蛋白臨床應用課件

1、 免疫功能: IgA、IgG、IgM、C3、C4、Kap、Lam、IgG subclasses 1-4、IgE、C1抑制物腎臟功能: 白蛋白、轉鐵蛋白、IgG 、 a1-微球蛋白、 B2-微球蛋白、a2-巨球蛋白、 Kap-輕鏈、Lam-輕鏈、Cystatin C炎癥: CRP、a1-酸性糖蛋白、 觸珠蛋白、a1-抗胰蛋白酶、銅蘭蛋白、 纖維蛋白原、SAA類風濕性疾病: RF、ASL、CRP、ADNaseB心血管疾病: ApoA-I、ApoB、ApoA II、ApoE、Lp(a)、肌紅蛋白、纖維蛋白原、hsCRP營養(yǎng)監(jiān)測: 前白蛋白、白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白、鐵蛋白出/凝血疾病: 纖維

2、蛋白原、AT3、纖溶酶原貧血: 觸珠蛋白、轉鐵蛋白、鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體腦脊液： 白蛋白、IgG、IgA、IgM其它： 糖缺失性轉鐵蛋白（CDT）FLC kappa& Lambda 痕跡蛋白C-反應蛋白（CRP）CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白合成：由肝細胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生分布：不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節(jié)液中均可測出CRP 的動力學在感染發(fā)生后46h開始升高，增加1倍/8h36-50 h達到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持續(xù)時間與感染的程

3、度呈正相關半衰期短(47h)，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復正常ESR的升高和恢復滯后于CRP靈敏的急性時相反應蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)紅細胞沉降率 （血沉） 上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎CRP- 呼吸道感染下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結核肺結核細菌性胸膜炎CRP- 呼吸道感染一般 例外下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感染高細菌性呼吸道感染CRP 較病毒性呼吸道感染高鑒別

4、肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很 少導致CRP 濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療某些病毒感染時CRP可較高EB病毒腺病毒細小病毒CRP- 呼吸道感染CRP呼吸科CRP- 腦膜炎鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP泌尿科CRP- 腎盂腎炎CRP-術后感染監(jiān)控病情變化及術后感染當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術后23天：250350mg/l術后57天：100mg/l白血病病人并發(fā)感染

5、CRP-血液科C-反應蛋白（CRP）白細胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應出現(xiàn)升高、消退時間CRP濃度在炎癥進程開始后 46h明顯上升；36h50h達高峰（可為正常值的100倍1000倍），當感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關疾病的活動性（細菌感

6、染）CRP量的動態(tài)變化能反應疾病的活動性* 在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復正常wbc量的變化不能反應疾病的活動性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結果滯后，且陽

7、性率低，標本易污染*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學，2005，1：78. 常用感染指標比較CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監(jiān)測快速定量測定CRP，可快速指導臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素CRP 小結hsCRPCRP通過終末協(xié)調復合物（C5b-9）參與早期動脈粥樣硬化形成。在斑塊表面的脆弱部位，單核細胞（巨噬細胞）、T淋巴細胞大量滲入，使斑塊不穩(wěn)定而破裂。在此過程白細胞介素（IL）-6引起肝臟合成CRP增加。動脈粥樣硬化斑塊內CRPmRNA較正常動脈和肝臟中高710倍

8、。動脈粥樣硬化斑塊內激活的補體和CRP,使斑塊不穩(wěn)定和破裂，最終導致血栓形成。因此，升高的CRP有引起血栓形成的危險。hs-CRP與動脈粥樣硬化的程度密切相關，成為反映動脈粥樣硬化炎性活動的指標。未來心血管疾病發(fā)生風險Ridker et al. N Engl J Med 2000;342:836843高LDL+高hsCRP=高風險Ridker et al. N Engl J Med 2002;347:15571565高hsCRP+高LDL=低生存率把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1)、提高對心血管風險預測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預測2)、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正

9、常，但未來心血管病事件的高風險無癥狀者心血管事件首發(fā)預測hsCRP- 初級預防最重要的心血管疾病風險預測指標誰需要進行檢測？ 每一個需要做冠狀動脈疾?。–AD）普查的人 每一個需要做膽固醇水平監(jiān)測的人如何評定結果？ 3 mg/L 高風險：預示為冠脈綜合癥易患人群，應采取預防性措施hsCRP- 二級預防hs-CRP（無論是住院或出院）對管脈綜合征具有預示的價值誰需要進行檢測？-穩(wěn)定性心絞痛患者：任何時間-不穩(wěn)定心絞痛患者：由醫(yī)生視情況而定-急性心梗（AMI）患者：急性發(fā)作三周后-PTCA手術患者：術前如何評定結果？ -CRP3 mg/L預示心梗發(fā)生率或再發(fā)生率升高、心梗死亡率增加，PTCA 術后

10、發(fā)生再狹窄的可能性增大 -如果病人已經確診為心梗，CRP10 mg/L，預示病人極具死亡風險JUPITER試驗為心血管一級預防領域帶來了具有震撼性的研究結果。研究的結果提示：對于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正?；蜻_標，仍應積極給予他汀藥物控制hsCRP水平以預防冠心病、腦卒中等心腦血管事件hsCRP- 藥物治療監(jiān)控hsCRP的臨床應用hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效最為理想的他汀類藥物治療效果被認為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下，這種“雙重目標”的治療概念已經被引入心血管疾病的臨床實踐中在一級預防中，將hsCRP與HDL-C、 LD

11、L-C、TC一起檢測，特別是結合LDL-C或TC/HDL-C進行分析在二級預防中，將hsCRP單獨或和cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時hsCRP升高預示著短期和長期的發(fā)病危險增加監(jiān)測他汀類藥物治療效果hsCRP的臨床應用hsCRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用從壽命延長和費用/效果比值這兩項指標來看， hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內容之一hsCRP- 經濟實用CRP+血常規(guī)hsCRP+TC/HDL-ChsCRP+LDLhsCRP+cTnTRF+ASO+CRP發(fā)病機制抗原進入人體 Th細胞活化 分

12、泌細胞因子等 B細胞活化 漿細胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物 關節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞類風濕關節(jié)炎（RA）RA是一個累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病主要表現(xiàn):慢性、對稱性、進行性多關節(jié)炎 關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性60%70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子（RF）RA

13、診斷標準-美國風濕病學會 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周； 對稱性關節(jié)腫，至少6周； 有皮下結節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上即可診斷為RA類風濕因子（RF）類風濕因子（RF）：是在類風濕性關節(jié)炎（RA）病人血清中發(fā)現(xiàn)的，以變性IgG為靶抗原的自身抗體，主要存在于類風濕性關節(jié)炎患者的血清和關節(jié)液中，是一種抗變性IgG的抗體。生理作用：調節(jié)體內免疫反應加強IgG抗體清除微生物的作用清除免疫復合物使機體免受循環(huán)免疫復合物損傷。 RF 臨床意義未經治療的類風濕性

14、關節(jié)炎患者其陽性率為80%高效價的RF存在并伴有嚴重的關節(jié)功能受限時，常提示預后不良。RF陰性不能排除RA，RF陽性也不一定是RA，需結合臨床癥狀其他RF陽性疾病：風濕性疾?。喝鏢LE陽性率為20-25%硬皮病與皮肌炎陽性率為10-24%其它可出現(xiàn)RF陽性的疾?。悍谓Y核，亞急性細菌性心內膜炎，肝硬化，多發(fā)性骨髓瘤抗鏈球菌溶血素O抗鏈球菌溶血素O：機體因咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、膿皮病、風濕熱等感染A組鏈球菌后，可產生鏈球菌溶血素O抗體，即“Anti-Streptolysin O（ASO）”。溶血性鏈球菌感染可引起上呼吸道感染、風濕性心臟病、感染性心內膜炎、心瓣膜病變（心瓣膜狹窄或關閉不全）

15、、急性腎小球腎炎等。 ASO臨床意義ASO測定對于診斷A族鏈球菌感染很有價值，其存在及含量可反映感染的嚴重程度。A組鏈球菌感染后1周，ASO即開始升高，46周可達高峰，并能持續(xù)數(shù)月，當感染減退時，ASO值下降并在6個月內回到正常值，如果ASO滴度不下降，提示可能存在復發(fā)性感染或慢性感染。多次測定，抗體效價逐漸升高對診斷有重要意義，抗體效價逐漸下降，說明病情緩解。除了急性階段外，類風濕關節(jié)炎患者的血清中通常檢測不到ASO值的升高。在腎病綜合征和抗體缺乏綜合征患者的血清中僅有極低含量的ASO。ASO臨床意義將類風濕的ASO分為四種血清類型：（1）抗鏈球菌溶血素型：ASO升高、RF陰性時，見于風濕病

16、，（2）凝集型：ASO正常、RF陽性時，表示預后不良；（3）混合型：ASO升高，RF陽性，見于類風濕；（4）正常型：ASO陰性、RF陰性，可排除類風濕。CRP臨床意義 類風濕早期和急性風濕時，血清中可達50mg/L，其陽性率為8090。CRP的臨床意義與血沉相同，但不受紅細胞、HB、脂質和年齡等因素的影響，是反應炎癥感染和療效的良好指標。類風濕活動期明顯增多，與血沉增快相平行，但比血沉增快出現(xiàn)的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病變活動度愈高。炎癥恢復過程中，若CRP陽性，預示仍有突然出現(xiàn)臨床癥狀的可能性；停用激素后已轉陰的CRP又陽性時，表明病變活動在繼續(xù)。炎癥緩解期和用抗風濕藥后，轉陰或消

17、失比血沉快，且在貧血和心力衰竭時不象血沉那樣易受影響。 ? ? ? ?免疫球蛋白抗體： B細胞識別抗原后增殖分化為漿細胞所產生的一種蛋 白質，主要存在于血清等體液中，能與相應抗原發(fā) 生特異性結合的免疫球蛋白，具有免疫功能免疫球蛋白： 具有抗體活性或化學結構與抗體類似的球蛋白抗體和免疫球蛋白的關系: 抗體都是免疫球蛋白，并非所有免疫球蛋白都具有抗體活性* 由兩條相同的重鏈和兩條相同的輕鏈通過二硫鍵連接而成的四肽鏈分子重鏈與輕鏈 * 重鏈（heavy chain, H鏈） 約450-550氨基酸 1）根據(jù)重鏈恒定區(qū)抗原特異性不同，可將重鏈分為5種：、。其相應Ig為IgG、IgM、IgA、IgD、I

18、gE * 輕鏈（light chain, L鏈） 約214個氨基酸 1）根據(jù)輕鏈恒定區(qū)抗原性不同，分為和兩種。一個天然的Ig 分子上輕鏈類型是相同的 2）在不同種屬的動物與鏈的比例不同：人： 2 ：1基本結構五種免疫球蛋白結構免疫球蛋白在人體不同位置分布IgG 組織IgM 血液IgA 粘膜IgE 表面IgG的特性和功能血清中的主要抗體成分（75-80%）；半衰期長（20-23天）出生后3個月開始合成，3-5歲接近成人水平多數(shù)抗菌、抗病毒、抗毒素抗體均屬IgG類是唯一能通過胎盤的Ig，發(fā)揮自然被動免疫功能具有活化補體經典途徑的能力（IgG3IgG1IgG2）具有調理作用、ADCC作用等 IgG1

19、、IgG2、IgG3和IgM與相應抗原結合后，可因構型改變而使其CH2和CH3結構域內的補體結合點暴露，從而通過經典途徑激活補體系統(tǒng)，產生多種效應功能。激活補體指抗體如IgG的Fc段與中性粒細胞、巨噬細胞上的IgG Fc受體結合，從而增強吞噬細胞的吞噬作用。調理作用指具有殺傷活性的細胞如NK細胞通過其表面表達的Fc受體識別包被于靶抗原（如細菌或腫瘤細胞）上抗體的Fc段，直接殺傷靶細胞。 抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）IgA的特性和功能分為單體的血清型和二聚體的分泌型IgA分泌型IgA 主要由黏膜相關淋巴組織產生，存在于唾液、淚液、乳汁及呼吸道、消化道、泌尿道的分泌液中和黏膜表面，是

20、機體黏膜局部抗感染免疫的重要因素初乳中的sIgA可對嬰幼兒發(fā)揮自然被動免疫作用調理吞噬、中和毒素IgM的特性和功能五聚體，分子量最大，稱為巨球蛋白（macroglobulin）個體發(fā)育中最先出現(xiàn)的Ig，胚胎晚期即能產生，臍帶血IgM增高提示胎內感染（如風疹病毒、巨細胞病毒感染等）抗原初次刺激機體時，是體內最先產生的Ig；血清IgM升高說明有近期感染有強大激活補體能力和調理作用，在機體早期免疫防御中具有重要作用天然血型抗體是IgM免疫球蛋白與肝臟疾病急性肝炎：接觸外源性抗原后最先產生的抗體- IgM升高特別明顯慢性肝炎：肝細胞繼續(xù)破壞，肝功能的繼續(xù)下降，免疫調節(jié)細胞會由于炎癥、病毒、致病菌抗原的

21、協(xié)同刺激而大大活化。并由于肝細胞功能的缺陷及免疫監(jiān)護作用的降低，淋巴細胞反而活躍致使抗體增多，加之肝細胞壞死產物的強烈非特異性的佐劑作用，共同導致免疫球蛋白量（特別是IgM、IgG）水平的增高。肝硬化：門體側支循環(huán)的生成，枯否細胞清除作用失效。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值達到高峰。免疫球蛋白與肝臟疾病疾病指標甲肝IgM第1周升高到頂峰，第2周降低，4周后正常 IgG第2周開始上升，第3-4周達到最高峰，8周正常乙肝，丙肝疾病開始IgM、IgG升高，IgM濃度比甲肝低。肝損傷前IgA上升慢性活動性乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎在肝炎中IgG升高，特別是結合IgM降低提示疾病轉化為慢性肝硬化Ig

22、G、IgM、IgA升高免疫球蛋白與感染 感染早期IgM升高， 隨后IgG， IgA升高自身免疫性疾病自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） IgG、IgA水平顯著增高，部分患者 IgM下降類風濕關節(jié)炎：IgG、IgA、IgM水平升高SLE合并類風濕關節(jié)炎：IgG、IgA、IgM水平明顯高 于單純SLE患者免疫球蛋白降低-合成不足合成不足：原發(fā)性：如原發(fā)性免疫缺陷病、選擇性IgM缺陷、選擇性IgA缺陷。繼發(fā)性免疫缺陷?。郝粤馨图毎园籽?、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥和惡性腫瘤等。慢性淋巴細胞白血?。篒gM降低最常見，其次為IgA、IgG，晚期或高危組人群免疫球蛋白降低的發(fā)生率明顯高于早期或低危組人群免疫球蛋白降低-丟失過多丟失過多 從胃腸道丟失見于潰瘍性結腸炎、消化道腫瘤、吸收不良綜合征等；從皮膚丟失見于急性灼傷特異性反應性皮炎；從漿膜腔丟失見于胸膜炎、腹膜炎反復抽吸胸腹水；從腎臟丟失主要由于蛋白從尿中丟失或毒素抑制免疫球蛋白合成降解過快 見于濕疹-血小板-反復感染綜合