消化性潰瘍 課件

1、消化性潰瘍Peptic Ulcer 目的要求：掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療。熟悉本病的病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷及預(yù)防。主要內(nèi)容重點(diǎn)敘述本病的發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、并發(fā)癥及治療原則。輔助檢查及意義。診斷要點(diǎn)及鑒別診斷?；颊?，盧XX，男性，27歲。主訴“反復(fù)上腹痛2月，黑便1周”。公司公關(guān)人員，長(zhǎng)年飲食無(wú)規(guī)律，嗜煙。入院查體：中度貧血貌，中上腹深壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。血常規(guī)：Hb 85g/L。定義 消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)潰瘍的形成與

2、胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層病因及發(fā)病機(jī)制Three sentences： *no acid , no ulcer *no damage of the gastric mucosa , no ulcer *no H.pylori , no ulcer recurrence正常人: 粘膜侵襲、防御因素之間平衡 潰瘍者 :粘膜侵襲、防御因素之間失衡 *侵襲因素增強(qiáng) Du *防御因素削弱 Gu 侵襲因素防御因素Hp與胃潰瘍破屋漏雨學(xué)說(shuō)HCO3-粘液屏障H反彌散致密連接破壞離子交換紊亂上皮細(xì)胞損傷粘液分泌減少損害因素Hp與十二指腸潰瘍胃上皮化生學(xué)說(shuō)免疫損傷學(xué)說(shuō)介質(zhì)沖洗學(xué)說(shuō)促

3、胃液素-胃酸學(xué)說(shuō) 尿素酶NH3阻斷胃酸對(duì)胃泌素分泌反饋抑制G細(xì)胞敏感性增強(qiáng)炎癥直接刺激CCK對(duì)G細(xì)胞分泌反饋抑制障礙。D細(xì)胞旁分泌SS減少SS對(duì)G細(xì)胞分泌抑制減弱GastrinHClH.pylori促胃液素-胃酸學(xué)說(shuō) 病 理部位 GU 85%發(fā)生胃小彎，胃角 DU 95%在 球部前壁 少數(shù) 球后潰瘍 , 對(duì)吻潰瘍 胃十二指腸均有潰瘍：復(fù)合性潰瘍病理潰瘍活動(dòng)期時(shí)，在潰瘍的底部，由表面至深部（1）急性炎性滲出期（2）壞死組織（3）肉芽組織層（4）纖維樣或瘢痕組織層演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄幽門梗阻（胃出口梗

4、阻）惡變（1%以下）臨床表現(xiàn)（一）癥狀： (1) 中上腹疼痛 15-30%無(wú)癥狀 疼痛特點(diǎn): 慢性；周期性；節(jié)律性 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 影響因素 疼痛機(jī)制：胃酸刺激潰瘍面。胃酸作用于潰瘍，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，以致潰瘍壁和基底部神經(jīng)末梢的痛閾降低。病變區(qū)肌張力增高或痙攣。 (2)其它癥狀：唾液分泌增多、燒心、反胃、噯氣、惡心、嘔吐等。 （二）體征潰瘍活動(dòng)期：中上腹或劍突下有固定而局限的壓痛潰瘍緩解期：一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征特殊類型的PU1、無(wú)癥狀性潰瘍（宜稱為無(wú)痛性潰瘍）： 15-35% 以老年人常見 往往在出現(xiàn)出血、穿孔時(shí)被發(fā)現(xiàn)。3、幽門管潰瘍：少見，伴胃酸分泌過(guò)高 餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛，制酸藥

5、有效。 胃出口梗阻癥狀明顯好發(fā)嘔吐，嘔吐后緩解。 內(nèi)科療效較差。4、球后潰瘍 占DU的3% 夜間痛及背部放射多見 易并發(fā)大出血 內(nèi)科療效較差。直徑2cm疼痛常不能為抗酸劑所完全緩解嘔吐、消瘦明顯往往需外科治療6、巨大潰瘍：并發(fā)癥（一）上消化道出血 最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的2025，消化道出血的最常見原因。以Du 多于Gu，而球后潰瘍更為多見 胃體潰瘍基底可見血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血（二）穿孔發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾 等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管（三）幽門梗阻發(fā)生

6、率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起,表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連GU:癌變的發(fā)生率1。注意癌變可能： 長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上 無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差 GI檢查示胃癌 糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性 經(jīng)一個(gè)療程（68周）嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者（四）癌變 胃角潰瘍癌變實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡及黏膜活檢確診首選，直接觀察潰瘍形態(tài)、大小、部位，并可攝影判斷病期：活動(dòng)（A期）、愈合（H期）、疤痕（S期） 可作活檢：鑒別良、惡性 急診胃鏡：明確消化道出血的原因 隨訪：療效及預(yù)后送HP檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查 X線鋇餐

7、檢查診斷陽(yáng)性率 : 80%90%氣、鋇雙造影更好顯示粘膜像消化性潰瘍鋇餐檢查有兩種征象*直接征象 龕影：凸出于鋇輪廓之外*間接征象 Gu：胃大彎側(cè)痙攣性切跡、幽門痙攣、激惹現(xiàn)象 Du：畸形、三葉草形、花瓣樣 實(shí)驗(yàn)室檢查HP檢測(cè)侵入性： 快速尿素酶試驗(yàn)（含酚紅的尿素液中） 組織學(xué)檢查（活檢標(biāo)本或病理切片） 粘膜涂片染色鏡檢（HE，Warthin-Starry或Giemsa染 色） 微需氧培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）非侵入性： 13C、 14C 呼氣試驗(yàn)（復(fù)查） 血清學(xué)檢查 糞便幽門螺桿菌的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查 胃液分析：血清胃泌素測(cè)定：診斷價(jià)值不大，可用于胃泌素瘤的輔助診斷。診 斷“慢節(jié)周”的上腹痛；

8、局部壓痛部分患者無(wú)典型癥狀甚至無(wú)癥狀， 確診靠胃鏡及鋇餐檢查 鑒 別 診 斷慢性膽囊炎和膽石癥胃泌素瘤 胃癌功能性消化不良（functional dyspepsia, FD） 治 療綜合性治療：基本治療，藥物治療，并發(fā) 癥的治療和外科治療。治療目的： 消除病因 緩解臨床癥狀 促進(jìn)潰瘍愈合 防止?jié)儚?fù)發(fā) 減少并發(fā)癥治療一、內(nèi)科基本治療 生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID二、藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori 二、藥物治療消化性潰瘍治療中的有關(guān)問(wèn)題*no ac

9、id , no ulcer *降酸 *no damage of the gastric mucosa, no ulcer *護(hù)胃 *no H.pylori , no ulcer recurrence *抗Hp 消化性潰瘍治療中的有關(guān)問(wèn)題Du與Gu的選藥原則：Du發(fā)病與酸關(guān)系更密切，故以降酸、抗Hp為主Gu發(fā)病與防御因素降低、胃排空延遲、幽門括約肌功能不全更密切，故以護(hù)胃為主 抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 2

10、0mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1g 34次/d，療程48周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d 或 220mg 2次/d ，療程4-6周前列腺素類(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑

11、 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid呋喃唑酮 0.1 bid四環(huán)素 0.5 qidHp感染的治療方案: 三聯(lián)療法（PPI+ 2抗生素） 四聯(lián)療法（ PPI+鉍劑+2抗生素）療程:10天-14天序貫療法：10d，前5d，PPI+阿莫西林， 后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑； 前5d，PPI+克拉霉素， 后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 根除:藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)Hp復(fù)發(fā)NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫?；驕p少NSAID劑量未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必須用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥PPI或米索前列醇H2RA無(wú)預(yù)防作

12、用治療治療策略（1）是否GU或DU；（2）HP是陽(yáng)性或是陰性；（3）療程：（4）維持治療：具體問(wèn)題具體分析。消化性潰瘍治療中的有關(guān)問(wèn)題療程：抗HP治療10-14天 抑酸治療：DU 46周；GU 68周*Du：據(jù)癥狀緩解來(lái)估計(jì)療程終結(jié)*Gu：應(yīng)強(qiáng)調(diào)胃鏡復(fù)查確證潰瘍愈合情況并除外 胃癌； 老年人的療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 維持治療與HP根除治療相互補(bǔ)，有效減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療（按需服藥） H2RA 標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量每周23次口服或半量睡前服 療程1/21年或更長(zhǎng)Hp根除后的復(fù)查：療程結(jié)束后至少4周消化性潰瘍治療中的有關(guān)問(wèn)題 吸煙： 影響抗酸藥及抑酸藥的療效（尤其是球潰），增加復(fù)發(fā)率。非甾體類消炎藥（NSAID）： NSAID相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAID或同時(shí)服用PPI及米索前列醇預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍 治療外科治療大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效；急性穿孔