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標(biāo)準(zhǔn)合同模板 word 版可以編輯申請人姓名xx性別女年齡60民族漢地址_被申請人姓名xx性別男年齡34民族漢住址_請求事項道路交通事故傷殘等級評定事實和理由_年_月_日 10 時 30 分許xx 駕駛晉 _轎車 沿 S327 線由西向東行駛行駛至該線 61KM+300M處時將行人 xx 撞到至 xx 受 傷經(jīng)壺關(guān)縣交警支隊調(diào)查作出第 1114 號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定 xx 負(fù)此起事故的全部責(zé)任經(jīng)長治二院醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定申請人身體左脛腓骨下段粉碎性骨折經(jīng)住院治療現(xiàn)在已經(jīng)出院申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度根據(jù)公安部交通事故處理程序規(guī)定第三十九條第四十條的規(guī)定特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機(jī)構(gòu)申請并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)供申請人選擇_ 縣交通警察大隊申請人：xx_ 年_月_日第1頁，共 2頁標(biāo)準(zhǔn)合同模板 word 版可以編輯第2頁，共 2頁

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