血管內(nèi)治療缺血性卒中課件

1、 血管內(nèi)治療缺血性卒中圍手術(shù)期并發(fā)癥防治研究南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)科 徐運1、70%為缺血性卒中，約1/3的原因為頸動脈狹窄,80%為動脈硬化性血栓形成。 腦卒中2、血管內(nèi)治療：動脈溶栓和血管內(nèi)支架成型術(shù)。1、基底動脈栓塞2、50萬尿激酶，微導(dǎo)管通過栓塞部位。3、2mm直徑球囊擴張后、6個 大氣壓。5、用abciximab 正位造影。4、球擴后15分鐘側(cè)位片。男性、 60歲。急起眩暈、兩眼向左凝視、伴左側(cè)中樞性面神經(jīng)癱和左側(cè)中樞性偏癱。0.25mg/kg abciximab 3分鐘內(nèi)靜脈注射、0.125 mcg/kg/分鐘靜滴,維持12小時。68歲男性，有高血壓病、冠心病左側(cè)頸內(nèi)動脈

2、起始部狹窄約95 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先放置保護傘于狹窄遠端將5.040mm 球囊送至狹窄處，擴張球囊，見狹窄明顯改善 再置入一9.040mm自膨支架 造影見殘余狹窄率10 動脈溶栓圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥：1、腦出血 :發(fā)生率為10%30%；2、致命性再灌注損傷及腦水腫；3、血管再閉塞，發(fā)生率為10%20%。 防治三大并發(fā)癥1、時間窗 6小時內(nèi)；嚴(yán)格執(zhí)行入組標(biāo)準(zhǔn)；2、藥物劑量：t-PA0.95mg/kg，尿激 酶（1.812.0）105U；3、高血壓患者: SB180mmHg 或 DB 100mmHg;4、心源性腦梗死：易出現(xiàn)腦出血； 5、聯(lián)合IV Abciximab首次0.25mg/kg，然后0.125

3、ug/kg/分維持； 或Tirofiban開始0.4ug/kg/min超過分鐘，然后0.1ug/kg/min維持48小時。6、將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測；7、治療過程中定期進行神經(jīng)功能評估，血壓的監(jiān)測，可酌情選用-受體阻滯劑； 8、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查；9、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。10、必要時脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、 鈣拮抗劑等腦保護劑。 動脈支架植入圍手術(shù)期并發(fā)癥：手術(shù)切口 血腫形成、股動脈瘤形成、 皮膚感染；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥TIA、無或癥狀性卒中、 高灌注綜合征、癲癇發(fā)作； 認(rèn)知功能障礙；靶

4、血管破裂、血栓形成；心血管系統(tǒng)血壓降低、心率緩慢。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 文獻報道3070，我院98%。建議：1、心動過緩的患者術(shù)前行阿托品試驗， 0.51mg肌肉注射后心跳沒有明顯加快（如大于20 bp/min），安裝臨時起搏器；2、術(shù)前停用降壓藥，術(shù)后適當(dāng)高鹽飲食， 肌注阿托品；3、術(shù)后監(jiān)護，血壓低者補足液體、多巴胺， 一般24h至1周；4、高血壓者予降壓藥物。斑塊脫落 1、濾器保護技術(shù)：圍手術(shù)期卒中率從5降低到2.7。FilterWire EX/EZ目前廣泛使用的濾器主要有Angioguard、Filter wire、Spider等，濾器的網(wǎng)孔100um左右。 目前濾器存在的缺點：1、濾器無法

5、過濾小于網(wǎng)孔直徑的碎片；2、濾器可能刺激血管壁，引起血管痙攣， 對血管內(nèi)膜造成損傷；3、過多碎片無法完全回收以致碎片脫落；4、術(shù)中操作不當(dāng)濾器可能纏繞在雕刻支架 上，造成回收困難。造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管栓塞：采取溶栓加機械碎栓，利用微導(dǎo)絲將栓子輕輕推離豆紋動脈直達皮層動脈，可以將栓塞事件的危害降低到最低程度。近端球囊保護技術(shù)可防止每一個環(huán)節(jié)的栓子脫落。通過抽吸術(shù)中可能脫落的栓子，在急性頸內(nèi)動脈血栓形成或栓塞時非常有用。急性血栓形成 預(yù)防：經(jīng)術(shù)前有效抗血小板、術(shù)中全身肝素化。治療：立即溶栓，微導(dǎo)絲盡快通過閉塞段進行 血管成形術(shù)。 如深支梗塞？ 靜脈用血小板糖蛋白受體 IIb/IIIa拮抗劑。血管痙攣 1、術(shù)前口服尼莫地平，術(shù)中持續(xù)泵入尼莫通能有效預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。2、動脈灌注稀釋的罌粟堿。 高灌注綜合癥 常發(fā)生在術(shù)后的幾小時至3周之間。 診斷：1)同側(cè)(或?qū)?cè))MCA血流速度異常升高，比術(shù)前增加100%以上，是最早、最敏感的指標(biāo)，往往先于臨床癥狀；2)血壓急劇升高，可達到200/100mmHg或以上；3)頭痛，通常發(fā)生在手術(shù)動脈的同側(cè)；4)局限性癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血和(或)顱內(nèi)水腫。 預(yù)防：控制血