中國骨科大手術(shù)靜-課件

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南1PPT課件中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南1PPT課件引子骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo ebolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預防水平、規(guī)范其預防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南”。 2PPT課件引子骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo“骨科大手術(shù)” 涵蓋范圍人工全髖

2、關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip replacement，THR)、人工全膝關(guān) (total knee replacement，TKR)髖部周圍骨折手術(shù) (hip fracturessurgery，HFS) 3PPT課件“骨科大手術(shù)” 涵蓋范圍人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3PPT課件靜脈血栓栓塞癥 血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類型：深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE), 4PPT課件靜脈血栓栓塞癥 血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全深靜脈血

3、栓形成 （DVT）可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源 預防DVT可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。5PPT課件深靜脈血栓形成 （DVT）可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜肺動脈血栓栓塞癥 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一 6PPT課件肺動脈血栓栓塞癥 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后DVT發(fā)生率的調(diào)查研究表明，經(jīng)靜

4、脈造影證實DVT的發(fā)生率為43.2(120278)。 7PPT課件國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示。一項亞洲78PPT課件8PPT課件靜脈血栓栓塞癥靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)9PPT課件靜脈血栓栓塞癥靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)9PPT課件骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。 靜脈損傷靜脈血液瘀滯血液高凝狀態(tài)骨科大手術(shù)等危險因素10PPT課件骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的

5、極高危因素之一。其他常見的繼發(fā)11PPT課件11PPT課件三、預防骨科大手術(shù)DVT的措施基本預防物理預防藥物預防12PPT課件三、預防骨科大手術(shù)DVT的措施基本預防12PPT課件(一)基本預防措施： (1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。13PPT課件(一)基本預防措施： (1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈(二)物理預防措

6、施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。14PPT課件(二)物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓下列情況禁用物理預防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈或肺栓塞；(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(

7、如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。15PPT課件下列情況禁用物理預防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下(三)藥物預防措施： 1普通肝素2低分子肝素3Xa因子抑制劑4維生素K拮抗劑對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢DVT與增加出血風險的利弊。16PPT課件(三)藥物預防措施： 1普通肝素16PPT課件1普通肝素普通肝素可以降低下肢DVT的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：(1)常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；(2)監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；(3)長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。17PPT

8、課件1普通肝素普通肝素可以降低下肢DVT的風險，但治療窗窄，2低分子肝素低分子肝素的特點：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；(3)一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。18PPT課件2低分子肝素18PPT課件3Xa因子抑制劑特點：治療窗寬。劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。(1)間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝索能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。(2)直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風

9、險 19PPT課件3Xa因子抑制劑19PPT課件4維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價格低廉，可用于下肢DVT的長期預防。其主要缺點：(1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，調(diào)整INR在2025，INR30會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。20PPT課件4維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法5.藥物預防注意事項 (1)由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有

10、各自的使用說明、注意事項及副作用。(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。(3)椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。(4)對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥812小時后拔管，拔管24小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使

11、用。21PPT課件5.藥物預防注意事項 (1)由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑6藥物預防禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證22PPT課件6藥物預防禁忌證絕對禁忌證22PPT課件(1)絕對禁忌證近期有活動性出血及凝血障礙；筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20 x109L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。23PPT課件(1)絕對禁忌證近期有活動性出血及凝血障礙；23PPT課件（2）相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20100)X109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。24PPT課件（2）相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；24PPT

12、課件(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：(二)髖部周圍骨折手術(shù)四、預防骨科大手術(shù)DVT的具體方案25PPT課件(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：四、預防骨科大(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預防的具體方法1手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉25mg，皮下注射，術(shù)后6,24小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)開始應用。3利伐沙班10mg，口服，術(shù)后610小時(硬膜外腔導管

13、拔除后610小時)開始使用。4術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預防性置人下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。26PPT課件(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預防措施和(二)髖部周圍骨折手術(shù)基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預防的具體方法 1傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者(1)術(shù)后1224小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)皮

14、下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉25mg，術(shù)后624小時皮下注射。(3)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過3.0。2延遲手術(shù)自人院之日開始綜合預防。術(shù)前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。3利伐沙班：暫無適應證。4對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防。當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防 27PPT課件(二)髖部周圍

15、骨折手術(shù)基本預防措施和物理預防措施參照第三部分(三)預防DVT的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定DVT的藥物預防開始時間應當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至1135天 28PPT課件(三)預防DVT的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高五、本指南的幾點說明1采取各種預防措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用基本預防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血