個(gè)案查房醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座培訓(xùn)課件

1、查房介紹查房時(shí)間：2012年9月19查房地點(diǎn)：三病區(qū)組織部門：護(hù)理部查房性質(zhì)：個(gè)案、回顧性參加人員：全院各科護(hù)士長(zhǎng)，三病區(qū)全體 護(hù)士主查房者：三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)張斯查房介紹查房時(shí)間：2012年9月19本次查房的病例選擇03床，郭翠蘭，女，66歲腦干及雙側(cè)小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞、二型糖尿病本次查房的病例選擇03床，郭翠蘭，女，66歲腦干及雙側(cè)小腦多本次查房目的高血壓、腦梗死，糖尿病已成為好發(fā)病，多發(fā)病，除產(chǎn)科、兒科外，其他科室的治療護(hù)理的病人中均有可能合并以上兩種疾病，對(duì)此類疾病的查房利于補(bǔ)充腦梗死、糖尿病疾病的相關(guān)知識(shí)共同學(xué)習(xí)和分享三病區(qū)對(duì)該患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提醒大家很多病人并非單純一種疾病，在提出護(hù)理

2、問題采取護(hù)理措施時(shí)要思維更寬泛一些，考慮更全一些本次查房目的高血壓、腦梗死，糖尿病已成為好發(fā)病，多發(fā)病，除產(chǎn)本次查房目的使參加查房的護(hù)士長(zhǎng)在掌握此類疾病的護(hù)理問題、護(hù)理措施的同時(shí)指導(dǎo)、考核科內(nèi)護(hù)理人員、特別是低年資護(hù)士工作思維的訓(xùn)練該患者屬慢性病，治療效果不明顯，達(dá)不到患者家屬期望的效果，面對(duì)這個(gè)問題大家在做健康教育時(shí)，該如何應(yīng)對(duì)？本次查房目的使參加查房的護(hù)士長(zhǎng)在掌握此類疾病的護(hù)理問題、護(hù)理本次查房目的下面請(qǐng)三病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)該患者的病情、護(hù)理問題、護(hù)理措施向大家作匯報(bào)：本次查房目的下面請(qǐng)三病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)該患者的病情、護(hù)理問題、護(hù)病例匯報(bào)03床，郭翠蘭，女，66歲住院號(hào)201213018，因“言

3、語(yǔ)不清雙下肢麻木力弱兩天”于2012年08月30日15：45入院，平車推入病房，入院時(shí)神清，精神差，測(cè)T 37.3, P 101次分, R 20次分, BP 161/81mmHg 。 既往有糖尿病病史10余年，雙眼視網(wǎng)膜脫落5年余。平素使用胰島素，二甲雙胍治療，未正規(guī)飲食控制及監(jiān)測(cè)血糖, 查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力IV級(jí)。輔助檢查:頭 顱 C T ：右側(cè)額葉雙基底節(jié)區(qū)腦梗死 血 常 規(guī) ：正常 X 線 ：右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生病例匯報(bào)03床，郭翠蘭，女，66歲住院號(hào)201213018，病例匯報(bào) 病程中患者精神欠佳，雙下肢無力加重，納差，進(jìn)

4、流質(zhì)出現(xiàn)嗆咳。09月03日復(fù)查頭顱CT示：腦干梗死，醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝藥物治療，心電監(jiān)護(hù)，記錄24h尿量，交代病情09月04日頭顱磁共振示腦干及雙側(cè)小腦多發(fā)性亞急性腦梗塞，副鼻竇炎癥，9：30患者呈嗜睡狀態(tài)測(cè)血糖2.1mmol/L，高糖40ml靜推后復(fù)測(cè)血糖3.7mmol/L，同時(shí)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，15:00插胃管，鼻飼流質(zhì)飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，再次交待病情病例匯報(bào) 病程中患者精神欠佳，雙下肢無力加重，納差，進(jìn)病例匯報(bào) 9月5日停心電監(jiān)護(hù) 9月8日停病重 09月11日05：40訴腹脹，小便不能自解，予保留導(dǎo) 尿 09月12日01：40嘔吐一次，為咖啡色為內(nèi)容物，約30ML.快速血糖示12.4mol/L，醫(yī)囑

5、暫禁食，病重，予心電監(jiān)測(cè)，予胃復(fù)安10mg靜推，生理鹽水20ML+奧美拉唑40mg靜推，生理鹽水100ML+奧美拉唑40mg靜滴，后觀癥狀好轉(zhuǎn)，再次交待病情。于9月13日復(fù)查頭顱CT腦干梗塞面積較前明顯。住院期間患者血糖波動(dòng)在6.4-21.8mmolL病例匯報(bào) 9月5日停心電監(jiān)護(hù)病例匯報(bào) 根據(jù)以上病情及患者住院期間的整個(gè)病程提出出如下護(hù)理問題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，供大家共同討論，并予補(bǔ)充：病例匯報(bào) 根據(jù)以上病情及患者住院期間的整個(gè)病程提出出如P1 有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生誤吸的發(fā)生采取有效的的防止誤吸 1.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 2.試喂食時(shí)，

6、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢檢查口腔有無殘留食物，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 3.將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 P1 有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住P1 有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼有關(guān)4.鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。 5.指導(dǎo)家屬給予酸梅粉放在患者舌根后部促進(jìn)吞咽神經(jīng)功能的恢復(fù)。 6.床邊備吸引裝置，必要時(shí)立即給予清理呼吸道。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無誤吸發(fā)生。 P1 有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽神經(jīng)受損、鼻飼有關(guān)4.鼻飼流質(zhì)P2頭痛與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛在1-2天內(nèi)得到有效控制 護(hù)理措施： 1.臥床休

7、息，保持病室安靜，避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等 2.予持續(xù)吸氧1周，以增加腦組織的含氧量 3.抑制腦水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇125ML靜脈滴注每8小時(shí)一次，持續(xù)4天，每12小時(shí)一次，持續(xù)兩天 4.控制血壓：維持在比患者病前血壓或患者年齡應(yīng)有的血壓稍高水平 5.增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)：遵醫(yī)囑予血塞通、丹紅等靜脈滴注P2頭痛與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛在1-P2頭痛與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高有關(guān)6.抗凝劑的應(yīng)用，抗血小板聚集的藥物如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素鈉2500u皮下注射Q12h 7.腦細(xì)胞保護(hù)劑：如腦復(fù)康、納洛酮等 8.解釋疼痛的原因及治療措施

8、，以解除病人的恐懼焦慮心理 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于9月7日頭痛減輕P2頭痛與腦梗塞致顱內(nèi)壓升高有關(guān)6.抗凝劑的應(yīng)用，抗血小板P 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體重不減輕 護(hù)理措施：1.計(jì)算出病人標(biāo)準(zhǔn)體重男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105。 本病人標(biāo)準(zhǔn)體重是552kg.根據(jù)病人標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出每天進(jìn)食熱量達(dá)1650千卡每日每千克體重供給30千卡熱量。主食226g，脂肪45g，蛋白質(zhì)82g。保持營(yíng)養(yǎng)均衡碳水化合物占50-60，脂肪占20-30，蛋白質(zhì)占15-20P 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲

9、減退，進(jìn)食困難，攝入量P 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量不足有關(guān)3.遵醫(yī)囑予以鼻飼每日4次，每次量350-400ml。留置鼻飼管期間指導(dǎo)家屬試喂糊狀食物。4.每周測(cè)體重1次。5.必要時(shí)醫(yī)囑正確給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間體重減輕約5KgP 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量，食欲減退，進(jìn)食困難，攝入量P4清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者2-3天能自主咳痰 護(hù)理措施： 1.保持病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，濕度相對(duì)保持在50%-60% 2.兩餐之間鼻飼溫開水200-300ML，以稀釋粘稠痰液 3.協(xié)助患者翻身叩背，每1-2小時(shí)一次 P4清理呼吸道低效

10、與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者2P4清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)4.遵醫(yī)囑使用霧化吸入如開順30mg霧化吸入BID， ，濕化呼吸道、協(xié)助排痰，必要時(shí)予吸痰 5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用各種化痰、止喘藥物，并觀察用藥后反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊被吸引裝置，必要時(shí)給予吸痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月12日能自主將痰液咳出P4清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)4.遵醫(yī)囑使用霧P5 知識(shí)缺乏與受教育程度及知識(shí)來源受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo) :患者及家屬2-3天了解病情、本病相關(guān)知識(shí)，并能積極配合治療 護(hù)理措施 ：1.評(píng)估病人及家屬知識(shí)缺乏程度 2.向家屬耐心解釋疾病及其治療情況，如起病慢，呈漸進(jìn)

11、性。治療目的是緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量而不能阻擋病情慢性進(jìn)展。 3.鼓勵(lì)病人及家屬參與護(hù)理，并在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，避免依賴他人。 P5 知識(shí)缺乏與受教育程度及知識(shí)來源受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo) :P5 知識(shí)缺乏與受教育程度及知識(shí)來源受限有關(guān)4.告知病人及其家屬常用藥物的副作用及其注意事項(xiàng)。 5.對(duì)病人實(shí)施語(yǔ)言訓(xùn)練、飲食、活動(dòng)及排泄等有關(guān)指導(dǎo)。6.告知病人及家屬戒煙控制體重，飲食療法，運(yùn)動(dòng)療法，藥物治療的重要性、必要性。 7.對(duì)病人及家屬所學(xué)知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬9月4日了解病情、本病相關(guān)知識(shí)，并能積極配合治療P5 知識(shí)缺乏與受教育程度及知識(shí)來源受限有關(guān)4.告知病

12、人P6 生活自理缺陷 與視力障礙，感知障礙、體力不支有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 護(hù)理措施： 1.為患者提供一切生活所需，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3.信號(hào)燈放在病人手邊，教會(huì)其使用傳呼器，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 4.恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。P6 生活自理缺陷 與視力障礙，感知障礙、體力不支有關(guān)護(hù)P6 生活自理缺陷 與視力障礙，感知障礙、體力不支有關(guān)5.臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理： 幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉

13、、刷牙、漱口、梳頭、 剪指（趾）甲。 必要時(shí)給予床上擦浴，更換干凈衣褲。 鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。協(xié)助其在床上排便 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人生活需要得到滿足，床單位清潔、舒適。 P6 生活自理缺陷 與視力障礙，感知障礙、體力不支有關(guān)5P7 肢體活動(dòng)障礙與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)，如扶行、穿衣等。 病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。 護(hù)理措施： 1.準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃。 2.床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化及神志的改變，做好記錄。 3.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 4.

14、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。 P7 肢體活動(dòng)障礙與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關(guān)護(hù)理P7 肢體活動(dòng)障礙與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關(guān)5.及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上主動(dòng)活動(dòng)床邊活動(dòng)下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。 6.教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。 7.遵醫(yī)囑使用活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物。如：丹紅.血塞通，納絡(luò)酮靜脈滴注護(hù)理評(píng)價(jià)： 9月7日在家人攙扶下行走5分鐘P7 肢體活動(dòng)障礙與雙目失明、腦梗塞引起的極力減退有關(guān)5.P8語(yǔ)言溝通障

15、礙 與腦梗塞引起語(yǔ)言中樞受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通、 病人能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。 護(hù)理措施： 1.鼓勵(lì)病人多說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。 2.注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 3.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。P8語(yǔ)言溝通障礙 與腦梗塞引起語(yǔ)言中樞受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：P8語(yǔ)言溝通障礙 與腦梗塞引起語(yǔ)言中樞受損有關(guān)4.對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單開始，按照字詞語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝

16、疾病的信心。 護(hù)理評(píng)價(jià)：9月6日病人的溝通能力有無改善，有效表達(dá)自己的需要。 病人能主動(dòng)與人交談。 P8語(yǔ)言溝通障礙 與腦梗塞引起語(yǔ)言中樞受損有關(guān)4.對(duì)病人P 9 排尿形態(tài)改變與尿儲(chǔ)留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：立即解除尿儲(chǔ)留。 護(hù)理措施： 1.安慰病人，消除焦慮和緊張情緒。 2.采取適當(dāng)措施促進(jìn)排尿，如扶病人坐起或抬高上身，按摩、熱敷下腹部，聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰 3.誘導(dǎo)無效，遵醫(yī)囑置保留尿管 4.做好導(dǎo)尿管的護(hù)理：（1）保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導(dǎo)致引流不暢。P 9 排尿形態(tài)改變與尿儲(chǔ)留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：立即解除尿儲(chǔ)留。P 9 排尿形態(tài)改變與尿儲(chǔ)留有關(guān)(2)保持尿道口清潔：用涼

17、開水清洗外陰及尿道口2次。 (3)導(dǎo)尿管每周更換一次,每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空，并記錄尿量 (4)引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流（5）給予患者多喂溫開水，勤更換臥位，通過增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。 (6)注意傾聽病人的訴說，并經(jīng)常觀察尿液，每周查一次尿常規(guī)5.向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿術(shù)的目的、重要性及護(hù)理方法，使其能主動(dòng)配合護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理評(píng)價(jià)： 9月11日給予保留導(dǎo)尿P 9 排尿形態(tài)改變與尿儲(chǔ)留有關(guān)(2)保持尿道口清潔：用涼P 10 睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2-3天患者睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí) 護(hù)理措施： 1.護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，主動(dòng)介

18、紹主管醫(yī)生、護(hù)士，介紹醫(yī)院環(huán)境，使病人盡快熟悉病室環(huán)境，減少陌生感。 2.主動(dòng)與病人交談，取得信任，消除顧慮。 3.治療與護(hù)理盡量集中進(jìn)行，減少刺激。 4.保持病室環(huán)境安靜、舒適、安全。 5.限制探陪人員。6患者疼痛加劇時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥應(yīng)用。 護(hù)理評(píng)價(jià)：每日睡眠達(dá)6-7小時(shí)P 10 睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：2-3天患者P11活動(dòng)無耐力 與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力有所提高 護(hù)理措施： 1.評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。 2.指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。 3.鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。 4.與病

19、人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。 5.病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。 P11活動(dòng)無耐力 與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患P11活動(dòng)無耐力 與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關(guān)6.病人在空腹情況下避免功能鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)可隨身攜帶食物，運(yùn)動(dòng)量不可過大，要循序漸進(jìn)，持之以恒，當(dāng)出現(xiàn)低血糖如心慌、出冷汗、軟弱、手足顫抖時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)應(yīng)臥床休息，口服糖水并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 7.運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月6日病人的活動(dòng)耐力較前有所提高。于9月12日再次下降。 P11活動(dòng)

20、無耐力 與腦梗塞引起雙下肢肌力差有關(guān)6.病人在空P12 焦慮 與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效措施、焦慮程度減輕或消失。 護(hù)理措施： 1.認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，評(píng)估焦慮的程度及引起焦慮的原因。承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。 2.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。 3.建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。 4.耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 P12 焦慮 與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病P12 焦慮 :與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)5.指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸

21、，全身肌肉放松，聽音樂等。 6與家屬溝通，讓家屬多陪病人理解其感受，增加戰(zhàn)勝疾病的信心減輕焦慮的程度。 7.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人家屬能正確敘說和采取減輕焦慮的方法、焦慮程度減輕。P12 焦慮 :與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)5.指導(dǎo)病P13生命體征改變血壓升高護(hù)理目標(biāo)：住院期間血壓維持在正常稍高水平護(hù)理措施：1.協(xié)助病人取舒適的體位，改變體位或姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢2.保持病室安靜、光線輕柔，減少不良探視，保證充足的睡眠3.進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，減少不良刺激P13生命體征改變血壓升高護(hù)理目標(biāo)：住院期間血壓維持在正常P13生命體征改變血壓升高4.遵醫(yī)囑給予降壓藥物或鎮(zhèn)靜

22、劑，血壓急劇升高者，立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，并根據(jù)病情調(diào)整測(cè)血壓次數(shù)。根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓藥物5.做好心理護(hù)理，避免精神緊張、情緒激動(dòng)，引起血壓升高。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間血壓基本平穩(wěn)P13生命體征改變血壓升高4.遵醫(yī)囑給予降壓藥物或鎮(zhèn)靜劑，P14舒適的改變 :與肢體麻木無力、 長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘，植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致腹脹有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ：住院期間自覺癥狀減輕 護(hù)理措施 ： 1.安慰、關(guān)心、體貼病人、避免病人過分緊張。 2.按摩受累肌肉，指導(dǎo)床上肢體功能鍛煉。 3.給予含纖維素豐富的蔬菜。 3給予鼻飼溫開水每日2000左右P14舒適的改變 :與肢體麻木無力、 長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘，植

23、物P14舒適的改變 :與肢體麻木無力、 長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘，植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致腹脹有關(guān)4.按摩腹部，成順時(shí)針方向每日兩次，每次15-20分鐘。必要時(shí)予以緩瀉劑。 5.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，6.于9月8日遵醫(yī)囑給予生理鹽水灌腸.9月15日給予肥皂水灌腸 護(hù)理評(píng)價(jià) ：灌腸后自覺較前舒適P14舒適的改變 :與肢體麻木無力、 長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘，植物P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗纖維。 糖尿病引起的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能排出成形軟便 ，病人及其家屬能講述預(yù)防便秘的措施。 護(hù)理措施：1.向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性

24、。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 2.增加病人食物中的纖維素含量;介紹含纖維素多的食物種類，如各種蔬菜（芹菜、韭菜等）并教會(huì)做法如用攪拌機(jī)攪碎。向病人說明含纖維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。 P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗纖維。 糖尿病引起的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)3.了解病人的飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物的好惡，試喂食物保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。 開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。 P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗P 15

25、便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗纖維。 糖尿病引起的神經(jīng)功能紊亂有關(guān)4.給予充分的液體： 根據(jù)病情，每天飲水15002000ml。 5.排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征變化。 6.不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。 7.每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 病情平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量。 P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗纖維。 糖尿病引起的神經(jīng)

26、功能紊亂有關(guān)8.遵醫(yī)囑給予開塞露應(yīng)用，于9月7日給予生理鹽水灌腸。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人及其家屬能講述預(yù)防便秘的措施并理解預(yù)防便秘的重要性。 于9月9日排便一次，于9月15日灌腸后排便一次。P 15 便秘 :與絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。 飲食中缺乏粗P 16 預(yù)感性悲哀:與病情嚴(yán)重、 治療效果欠佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療、護(hù)理 ，對(duì)生活充滿信心，正確對(duì)待疾病的發(fā)生。 護(hù)理措施 ： 1.熱情接待病人，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，幫助病人盡快熟悉病室環(huán)境，減少陌生感。 2.主動(dòng)與病人交談，取得病人的信任。熱情幫助患者消除顧慮。3.介紹與同室病人相識(shí)，共同友好相處，互相鼓勵(lì)，增強(qiáng)治療信心。P

27、16 預(yù)感性悲哀:與病情嚴(yán)重、 治療效果欠佳有關(guān)護(hù)理目P 16 預(yù)感性悲哀:與病情嚴(yán)重、 治療效果欠佳有關(guān)3.盡量滿足病人的需求，鼓勵(lì)其丈夫多給予關(guān)懷、照顧、陪伴。 4.鼓勵(lì)病人積極配合治療和護(hù)理。 5.應(yīng)盡量抽時(shí)間多給予患精神安慰、陪伴。 護(hù)理評(píng)價(jià) ：患者情緒穩(wěn)定。 能積極配合治療和護(hù)理。 主動(dòng)鍛煉進(jìn)食、睡眠每日達(dá)6-7小時(shí).P 16 預(yù)感性悲哀:與病情嚴(yán)重、 治療效果欠佳有關(guān)3.盡P17 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無損，不發(fā)生壓瘡 護(hù)理措施： 1.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 2.指導(dǎo)避免穿

28、松緊帶的衣服、緊身衣褲。 3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 4.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。P17 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)期P17 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 6.每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院皮膚完好無損P17 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與肢體麻木，肌力差及長(zhǎng)期P18 有外傷（墜床）的危險(xiǎn) :與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、低血糖有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護(hù)措施,病人不

29、發(fā)生受傷。 護(hù)理措施： 1.正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。 2.病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭?3.將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 4.對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。P18 有外傷（墜床）的危險(xiǎn) :與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙P18 有外傷（墜床）的危險(xiǎn) :與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、低血糖有關(guān)5.經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。 6.進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。 7.根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，病情平穩(wěn)時(shí)隔日測(cè)7段血糖，胰島素泵入時(shí)2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)1小時(shí)測(cè)一次。

30、根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免低血糖發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人有無受傷。 病房環(huán)境安全，防護(hù)措施妥當(dāng)。 P18 有外傷（墜床）的危險(xiǎn) :與肢體活動(dòng)障礙、視力障礙P 19 有上消化道再出血的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不再發(fā)生消化道出血 護(hù)理措施： 1. 病情觀察：觀察神志、尿量、皮膚的變化，監(jiān)測(cè)生命體征。每次鼻飼前抽為內(nèi)容物，觀察有無異常。 2飲食護(hù)理，給予低溫流食、半流食、軟食。于9月12日暫停進(jìn)食. 3.避免引起誘發(fā)出血因素，于9月12日停低分子肝素皮下注射，停拜司匹林口服，停丹紅靜滴。P 19 有上消化道再出血的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不再發(fā)生消P 19 有上消化道再出血的危險(xiǎn)4.遵醫(yī)囑給予質(zhì)子

31、泵抑制劑靜脈滴注。 5.出現(xiàn)大出血立即給予搶救，建立靜脈通道，吸氧，配血等。 6.做好心理護(hù)理。消除緊張情緒，避免應(yīng)激性潰瘍。 護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月12日后未發(fā)生再出血P 19 有上消化道再出血的危險(xiǎn)4.遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑靜P20 有肢體 廢用綜合征的危險(xiǎn):與梗死所致雙下肢無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：家屬能說出發(fā)生肢體廢用的危險(xiǎn)因素，預(yù)防措施。住院期間不發(fā)生足下垂，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。家屬能掌握功能鍛煉技巧。 護(hù)理措施： 1.給病人及家屬講解活動(dòng)的重要性，幫助和指導(dǎo)家屬為病人癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每日2次每次20分鐘。 2.與病人和家屬共同制訂活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.保持關(guān)節(jié)功能位，

32、防止關(guān)節(jié)因變形而失去正常功能。在病人足底可以墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。 4.給病人進(jìn)行肢體按摩，防止肌肉萎縮。P20 有肢體 廢用綜合征的危險(xiǎn):與梗死所致雙下肢無力有關(guān)P20 有肢體 廢用綜合征的危險(xiǎn):與梗死所致雙下肢無力有關(guān)5.幫助病人進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 6.指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 7.鼓勵(lì)病人在主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)中，練習(xí)鍛煉肌肉的力量和耐力。 8.恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其做肢體康復(fù)鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。 9.加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，其活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物應(yīng)清除。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在家人攙扶行走P20 有肢體 廢用綜合征的危險(xiǎn):與梗死所致雙下肢無力有關(guān)P 21 潛在

33、并發(fā)癥: 低血糖護(hù)理目標(biāo):不發(fā)生低血糖。 能掌握應(yīng)對(duì)措施。 護(hù)理措施: 1.胰島素使用過程中注意觀察有無頭暈，心慌，出汗，乏力，面色蒼白，煩躁不安等低血糖癥狀，并給予及時(shí)正確有效的處理。 2.監(jiān)測(cè)血糖的變化，按醫(yī)囑測(cè)七段血糖，做好記錄。病情變化時(shí)2小時(shí)測(cè)血糖一次。 3.指導(dǎo)患者規(guī)律用藥，不可隨意增減或擅自停藥。 4.指導(dǎo)生活有規(guī)律，加強(qiáng)飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法的必要性。P 21 潛在并發(fā)癥: 低血糖護(hù)理目標(biāo):不發(fā)生低血糖。P 21 潛在并發(fā)癥: 低血糖5.鼓勵(lì)病人規(guī)律地進(jìn)食，注射諾和銳5分鐘后立即進(jìn)食。預(yù)防低血糖發(fā)生。 6.教會(huì)患者家屬自我防護(hù)能力，自我監(jiān)測(cè)血糖并判斷低血糖的方法。 7.告知患者隨身

34、攜帶糖塊，以便應(yīng)急。 護(hù)理評(píng)價(jià)：于9月3日發(fā)生低血糖一次P 21 潛在并發(fā)癥: 低血糖5.鼓勵(lì)病人規(guī)律地進(jìn)食，P 22 有肺部感染加重的可能 :與長(zhǎng)期臥床,機(jī)體抵抗力下降。 不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計(jì)劃。 住院期間無感染的癥狀和體征。 護(hù)理措施： 1.向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。 2.每2小時(shí)翻身、拍背1次，指導(dǎo)有效排痰，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。P 22 有肺部感染加重的可能 :與長(zhǎng)期臥床,機(jī)體抵抗力下P 22 有肺部感染加重的可能 :與長(zhǎng)期臥床,機(jī)體抵抗力下降。 不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出有關(guān)3.遵醫(yī)

35、囑給予生理鹽水+開順霧化吸入，每天2次。4遵醫(yī)囑給抗生素應(yīng)用。 4.定時(shí)測(cè)量生命體征，尤其是體溫的變化，做好記錄。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無肺部感染的癥狀和體征。P 22 有肺部感染加重的可能 :與長(zhǎng)期臥床,機(jī)體抵抗力下P 23 潛在并發(fā)癥- 泌尿系感染 與長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理。住院期間無感染的癥狀和體征。 護(hù)理措施： 1.向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。 2保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。 3.留置導(dǎo)尿管期間每日給予清洗會(huì)陰部2次。插導(dǎo)尿管及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。P 23 潛在并發(fā)癥- 泌尿系感染 與長(zhǎng)期

36、臥床，機(jī)體抵P 23 潛在并發(fā)癥- 泌尿系感染 ：與長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4. 觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 5.必要時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無泌尿系感染的癥狀和體征。 監(jiān)測(cè)尿常規(guī)有無異常。 P 23 潛在并發(fā)癥- 泌尿系感染 ：與長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵P 24 潛在并發(fā)癥-酮癥酸中毒 :與胰島素治療中不適當(dāng)減量。飲食不當(dāng)。應(yīng)激情況；如突發(fā)腦干梗塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能復(fù)述出酮癥酸中毒的的癥狀、體征及誘因。不發(fā)生酮癥酸中毒。 護(hù)理措施： 1安慰體貼病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張因素，保持思想樂觀、情緒穩(wěn)定。 2.密切觀察

37、病情變化，監(jiān)測(cè)病人尿糖、尿酮、血鉀的水平，觀察病人呼吸的頻率和深度，有無庫(kù)斯曼氏呼吸，有無爛蘋果氣味，有無惡心、嘔吐，“三多一少”的癥狀是否加重等，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。P 24 潛在并發(fā)癥-酮癥酸中毒 :與胰島素治療中不適當(dāng)P 24 潛在并發(fā)癥-酮癥酸中毒 :與胰島素治療中不適當(dāng)減量。飲食不當(dāng)。應(yīng)激情況；如突發(fā)腦干梗塞有關(guān)3.準(zhǔn)確及時(shí)地記錄24h出入水量。 4.指導(dǎo)病人合理地控制飲食，避免飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。 5.預(yù)防感染。 6遵醫(yī)囑給予胰島素持續(xù)泵入 護(hù)理評(píng)價(jià)：血糖、尿糖及酮體水平。 生命體征是否平穩(wěn)，神志有無改變。P 24 潛在并發(fā)癥-酮癥酸中毒 :與胰島素治療中不適當(dāng)P25 潛在并發(fā)癥-感染 :與