抗病毒：無環(huán)鳥苷（Acyclovir,阿昔洛預(yù)后未治療死亡率高達70%，治療的患者中10%遺留后遺癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12預(yù)后未治療死亡率高達70%，治療的患者中10%遺留后遺癥。中第二節(jié) 細菌感染性疾病細菌侵害CNS所致的炎性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染13第二節(jié) 細菌感染性疾病細菌侵害CNS所致的炎性疾病中樞神經(jīng)系一、化膿性腦膜炎化膿性細菌感染所致，好發(fā)于嬰幼兒和兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

7、14一、化膿性腦膜炎化膿性細菌感染所致，好發(fā)于嬰幼兒和兒童中樞神病因及發(fā)病機制病原：最常見肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌、來源：心、肺、其他臟器感染、顱骨損害直接蔓延、外傷、手術(shù)、腰穿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15病因及發(fā)病機制病原：最常見肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血病理基本病理改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染16病理基本病理改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤。中樞臨床表現(xiàn)1、感染癥狀：發(fā)熱、寒顫、上感癥狀2、腦膜刺激征3、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙4、局灶癥狀：局部神經(jīng)功能損害5、

8、其他：腦膜炎雙球菌感染可出現(xiàn)皮疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染17臨床表現(xiàn)1、感染癥狀：發(fā)熱、寒顫、上感癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1輔檢1、血常規(guī)：WBC增高，10-30 x10*9/l，N為主；2、CSF：壓力增高，渾濁或膿性；WBC明顯增高，1000-10000 x10*6/l， N為主；PR高；GLU下降，2.2mmol/l，CL-減低；培養(yǎng)陽性；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染18輔檢1、血常規(guī)：WBC增高，10-30 x10*9/l，N為主輔檢3、影像學(xué)：MRI腦膜高信號，彌漫性腦膜強化及腦水腫4、其他：血細菌培養(yǎng)可陽性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染19輔檢3、影像學(xué)：MRI腦膜高信號，彌漫性腦膜強化及腦水腫中樞診斷1、癥狀、體征2

9、、血常規(guī)、CSF3、CSF、血中檢出細菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染20診斷1、癥狀、體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染20鑒別診斷1、病毒性腦膜炎：CSFWBC1000 x10*6/l，GLU、CL-正常；2、結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病，腦神經(jīng)損害，CSF鑒別，病原學(xué)協(xié)助；3、隱球菌腦膜炎：病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染21鑒別診斷1、病毒性腦膜炎：CSFWBC1000 x10*6治療1、抗菌治療：未確定病原菌：三代頭孢首選確定病原菌：根據(jù)藥敏1）肺炎球菌：青霉素、頭孢曲松、萬古霉素2）腦膜炎球菌：青霉素、頭孢曲松、氯霉素3）G-桿菌：銅綠假單胞菌：頭孢他啶中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染22治療1、抗菌治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染22治療2、激素

10、3、對癥支持：脫水、退熱、抗癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23治療2、激素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23預(yù)后病死率致殘率高，與病原菌及選藥有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染24預(yù)后病死率致殘率高，與病原菌及選藥有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染24二結(jié)核性腦膜炎結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染25二結(jié)核性腦膜炎結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病中病因及發(fā)病機制病原菌：結(jié)核桿菌發(fā)病機制：經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，破潰后進入蛛網(wǎng)膜下腔。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染26病因及發(fā)病機制病原菌：結(jié)核桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染26病理結(jié)核結(jié)節(jié)破潰滲出物在蛛網(wǎng)膜下腔擴散，至基底池、外側(cè)裂。光鏡所見：滲出物組成：纖維蛋白、

11、細菌、多型核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、紅細胞結(jié)核性血管炎血管堵塞、腦梗/基底池、四腦室堵塞形成腦積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染27病理結(jié)核結(jié)節(jié)破潰滲出物在蛛網(wǎng)膜下腔擴散，至基底池、外側(cè)裂。中臨床表現(xiàn)起病方式：慢性、急性、亞急性1、結(jié)核中毒癥狀2、腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥狀3、腦實質(zhì)損害：4-8周出現(xiàn)4、腦神經(jīng)損害：動眼、外展、面、視神經(jīng)多見5、老年人出現(xiàn)腦梗死者較多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28臨床表現(xiàn)起病方式：慢性、急性、亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28輔助檢查1、血液檢查：血常規(guī)：大多正常；血沉：增高；電解質(zhì)：低鈉低氯血癥（伴抗利尿激素異常分泌綜合癥）2、PPD實驗（+）3、胸片：結(jié)核感染證據(jù)4、CSF：壓力可400

12、mmh20，外觀無色或黃色/草綠色，靜置后表面可見薄膜；WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL-下降，培養(yǎng)出結(jié)核桿菌；頭CT：基底池及腦膜強化及腦積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染29輔助檢查1、血液檢查：血常規(guī)：大多正常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染29診斷1、病史或接觸史2、癥狀3、輔查：CSF改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30診斷1、病史或接觸史中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30鑒別診斷隱球菌腦膜炎：病程相似、CSF相似，病原學(xué)可協(xié)助診斷腦膜癌：顱外腫瘤腦膿腫及腦腫瘤：增強掃描中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染31鑒別診斷隱球菌腦膜炎：病程相似、CSF相似，病原學(xué)可協(xié)助診斷治療原則：早期、合理、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。1、抗癆治療：

13、INH、RFP、比嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇；方案：1）、輕癥： INH+RFP+比嗪酰胺3月繼續(xù)INH+RFP7月 2）耐藥：1）+鏈霉素/EMB9月中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染32治療原則：早期、合理、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3治療2、皮質(zhì)激素：重癥患者使用，2-3周內(nèi)停藥3、鞘內(nèi)注射：INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+透明質(zhì)酸酶1500u4、降顱壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染33治療2、皮質(zhì)激素：重癥患者使用，2-3周內(nèi)停藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感預(yù)后與許多因素有關(guān)，發(fā)病時昏迷預(yù)后不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染34預(yù)后與許多因素有關(guān)，發(fā)病時昏迷預(yù)后不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染34三、新型隱球菌性腦膜炎由新型隱

14、球菌感染引起的腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染35三、新型隱球菌性腦膜炎由新型隱球菌感染引起的腦膜炎中樞發(fā)病機制條件致病菌，在宿主免疫力低下時致病；中間宿主：鴿子和鳥類；最常感染部位：皮膚、粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36發(fā)病機制條件致病菌，在宿主免疫力低下時致?。恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染病理大體：腦膜廣泛增厚、充血、水腫，肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫，滲出；鏡下：腦膜淋巴細胞、單核細胞浸潤，新型隱球菌菌體中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染37病理大體：腦膜廣泛增厚、充血、水腫，肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫，滲出臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，進展慢2、首發(fā)癥狀：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐3、NS:腦膜刺激征、功能障礙、智力下降、精神癥狀、顱神經(jīng)損害

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染38臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，進展慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染38輔查1、CSF：壓力異常增高，WBC：10-500X10*6/l，以淋巴為主，PR高，GLU低；離心沉淀涂片墨汁染色檢出隱球菌；真菌培養(yǎng)（+）；2、影像：CT或MRI腦積水中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染39輔查1、CSF：壓力異常增高，WBC：10-500X10*6診斷病史：免疫低下、慢性隱匿起病臨床表現(xiàn)CSF中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染40診斷病史：免疫低下、慢性隱匿起病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染40治療1、抗真菌治療：1）兩性霉素B1-2mg/d開始，每日增加2-5mg，直至1mg/kg.d，維持12W，可鞘內(nèi)注射2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12月3）、5-氟胞嘧啶：與兩性霉素B合用2、 對癥、支持治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染41