復(fù)雜冠脈病變課件

1、復(fù)雜冠脈病變 冠脈造影顯示的復(fù)雜冠脈病變Sianos G, et al. EuroInterv.2005;1:219-227血栓高負(fù)荷左主干病變多支病變長病變分叉/彎曲病變鈣化病變完全閉塞SYNTAX評分彎曲病變：一個或多個90度彎曲，或3個近端病變節(jié)段彎曲45-90度SYNTAX評分：使用血管造影評估冠脈病變復(fù)雜程度的方法。分值越高，說明冠脈病變復(fù)雜程度越高。冠脈病變越復(fù)雜，支架血栓風(fēng)險越高1Yadav M, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396.Cutlip DE, et al. Circ

2、ulation. 2007;115:2344-2351注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為30天支架血栓發(fā)生率ACUITY-NSTE-ACS PCI亞組分析：對ACUITY研究中2627例行PCI治療的NSTE-ACS患者的SYNTAX評分。評估SYNTAX評分與30天和1年確定的/可能的支架血栓的相關(guān)性。0-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535SYNTAX評分011098765432確定的/可能的*支架血栓發(fā)生率（%）1年支架血栓30天支架血栓0.61.00.81.32.72.12.36.8*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓；

3、可能的支架血栓為術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學(xué)證據(jù)或其他明確原因2冠脈病變越復(fù)雜，術(shù)后心血管事件和死亡風(fēng)險越高Garg S, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:64553死亡, MI/再次血運重建（%）對7項現(xiàn)代冠脈支架研究的池數(shù)據(jù)分析，入選6508例植入藥物洗脫支架的患者，這些患者均計算了SYNTAX評分。隨訪1年，評估不同SYNTAX評分水平對臨床預(yù)后的影響。臨床預(yù)后定義為死亡、心梗、再次血運重建和主要不良心臟事件（MACE，定義為死亡、心梗和再次血運重建的復(fù)合終點）。RR: 相

4、對危險度；MI: 心肌梗死RR, 1.85(1.55-2.20), P32是心血管事件和死亡增加的獨立預(yù)測因子死亡：HR=1.40 (1.211.62), P0.001 心梗：HR=1.33 (1.191.49), P0.001與復(fù)雜冠脈病變高度相關(guān)的基線特征SYNTAX評分12(n=948)P值年齡，歲59.3 6 11.560.0 6 11.762.6 6 11.6760.0001男性546/854 (63.9)561/825 (68.0)667/948 (70.4)0.01糖尿病216/850 (25.4)243/821 (29.6)286/943 (30.3)0.04腎功能不全(CKD

5、)*99/796 (12.4)116/774 (15.0)166/888 (18.7)0.002基線肌鈣蛋白(Tn)升高368/717 (51.3)440/710 (62.0)571/843 (67.7)0.0001ST段壓低1mm192/854 (22.5)201/825 (24.4)274/948 (28.9)0.005左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56.1 6 9.854.3 6 10.650.6 6 12.70.0001TIMI風(fēng)險評分低（0-2）中（3-4）高（5-7）122/678 (18.0)415/678 (61.2)141/678 (20.8)108/691 (15.6)421/6

6、91 (60.9)162/691 (23.4)115/762 (15.1)425/762 (55.8)222/762 (29.1)0.290.060.0008糖尿病、CKD*、基線Tn升高、ST段壓低1mm、TIMI評分高?；颊吒装閺?fù)雜冠脈病變* CKD（慢性腎臟疾?。憾x為使用Cockcroft-Gault方程計算的血清肌酐清除率60ml/min。Tn: 肌鈣蛋白；TIMI: 心肌梗死溶栓Yadav M, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2014 Jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396.替格瑞洛用于復(fù)雜冠脈病變患者，降低更多死亡風(fēng)險

7、Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.復(fù)雜病變組非復(fù)雜病變組復(fù)雜病變組非復(fù)雜病變組絕對死亡風(fēng)險降低全因死亡相對風(fēng)險降低(%)全因死亡絕對風(fēng)險降低(%)相對死亡風(fēng)險降低在PLATO研究中，共15,388名患者明確冠狀動脈病變程度，其中30患者為復(fù)雜病變。 復(fù)雜冠狀動脈病變定義為三支病變、左主干病變及冠脈搭橋術(shù)后病變。左主干病變 左主干病變與更高的支架血栓風(fēng)險相關(guān)左主干病變比例確定/可能ST人群無ST人群Iqbal J,et al. EuroIntervention 2013;9:62-69 P=0.022回顧性分析，行支架植入PCI治療患者

8、n=5,833，其中39%為穩(wěn)定性心絞痛，61%為ACS。中位隨訪700天，評估患者人口學(xué)特征、臨床特征和造影特征與確定的/可能的支架血栓的相關(guān)性。左主干病變患者死亡風(fēng)險顯著增加死亡率（%）ULMSO PPCI：無保護左主干阻塞急診PCI； 非阻塞ULMS PPCI：非阻塞無保護左主干急診PCI；LMS PPCI：左主干病變急診PCI；非LMS PPCI：非左主干病變急診PCIP0.001P0.001P0.001P0.1 mV）高度提示左主干或三支病變冠脈疾病，且臨床預(yù)后較差2015 最新綜述：左主干病變PCI患者需接受常規(guī)輔助藥物治療Ragosta M. Curr Probl Cardiol

9、,2015;40:93126. 左主干PCI手術(shù)患者輔助藥物的使用應(yīng)與常規(guī)PCI相似DAPT應(yīng)該在PCI術(shù)前啟動與其他動脈節(jié)段的PCI相似，左主干PCI術(shù)中給予普通肝素或比伐盧定抗凝治療是必要的不建議常規(guī)應(yīng)用GP IIb/ IIIa，除非有大的血栓負(fù)荷或血管造影發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如無復(fù)流或血栓急性栓塞植入DES支架后，DAPT至少應(yīng)該無間斷持續(xù)12個月多支病變/多支架 英國真實世界研究：3支病變PCI支架血栓風(fēng)險顯著增加真實世界研究，入選英國South Yorkshire Cardiothoracic Centre 2007-2010接受PCI手術(shù)的患者，共5833例，平均隨訪700天，目的是研究在真

10、實世界中所有支架血栓的相關(guān)因素。支架血栓為 Academic Research Consortium (ARC) 定義的支架血栓急性&亞急性支架血栓(n=80)HR 95%CIP3支血管PCI2.61.3-5.10.005確定的&可能的支架血栓(n=109)HR 95%CIP3支血管PCI2.11.1-4.00.027Iqbal J,et al. EuroIntervention 2013;9:62-69 0 10306090180270360450540630 720時間（天）3210支架血栓累積風(fēng)險（%）3支病變PCI1-2支病變PCI早期晚期極晚期多支病變意味著需要植入多個支架支架數(shù)量與

11、支架血栓風(fēng)險同樣顯著相關(guān)HR：1.7395%CI：1.24-2.41P=0.001HR：1.7995%CI：1.36-2.35P0.001Yadav M, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.ACUITY研究亞組：研究納入2627例行PCI手術(shù)的NSTE-ACS患者，觀察30天和1年確定/可能支架血栓發(fā)生風(fēng)險多支病變是AMI 1年后再次血運重建的強獨立預(yù)測因子2015年美國心臟協(xié)會雜志（Journal of the American Heart Association）的最新研究。該研究為多中心

12、AMI注冊研究，對3283例AMI入院患者進行為期1年的隨訪，評估因ACS再入院和心肌血運重建的發(fā)生率和預(yù)測因子。Arnold SV，et al. J Am Heart Assoc,2015;4:e001352 doi: 10.1161/JAHA.114.001352) 分叉病變 分叉病變是急性/亞急性支架血栓的獨立預(yù)測因子HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 238593. 急性支架血栓預(yù)測因子亞急性支架血栓預(yù)測因子研究主要觀察STEMI患者PCI術(shù)后早期支架血栓風(fēng)險與其他因素的相關(guān)性。研究共納入5842例STEMI患者，其中2

13、01例出現(xiàn)被定義的早期支架血栓，其中97例為急性支架血栓，104例為亞急性支架血栓。分叉病變與急性支架血栓：OR=9.62（95%CI=2.01-35.09，P=0.0014）分叉病變與亞急性支架血栓：OR=8.25（95%CI=3.22-21.09，P0.0001）分叉病變越復(fù)雜預(yù)后越差P0.001P0.001P=0.003P=0.0012P=0.001發(fā)生率（%）PCI術(shù)后1年事件發(fā)生率P0.001SL Chen,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:DOI:/ 1 0 . 1 0 1 6 / j . j c i n . 2 0 1 4 . 0 4 .

14、0 2 6研究納入3660例患者，分析分叉病變的復(fù)雜性對患者預(yù)后的影響。主要終點事件：12個月的心血管事件發(fā)生率；次要終點事件：支架血栓發(fā)生率復(fù)雜分叉病變：1.分叉病變Medina分型111/011分支狹窄程度2.5mm，左主干遠(yuǎn)端分叉病變且分支狹窄程度70%、分支病變長度10 mm加上2個次要標(biāo)準(zhǔn)；2.分叉病變Medina分型111/011分支狹窄程度2.5mm，無左主干遠(yuǎn)端分叉病變，分支狹窄程度90%、分支病變長度10 mm加上2個次要標(biāo)準(zhǔn)簡單分叉病變：分叉病變狹窄程度和病變長度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)2013薈萃分析：分叉病變雙支架術(shù)式應(yīng)使用更強效的抗血小板治療In PCI of coronary

15、 bifurcations, routine DDS, DES implantation in both branches, is associated with an increased mid-term risk of MI compared with SDS-DES deployment in the main branch and provisional stenting of the side branch. The risk of MI is associated with and seems driven by an increased risk of DES thrombosi

16、s. Because of this likely causal association, when DDS has to be performed, an aggressive antiplatelet therapy should be recommended, provided that future studies assess whether more potent antiplatelet therapies would reduce the risk of DES thrombosis in the setting of bifurcation lesions.冠脈分叉病變PCI

17、時，常規(guī)雙支架術(shù)與單支架術(shù)（僅在必要時使用雙支架）相比，增加了中期MI風(fēng)險，而MI風(fēng)險的增加與DES支架血栓相關(guān)并由此驅(qū)動。由于這一可能的因果關(guān)系，當(dāng)必須使用雙支架術(shù)式時，應(yīng)推薦使用更強效的抗血小板治療，未來的研究應(yīng)評估在分叉病變PCI時更強效的抗血小板治療能否降低DES支架血栓風(fēng)險。Zimarino M,et al.J Am Coll Cardiol Intv，2013;6:68795長病變/長支架 長支架容易造成支架擴張不足和貼壁不良最小支架面積測量/估算比值：長支架顯著小于短支架P=0.001最小支架面積測量/估算比值支架貼壁不良距離：長支架顯著長于短支架P=0.015支架貼壁不良距離

18、mm調(diào)查了172個冠脈病變，這些病變均無鈣化且在OCT（光學(xué)相干斷層掃描）指導(dǎo)下進行了單個2代支架植入。其中長支架（28mm）n=46，短支架（28mm增加晚期ST和靶病變血運重建風(fēng)險該研究是一項針對植入DES患者長期預(yù)后低頻率事件發(fā)生風(fēng)險的評估。研究納入12812例植入DES的患者。隨訪5年支架血栓定義根據(jù) Academic Research Consortium definition.ST：支架血栓；TLR：靶病變心肌血運重建Kimura T,et al. Circulation. 2012;125:584-591.支架長度超過28 mm增加晚期支架血栓和靶病變血運重建風(fēng)險OR=1.58（

19、1.04-2.41）P=0.03OR=1.89（1.61-2.21）P0.001OR=1.65（1.42-1.92）P20 mm顯著增加支架血栓風(fēng)險時間（天）支架血栓累積風(fēng)險（%）支架20 mm 增加支架血栓風(fēng)險急性&亞急性支架血栓(n=80)HR 95%CIP支架長度20 mm5.03.2-7.820 mm是支架血栓獨立預(yù)測因子晚期&極晚期支架血栓(n=80)HR 95%CIP支架長度20 mm4.72.2-10.220 mm 支架20 mm 支架HR（95%CI）2 P值IVUS指導(dǎo)0.40 (0.210.73) 8.76 0.003 裝置最大直徑（per 1 mm）0.59 (0.351

20、.00) 3.79 0.05 過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物3.57 (1.857.14) 14.16 0.0002 STEMI2.97 (1.635.42) 12.55 0.0004 噻吩吡啶低反應(yīng)性2.25 (1.363.72) 9.93 0.002 糖尿病1.72 (1.062.80) 4.74 0.03 支架總長度（per 1 mm）1.01 (1.001.02) 4.99 0.03 ADAPT-DES：支架長度每增加1mm，支架血栓風(fēng)險增加1%Witzenbichler B, et al. Circulation. 2014;129:463-470ADAPT-DES研究：該研究為前瞻性、多

21、中心、非隨機all-comers研究，共納入8584例患者，分析IVUS和1年預(yù)后的關(guān)系確定/可能支架血栓的預(yù)測因子支架長度 31.5 mm者，支架血栓風(fēng)險更高研究納入3145例（4667個病變）植入DES支架的患者，評估支架長度與支架血栓的關(guān)系，平均隨訪29.6個月支架長度31.5mm與31.5mm相比，支架血栓風(fēng)險增加近7倍支架血栓風(fēng)險（HR）隨訪時間（月）支架長度31.5mm支架長度31.5mmSuh J, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:383389HR 7.87(2.57-24.17)P0.001IVUS指導(dǎo)能降低長支架發(fā)生支架血栓風(fēng)險事件支

22、架長度IVUS非IVUSP值MACE 22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)3.42.94.74.27.08.20.570.0090.006P值0.460.025死亡或心梗22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)1.31.42.22.54.45.70.260.0180.001P值0.560.010確定或可能支架血栓22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)000.10.70.51.00.220.120.036P值0.550.35IVUS指導(dǎo)的長支架患者（支架長度33 m

23、m）與短支架患者支架血栓風(fēng)險無顯著差異，且與非IVUS指導(dǎo)的患者相比，長支架患者支架血栓發(fā)生風(fēng)險顯著降低IVUS：血管內(nèi)超聲研究病例來自IRIS-DES注冊病例，共納入3244例接受單支或重疊支架的患者，根據(jù)支架的長度和是否接受IVUS分組，對2年預(yù)后進行評估。主要心血管事件：死亡、心梗和靶血管血運重建的復(fù)合終點Ahn JM,et al. Am J Cardiol 2013;111:829-835. 鈣化病變 ACS患者鈣化病變比例高2014年鈣化病變ACS患者PCI預(yù)后評估研究納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型研究數(shù)據(jù)2014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研

24、究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.ACUITY研究：Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategyHORIZONS-AMI研究：Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估中/重度鈣化病變占29.4%Genereux, P，et al. J Am Co

25、ll Cardiol 2014;63:184554中重度鈣化病變是支架血栓的獨立預(yù)測因子急性支架血栓：OR=5.76（1.18-28.00）P=0.03亞急性支架血栓：OR=5.10（1.18-22.22）P=0.02961年確定的支架血栓：HR=1.59（1.13-2.23）P=0.008支架血栓風(fēng)險（OR/HR)Heestermans AACM, J Thromb Haemost 20101Genereux, P，JACC 20142HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 238593.Genereux, P，et al. J

26、Am Coll Cardiol 2014;63:184554 中重度鈣化病變增加靶血管血運重建風(fēng)險Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845542014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估主要心血管事件：復(fù)合死亡終點、再梗死和因缺血而導(dǎo)致的非計劃外血運重建缺血導(dǎo)致的靶血管血運重建（%）中/重度靶病變鈣化無/輕度靶病變鈣化8.2%6.0%時間（月）H

27、R:1.35（95%CI:1.11,1.64）P=0.003中重度鈣化病變增加死亡風(fēng)險Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845542014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估主要心血管事件：復(fù)合死亡終點、再梗死和因缺血而導(dǎo)致的非計劃外血運重建全因死亡（%）心源性死亡（%）中/重度靶病變鈣化無/輕度靶病變鈣化中/重度靶病變鈣化無/輕度靶病變鈣化中/

28、重度靶病變鈣化無/輕度靶病變鈣化時間（月）時間（月）HR:1.70(95%CI:1.23-2.36)P=0.001HR:1.64(95%CI:1.26-2.13)P=0.00024.6%2.8%3.1%1.8%嚴(yán)重鈣化病變是死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子HR 1.33 (1.00-1.77)P0.001HR 1.23 (1.02-1.49)P=0.031HR 1.18 (1.01-1.39)P=0.042Bourantas CV, et al. Heart 2014;100:11581164.發(fā)生率鈣化病變PCI預(yù)后差的可能原因 First, it is well known that ste

29、nt underexpansion is frequent in heavily calcified lesions and may increase the risk for restenosis and stent thrombosis.1）嚴(yán)重鈣化病變常常存在支架擴張不足，可增加再狹窄和支架血栓風(fēng)險 Second, difficulty in delivering stents may lead to structural device damage and, in the case of DES, may result in tearing or stripping the polym

30、er, creating a prothrombotic/inflam- matory nidus and/or promoting neointimal proliferation 2）鈣化病變增加了支架遞送難度，可能導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)損傷，在使用DES時，可能造成藥物涂層撕裂和剝離，形成促凝狀態(tài)/炎癥病灶，或可能促進內(nèi)膜增生 Third, a relationship between the severity of calcification and blood thrombogenicity has been reported3）鈣化的嚴(yán)重程度與促凝性有關(guān) Finally, several g

31、enetic loci have recently been associated with the development of vascular calcification and clinical events such as myocardial infarction 4）最近的研究發(fā)現(xiàn)，幾個基因位點與血管鈣化和心梗等臨床事件的發(fā)生有關(guān)。Genereux, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554鈣化病變PCI時存在血小板高反應(yīng)性預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加In the present study, PCI of calcified lesions w

32、as associated with suboptimal post-PCI results, including the more frequent occurrence of serious angiographic complications such as no reflow, dissection, and abrupt closure and lower final rates of Thrombolysis in Myocardial Infarction flow grade 3. PCI of calcified lesions in the setting of high

33、platelet reactivity (as is typically present in ACS ) may represent the perfect storm for both procedural complications as well as early and late stent thrombosis.鈣化病變PCI與不理想的手術(shù)預(yù)后相關(guān)，包括頻發(fā)的手術(shù)并發(fā)癥，如無復(fù)流、夾層、急性冠脈閉塞、術(shù)后TIMI血流未達(dá)3級。鈣化病變PCI時存在血小板高反應(yīng)性（這是ACS的常見情況）或許預(yù)示著術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和早/晚期支架血栓的巨大風(fēng)險Genereux, et al. J Am Co

34、ll Cardiol 2014;63:1845542014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率P=0.001P=0.01P0.0001研究顯示，血小板高反應(yīng)性與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)鈣化長度（mm）HPR與鈣化長度P=0.0096鈣化弧度（度）HPR與鈣化弧度P=0.0149鈣化指數(shù)HPR與鈣化指數(shù)P=0.025即使已使用氯吡格雷治療，HPR依然與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)鈣化長度（HPR vs 無HPR 7.0 vs 3.8mm, P=0.0022）鈣化

35、弧度（125 vs 90度, P=0.0055）鈣化指數(shù)（0.28 vs 0.11,P=0.0116）Chirumamilla AP, et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5:540 549鈣化病變ACS患者如何改善預(yù)后？Would recognition of TLC improve outcomes? IVUS guidance to confirm optimal stent expansion and apposition and to check for hidden dissection might improve outcomes and woul

36、d be most appropriate for heavily calcified lesions. TLC correlates with increased platelet reactivity despite aspirin and clopidogrel use. The use of more potent antiplatelet drugs such as prasugrel or ticagrelor instead of clopidogrel might be warranted for heavily calcified lesions, although this

37、 has not been proven.IVUS指導(dǎo)以確認(rèn)最佳支架擴張和定位，并檢查隱藏的夾層可以改善預(yù)后，對于嚴(yán)重鈣化病變IVUS指導(dǎo)的介入治療是最合適的。盡管使用了阿司匹林和氯吡格雷，靶病變鈣化依然與高血小板反應(yīng)性有關(guān)。在嚴(yán)重鈣化病變使用更強效的抗血小板藥物，如普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷可能是非常必要的，雖然尚無直接的研究數(shù)據(jù)。Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554Waters DD & Azar RR. .J Am Coll Cardiol 2014;63(18):185556Although rotational a

38、therectomy facilitated stent delivery and allowed a higher rate of immediate procedural success in this study, instent late loss at 9 months was greater after rotational atherectomy compared with lesion preparation with conventional balloon angioplasty alone prior to stenting (0.440.58 mm vs. 0.31 0

39、.52 mm; p=0.04).雖然旋磨有利于支架遞送，手術(shù)成功率更高，但與支架植入前單純球囊擴張相比，旋磨增加了術(shù)后9個月的晚期支架內(nèi)管腔丟失(0.440.58 vs. 0.310.52 mm; p=0.04)。鈣化病變旋磨能改善預(yù)后嗎？1IVUS指導(dǎo)治療并應(yīng)用更強效抗血小板藥物或能改善預(yù)后2下列因素與鈣化病變相關(guān)，應(yīng)予以關(guān)注血小板高反應(yīng)性1：與無HPR相比，HRP提示更長的鈣化病變(5.9% vs 4.3%,P=0.0096)；更大的最大鈣化病變弧度(130 vs 90,P=0.0149 )；更長的鈣化指數(shù)(0.25 vs 0.15,P=0.0250)Chirumamilla AP, et

40、 al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5:540 9.Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554年齡2：年齡是中/重度鈣化病變預(yù)測因子每增加10年，HR=1.29,95%CI:1.23-1.35，P0.0001性別2：男性是中/重度鈣化病變預(yù)測因子 HR=1.12,95%CI:1.12-1.50,P0.0001STEMI2：STEMI 是中/重度鈣化病變預(yù)測因子HR=1.55,95%CI:1.37-1.76,P0.0001高血壓2：高血壓是中/重度鈣化病變預(yù)測因子HR=1.55,95%CI:1.37-1.76

41、,P0.0001糖尿病2：糖尿病是鈣化病變患者1年全因死亡、心源性死亡和缺血性靶血管重建的預(yù)測因子 HR=2.10,95%CI:1.56-2.83,P0.0001； HR=2.06,95%CI:1.42-3.00,P=0.0002；HR=1.80,95%CI:1.31-2.45,P=0.0002替格瑞洛抗血小板治療的獲益及指南的推薦PLATO研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合終點1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 95%CI0.84 0.77-0.9

42、2024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR: 絕對危險度減少; RRR: 相對危險度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究，國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手術(shù)治療和藥物保守治療的患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg維

43、持劑量每天兩次服用，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg維持劑量每天一次服用替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低心血管死亡率替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 95%CI0.79 0.69-0.910246810120246隨機后時間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR: 絕對危險度減少; RRR: 相對危險度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.

44、 BRILINTA Core Data Sheet 2010.與氯吡格雷相比，替格瑞洛能顯著降低支架血栓風(fēng)險1Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351ST：支架血栓；HR：風(fēng)險比美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）的支架血栓分類定義3 ：確定的支架血栓為血管造影證實或經(jīng)病理確認(rèn)的支架血栓；極可能的支架血栓為術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學(xué)證據(jù)或其他明確原因；可能的支架血栓

45、為從冠脈支架植入30天后到研究結(jié)束發(fā)生的所有不明原因的死亡。HR 0.67(0.50-0.91)P=0.009HR 0.75(0.59-0.95)P=0.021年發(fā)生率（%）HR 0.77(0.62-0.95)P=0.0133%相比氯吡格雷雙倍負(fù)荷劑量，替格瑞洛仍進一步降低確定的支架血栓風(fēng)險1PLATO侵入亞組：PLATO研究中13,408進行了侵入治療，其中10 298 (768%)行PCI，782 (58%)行CABG。Cannon CP, et al. Lancet 2010; 375: 283293Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344

46、-235130天確定的支架血栓*發(fā)生率（%）PCI術(shù)后天數(shù)*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓20510152025302101.411.420.870.96氯吡格雷, 負(fù)荷劑量600mg氯吡格雷, 負(fù)荷劑量600mg替格瑞洛,600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷替格瑞洛,600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷西丹麥心臟注冊研究：真實世界中替格瑞洛較氯吡格雷同樣顯著降低確定的支架血栓風(fēng)險1基于歷史數(shù)據(jù)的前瞻性注冊隊列研究，氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持）組n=1201（2011年6月之前），替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持）

47、組n=1134（2011年6月之后），主要終點：PCI術(shù)后1年確定的支架血栓風(fēng)險。*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2HR:風(fēng)險比Fallesen CO, et al. Abstract TCT 2014Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351隨訪時間（天）12月P235對ONSET/OFFSET 和 RESPOND研究數(shù)據(jù)的聯(lián)合分析，阿司匹林治療基礎(chǔ)上，接受替格瑞洛治療者n=106，接受氯吡格雷治療者n=103。該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進行，替格瑞洛僅適用于ACS

48、患者血小板高反應(yīng)性*患者百分比（%）組間P0.001機制2：替格瑞洛雙重作用機制能抑制P2Y12受體和腺苷攝取1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, e

49、t al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126.ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運載體 抗血小板效應(yīng)抑制P2Y12受體1,2加強的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致： 額外的血小板聚集/活化抑制作用3 心肌保護6 血管

50、舒張5,7,8 一過性呼吸困難7抑制ENT-1對腺苷再攝取3,4,6紅細(xì)胞倍林達(dá)ENT-1腺苷血小板活化/聚集血小板P2Y12A2A抑制抑制機制3：替格瑞洛與P2Y12 受體可逆結(jié)合1替格瑞洛結(jié)合位點為“囊袋”，可逆結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)替格瑞洛與受體可逆結(jié)合并完整離開受體替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶類藥物占據(jù)ADP結(jié)合位點，共價結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物ADP: 二磷酸腺苷Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274.可逆結(jié)合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速

51、恢復(fù)血小板原有功能，降低出血風(fēng)險1,2最新歐美指南推薦：ACS患者抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南1推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月（除非有禁忌癥如大出血風(fēng)險），選擇以下藥物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于無禁忌癥的患者N

52、STE-ACS患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于中高危缺血風(fēng)險且無禁忌癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持）： 當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才使用氯吡格雷IB2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2 無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上，P2Y12受體抑制劑治療至少12個月 替格瑞洛 氯吡格雷 IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個月IB無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均應(yīng)該優(yōu)選替

53、格瑞洛，次選氯吡格雷IIaBESC /EACTS ：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征Back upNSTE-ACS患者：基于危險分層選擇介入時機NSTE-ACS患者推薦推薦級別極高危 (難治性心絞痛、嚴(yán)重心衰或心源性休克、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定)2h 緊急冠脈造影IC高危 (伴至少一項主要高危標(biāo)準(zhǔn)*)140Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619#次要高危標(biāo)準(zhǔn)包括：糖尿病，腎功能不全，LV功能下降(射血分?jǐn)?shù)40%)，心梗后早期心絞痛，近期PCI，既往CABG，