腦梗塞防治策略課件

1、腦梗死的防治策略中國卒中的發(fā)病情況腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬存活者中約1/4不同程度喪失勞動能力重度致殘約40% 我國卒中發(fā)病率呈上升趨勢根據(jù)WHO-MONICA調(diào)查報告：我國腦卒中發(fā)病呈上升趨勢，死亡率占第二位。 我國卒中病人的年輕化根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。 我國腦卒中發(fā)病呈上升趨勢，死亡率占第二位。北京市卒中以每年45的速度遞增。45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。每年卒中的復發(fā)率為27

2、，占世界第一位。中國是老齡化最快的國家。2004年我國缺血性腦卒中直接經(jīng)濟負擔250億。急性卒中的治療現(xiàn)狀急性卒中的有效治療包括：卒中單元（Stroke Unit）、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療卒中單元（Stroke Unit）在我國剛剛起步由于嚴格的時間窗，能接受溶栓治療的病人很有限，美國：年溶栓率為 5奧地利：應用直升飛機救助的急性卒中，溶栓率最高達24.4，平均為4.1 2003年BNC（北京神經(jīng)病學術(shù)沙龍）統(tǒng)計：國內(nèi)溶栓率只有5.8（六小時內(nèi)尿激酶）由于絕大多數(shù)患者不能接受溶栓，所以卒中的預防比治療更重要，卒中的預防可更有效地減少卒中的再發(fā)溶栓治療 時間窗問題、再灌流損傷問題抗凝、

3、抗血小板與降纖治療 對已形成的血栓無直接溶栓作用 出血副作用腦保護治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)用于人類有效的藥物，大量的實驗正在進行中當前腦梗死治療中的問題Thrombolysis opens blocked cerebral arterybefore after 溶栓復流與腦保護結(jié)合溶栓復流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎腦保護則可減輕腦缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷有可能延長時間窗急性腦梗死治療的展望 多種藥物結(jié)合缺血性腦損害是一個多因素、多機制、多環(huán)節(jié)的惡性連續(xù)過程，單一藥物或療法只能作用其中某個環(huán)節(jié)。大力探索各種療法、藥物相互協(xié)同、序貫使用的方法，是今后的主要研究課題之一。急性腦梗死治療的

4、展望卒中的預防篩選腦血管病的高危個體，對未發(fā)病者提供相關(guān)危險因素的治療，這是一級預防的范疇對早期患者（如短暫腦缺血發(fā)作TIA）提供早期治療方案，力爭徹底治愈；對已經(jīng)發(fā)病的腦卒中患者，進一步識別和治療已發(fā)的腦血管疾病和危險因素，預防病死、致殘和復發(fā)，這屬于二級預防的范疇 Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994. 卒中的一級預防策略治療高血壓：在所有的收縮壓130mm Hg或舒張壓80 mm Hg的病人中，應采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動，適量飲酒，適當限鹽，強調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等如果患者收縮壓140 mm Hg或舒張壓90

5、 mm Hg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg；糖尿病患者血壓130/80 mm Hg，應根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓Goldstein LB, et al. Stroke, 2001;32(1):280-299. 1.吸煙：吸煙是男性和女性缺血性卒中的獨立危險因素，戒煙可減少50的卒中危險7。美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（AHA/ACC）在冠心病和其它血管病二級預防中，控制吸煙的目標為：應戒煙。建議評估吸煙草量，鼓勵戒煙和減少被動吸煙，醫(yī)療機構(gòu)提供必要的咨詢和藥物治療，包括煙堿的替代品和正規(guī)的、恰當?shù)慕錈煼椒ā?Wolf PA

6、, Clagett GP, Easton JD,et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.2.高血壓：卒中的再發(fā)與血壓水平密切相關(guān)，2549的高血壓患者會發(fā)生卒中，有關(guān)卒中后控制血壓治療的大型

7、試驗有PATS試驗（1995）、PROGRESS試驗（2001）和HOPE試驗（2000）等。分別研究的是蚓噠帕胺、培哚普利和雷咪普利，它們能減少卒中的再發(fā)25以上，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、腎素血管緊張素受體（ARB）與利尿劑聯(lián)合使用效果更好，可減少43%的卒中再發(fā)。心梗后在穩(wěn)定的病人（前壁心梗，陳舊心梗）中建議早期使用ACEI或ARB。冠心病或其它血管?。ㄈ缒X梗死）中如無禁忌應予長期用ACEI或ARB治療。受體阻滯劑（Beta-blockers）如無禁忌應在所有心梗后、急性心肌缺血、心律失?；蚋哐獕旱牟∪酥袘谩?Hilleman DE, Lucas BD Jr. Angiote

8、nsin-converting enzyme inhibitors and stroke risk: benefit beyond blood pressure reduction? Pharmacotherapy, 2004, 24(8):1064-1076. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl), 1995 ;108(9):710-717. PROGRESS Collaborative Group. Ran

9、domised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001, 29;358(9287):1033-1041. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascula

10、r events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, 2000, 20;342(3):145-153.AHA關(guān)于卒中二級預防指南AHA科學報告中，對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標為：高血壓患者卒中恢復期，血壓應140/90 mm Hg；心衰或腎功能不全者，血壓應130/85 mm Hg；糖尿病者，血壓應130/80 mm Hg。推薦干預方法：在所有的收縮壓130mm Hg或舒張壓80 mm Hg的病人中，應采用改變生活方式治療，如

11、控制體重，體力活動，適量飲酒，適當限鹽，強調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。如果患者收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg；糖尿病患者血壓130/80 mm Hg，應根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。 Wolf PA, Clagett GP, Easton JD,et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack : a statement for heal

12、thcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.3.高脂血癥：高脂血癥與動脈硬化、腦卒中密切相關(guān)，有關(guān)一級與二級預防的試驗有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀類降脂治療可減少卒中的再發(fā)。降脂治療的一級預防目標：LDL-C 100 mg/dL (2.59 mmol/L)。推薦干預方法：采用AHA制定的飲食治療II：攝入食物應控制脂肪含量在30%以內(nèi)（30%脂肪，飽和脂肪酸7大卡，膽固醇食物 200 mg

13、/d），適當體力活動和控制體重，增加-3脂肪酸的攝入。禁食脂肪的標準：急性血管病患者住院24h內(nèi)，如果病人住院，出院時應考慮藥物降脂治療。 用降脂藥的原則：1). LDL-C100 mg/dL，不需進一步降LDL-C 治療。如果低HDL-C或高甘油三脂(TG)，用貝特類或煙酸類治療。2). LDL-C在100129 mg/dL(2.593.37 mmol/L)，應用他汀類或resin降LDL-C治療。3). 低HDL-C或低TG，用貝特類或煙酸類治療；聯(lián)合藥物治療，采用用他汀類貝特類或煙酸類。4). LDL-C130 mg/dL(3.37 mmol/L)，用他汀類或resin降LDL-C治療，

14、改善生活方式治療。降脂治療的二級預防的目標：LDL-C 35 mg/dL (0.91 mmol/L)。TC 200 mg/dL (5.18 mmol/L)。TG 200 mg/dL (2.26 mmol/L)。他汀時代循證醫(yī)學的豐碩成果1995年以來發(fā)表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大規(guī)模臨床試驗以令人信服的證明表明：他汀類藥物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀）不但可明顯降低TC和LDL-C，并且對心腦血管病的一級和二級預防有明顯作用，同時可以減緩動脈粥樣硬化病

15、變的進展，甚至可逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的進展他汀時代循證醫(yī)學的豐碩成果2005.4.9-16日在美國邁阿密召開的美國神經(jīng)病學學會(AAN)第57屆年會上馬薩諸塞州立大學Majaz Moonis主持的研究發(fā)現(xiàn):卒中前使用類藥物的患者比從未使用過他汀類藥物的患者預后效果高1.6倍,卒中后服用他汀藥物的患者比不服用者的預后效果高2.6倍。卒中的二級預防策略二級預防的目標為：全面進行危險因素干預，提高總生存率，改善生活質(zhì)量，減少血管成形術(shù)和搭橋手術(shù)，減少心、腦血管病的發(fā)生率二級預防包括： 一級預防的全部內(nèi)容 抗血小板、抗凝治療 、癥狀性頸動脈內(nèi)膜 剝脫術(shù)（CEA）頸動脈血管成形和支架術(shù) (CAS) 抗血

16、小板治療 阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/雙嘧達莫（潘生丁Dipyridamole） 氯吡格雷（波立維Clopidogrel）29血栓形成“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的Rudolf Virchow 教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成分異常。 血小板沒有細胞核，但存在細胞器，胞質(zhì)的中央部分稱顆粒區(qū)，有血小板顆粒、小管系、線粒體、核糖體、過氧化物酶體和溶酶體等。血小板外依附著一層蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜 .血液在血管中迅速流動有時會損傷血管壁，血小板可從流動狀態(tài)轉(zhuǎn)而附在內(nèi)皮細胞表面，兩者之間的細胞膜消失，細胞質(zhì)

17、相互融合，從而使內(nèi)皮細胞得到修復。血小板與動脈硬化血小板迅速向受損內(nèi)皮處大量聚集,首先釋放腎上腺素、5羥色胺等具有收縮血管作用的物質(zhì)，使受損血管不同程度地緊縮，幫助止血。一旦與粗燥的血管內(nèi)膜表面接觸，血小板膜上的鈣泵將Ca2+泵入血小板內(nèi)，激活ATP酶，最后引起血小板收縮，導致血小板內(nèi)顆粒的釋放。血小板是血栓病理的最重要罪犯因子 血小板活化、聚集在血栓形成過程中發(fā)揮極關(guān)鍵的作用伸出多個偽足形成血小板之間聚合后，成為粘性變形血小板團。粘性變形血小板在創(chuàng)面大量堆積粘附形成血栓，堵住傷口并止血。此時止血任務完成。局部獻身的血小板團就被埋葬在動脈粥樣硬化斑塊的最底層。新鮮的血小板每遇到粗燥內(nèi)皮表面，就

18、會無止境地被激活，堆積等。此時在制造斑塊。Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.結(jié)實但是可逆的粘附不可逆的粘附圓餅狀未被激活血小板的掃描電鏡照片活化的聚集血小板顯示纖維蛋白絲Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet血小板在損傷的內(nèi)皮處無止境地堆積，就需要無止境地抗擊。就像“天天要洗臉，天天要掃地”一樣?？寡“寰奂穷A防血栓的有效治

19、療手段，氯吡格雷/阿司匹林的作用是大量臨床資料證實有效的藥物。Virchow三角管壁損傷 內(nèi)皮損傷血流緩慢 動力學動脈粥樣硬化血栓形成的三個重要因素聚集 血小板血液成分的改變血液動力學改變血管狹窄病變血小板聚集的致聚劑 血栓素A2凝血酶膠原ADP斑塊破裂導致動脈粥樣血栓形成Adapted from: Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.巨噬細胞組織因子纖維蛋白聚集的血小板血流FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs紅血栓高流速低流速動脈血栓和靜脈血栓抗血小板藥物作用機制及抗血栓制劑ThrombinSero

20、toninEpinephrineCollagenADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulation阿司匹林Gp IIb/IIIa fibrinogenreceptorTo neighboringplatelet氯吡格雷Platelet agonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesive proteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulation factorsfactor Vfactor XIPAI-1Inflammatory factorspla

21、telet factor 4CD 154 (CD 40 ligand)PDGFIV Gp IIb/IIIa抑制劑 抗血小板藥物及作用機制通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集的進程 氯吡格雷阻斷ADP受體 ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板血小板聚集血栓小結(jié)動脈粥樣硬化斑塊的破裂或者侵蝕暴露出病變部位的致栓性核心，導致血小板粘附、聚集及血栓形成1大的破裂一般導致大的血栓，大血栓完全閉塞血管，導致急性事件2較小的破裂可能導致附壁血栓，部分或者暫時阻塞動脈，導致急性缺血，其后有助于動脈粥樣血栓形成的進展2血小板產(chǎn)生幾種炎性介質(zhì)，在動脈粥樣硬化的

22、發(fā)展中可能起重要作用31. Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535. 2. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 3. Libby P, Simon DI. Circulation 2001; 103: 171820.

23、抗血小板與血小板之間的聚集血栓素 A2 抑制劑阿司匹林ADP-受體拮抗劑氯吡格雷/抵克力得抗血小板與血管內(nèi)皮的黏附磷酸二酯酶抑制劑潘生丁/培達抗血栓制劑（一）Virchow三角管壁損傷 內(nèi)皮損傷血流緩慢 動力學聚集 血小板阿司匹林氯吡格雷Virchow三角管壁損傷 內(nèi)皮損傷血流緩慢 動力學聚集 血小板西洛他唑(培達)潘生丁抗血小板治療的臨床應用抗血小板治療對各類血管事件患者均有效1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別% 比值下降急性心肌梗死急性腦卒中 先前的心

24、肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險冠狀動脈疾病 (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰) 22% 2 外周動脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險 (如房顫)其他 (如糖尿病)所有試驗1.00.50.01.52.0對照更好抗血小板更好抗栓協(xié)作組薈萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)抗血小板藥物有效減少非致死性卒中1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.類別% 相對危險度降低急性心肌梗死急性卒中先前心肌梗死先前卒中/TIA25% 3其他高危因素* (p 0.0001)

25、所有研究1.00.50.01.52.0Control betterAntiplatelet better*Coronary artery disease, peripheral arterial disease, high risk of embolism and other high risk conditions (including hemodialysis, diabetes mellitus, carotid disease)抗栓協(xié)作組薈萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)ASA指南：缺血性卒中的抗血小板治療大部分卒中發(fā)病24小時內(nèi)到

26、48小時內(nèi)，應給予阿司匹林；不推薦在溶栓治療24小時內(nèi)使用（70的患者，采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）同時抗血小板治療；狹窄5069%的患者，采用CEA或CAS，同時抗血小板治療；狹窄50%的患者，采用抗血小板治療有癥狀的重度(70% to 99%)或中度（50% to 69%）頸動脈狹窄的TIA和小中風的患者，選擇CEA，CEA的并發(fā)癥低（發(fā)生率和死亡率6%），無以上病史，用阿司匹林50325 mg/d。其它抗血小板藥物，如氯吡格雷、緩釋雙嘧達莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994. 抗凝治療房顫患者發(fā)生卒中的危險4.5/年，對于有心源性栓塞的患者，抗凝治療可使栓塞再發(fā)的相對危險性下降至1.4房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對危險性下降70抗凝治療試驗結(jié)論對于有心源性再栓塞的高危人群，包括房顫、機械瓣膜置換術(shù)后、左房和左室內(nèi)附壁血栓。有癥狀的腦動脈夾層和動脈瘤有癥狀的顱內(nèi)、外動脈狹窄和潰瘍形成，如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)前，可使用抗凝治療抗凝治療試驗結(jié)論卒中患者，盡管在一些研究中，