《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀課件

1、急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀 中國(guó)現(xiàn)況估計(jì)年發(fā)生率萬(wàn)(直接)衛(wèi)生部診療臨床路徑()中國(guó)診治指南 中華心血管病雜志 ()急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)現(xiàn)況估計(jì)年發(fā)生率萬(wàn)(直接) 分型采用 ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性型:繼發(fā)于缺血的型:心臟性猝死型:伴發(fā)于的型:伴發(fā)于支架血栓形成的型:伴發(fā)于的 分型采用 ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型診斷疑似胸痛患者，后內(nèi) 而非或超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: 的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測(cè)定結(jié)果而延誤治療 ; 診斷疑似胸痛患

2、者，后內(nèi) ; 急診流程應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯拥尼t(yī)院提供全天候服務(wù)無直接條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接或補(bǔ)救性術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)配有有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 急診流程應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行 溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生，且至發(fā)病分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓如仍持續(xù)缺血癥狀或段抬高，無直接條件，選擇性溶栓仍有效 溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生 但不能及時(shí)；雖具備直溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影溶栓失

3、敗后應(yīng)行補(bǔ)救性排除溶栓禁忌證溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間 分鐘 溶栓治療禁忌證 ()以往腦出血腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)腫瘤月內(nèi)缺血性腦卒中(除外)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來潮)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重未控制高血壓() 溶栓治療禁忌證 ()以往腦出血腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)腫 溶栓治療禁忌證 ()癡呆已知顱內(nèi)病變外傷大手術(shù)()內(nèi)臟出血(周)不能壓迫部位大血管穿刺(周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍歲者，優(yōu)先直接 溶栓治療禁忌證 ()癡呆已知顱內(nèi)病變開展直接的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室 （不必先入住或心血管病房） 縮短再灌注時(shí)間延遲 縮短住院天數(shù)

4、 改善遠(yuǎn)期預(yù)后 開展直接的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室開展直接的醫(yī)院爭(zhēng)取首診至實(shí)施直接的時(shí)間 分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)的患者，可在抗栓(抗血小板抗凝)治療同時(shí)，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接的醫(yī)院。也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有條件的醫(yī)院行直接。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭(zhēng)取在首診后分鐘內(nèi)實(shí)施直接 轉(zhuǎn)運(yùn)高?；颊呔驮\于無直接條件的醫(yī)院，尤其是有關(guān)于抽吸血栓對(duì)于直接患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(, )，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對(duì)臨床預(yù)后的影響尚不確定 關(guān)于抽吸血栓對(duì)于直接患者實(shí)施手動(dòng)血栓抽吸是合理的(,

5、)，推抗血小板治療直接前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 ()，替格瑞洛()或氯吡格雷 ()用或行直接后，阿司匹林，聯(lián)合一種受體抑制劑聯(lián)合治療個(gè)月前替格瑞洛或氯吡格雷應(yīng)停 天 抗血小板治療直接前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 ()，替格關(guān)于受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前（上游）使用但在前使用阿西單抗()、替羅非班()或依替巴肽()是合理的 關(guān)于受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前（上游）使用 直接 時(shí)療效和安全性 : 直接 時(shí)療效和安全性 : 直接時(shí)冠脈內(nèi) , : ; ()直接時(shí)冠脈內(nèi) , : ; ()抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個(gè)體化選擇抗凝藥物并決定治療時(shí)間?？鼓?/p>

6、治療抗凝藥物抗凝治療抗凝治療低分子肝素與普通肝素 ( )磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接 時(shí)比伐羅定用于直接，出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用若需用抑制劑，則肝素減量 抗凝治療低分子肝素與普通肝素 ( ) 長(zhǎng)期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療個(gè)月 ( ) 如合并使用 氯吡格雷,則 （注意出血并發(fā)癥）(，)長(zhǎng)期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時(shí)，給予華法令治療個(gè)月 與的比較 : ()與的比較 : () . 無, 實(shí)際生存率 . 無, 實(shí)際生存率 直接時(shí)支架的選擇直接時(shí), 應(yīng)用是合理的() 直接或非急診時(shí), 對(duì)小血管、長(zhǎng)病變、糖尿病推薦使用(, )國(guó)產(chǎn) 的成功率和臨床療效與進(jìn)口相似 ； 年中國(guó)診

7、治指南直接時(shí)支架的選擇直接時(shí), 應(yīng)用是合理的() ； 直接時(shí)支架的選擇直接時(shí), 應(yīng)用或均是合理的() 對(duì)于有出血高危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持年抗血小板治療或未來年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用()質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)支架選擇并沒有特殊規(guī)定 直接時(shí)支架的選擇直接時(shí), 應(yīng)用或均是合理的() 并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用，必要時(shí)各種心律失常(及時(shí)糾正)并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克) 住院后初始處理 患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。住院后初始處理 住院后初始處理住院后初始

8、處理 抗心肌缺血治療阻滯劑 ( ) 最初禁忌證者,應(yīng)重新評(píng)估后盡量 應(yīng)用 合并房顫(房撲)和心絞痛 合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴 (阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化) 抗心肌缺血治療阻滯劑 ( ) 抗心肌缺血治療硝酸酯類: ，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 后，控制心絞痛心功能不全， 低血壓右心梗塞時(shí)不用抗心肌缺血治療硝酸酯類: 其他治療 ( )；(不能耐受者，用)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長(zhǎng)效鈣拮抗劑 (并發(fā)癥時(shí)) 其他治療 ( )；(不能耐受者，用)出院前評(píng)價(jià)臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價(jià)心肌存活性心律失常出院前評(píng)價(jià)臨床癥狀二級(jí)預(yù)防非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減

9、輕體重；控制其他危險(xiǎn)因素；有氧運(yùn)動(dòng)(康復(fù)治療) 藥物治療: 抗血小板； 阻滯劑 ; ； 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療；多支血管病變的策略二級(jí)預(yù)防非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險(xiǎn)因素；有院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管 總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)人員在后做導(dǎo)聯(lián)并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，器械目標(biāo)時(shí)間分鐘已就診于非醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行醫(yī)院，器械目標(biāo)時(shí)間分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng): .院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念建立 院前急救醫(yī)院治療家庭管理的模式(