糖尿病與妊娠課件

1、糖尿病與妊娠要點妊娠糖尿病的定義妊娠糖尿病母體、胎兒的影響妊娠前處理妊娠期處理臨產(chǎn)及分娩后處理分類妊娠DM：妊娠后半期，BC儲備功能不足以平衡胎盤激素引起的IR所致。后果嚴(yán)重，死胎、巨大兒、產(chǎn)傷風(fēng)險增加妊娠前糖尿?。宏P(guān)注風(fēng)險在胚胎發(fā)育和器官形成期，因代謝紊亂引起的自然流產(chǎn)和胎兒先天畸形的危險增加，伴有合并癥的DM者，妊娠后期的胎盤血管病變對血流中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)會有不良影響。妊娠前DM：有受孕愿望，極少數(shù)有禁忌癥。母體、胎兒都有風(fēng)險。伴發(fā)合并癥：DR、DN、神經(jīng)病變、非感知的低血糖、高血壓、高膽固醇危險因素：年齡、肥胖、不良生活習(xí)慣、吸煙、血糖控制不良。母體風(fēng)險評估： （和配偶一起討論）Wh

2、ite分級: 血糖控制良好：可以受孕A 單純飲食控制血糖良好B 起病年齡20歲，病程10年C age1019歲，或病程1019年 D age10歲，或20年或背景性DR、高BP（無先兆子癇） R 增殖性DR，玻璃體出血F DN，尿Pro 500ng/DlR+FH存在動脈硬化、心臟病的證據(jù)T腎移植者在A級以下，需胰島素治療。R、F、RF、H和T不考慮起病年齡和病程，但通常病程較長，出現(xiàn)一種合并癥即升至下一個級別胎兒危險：先天畸形和流產(chǎn)：圍新生兒死亡率占全部死亡率的15；DM母親分娩的圍新生兒死亡率3（普通人群1.5），50由于先天畸形所致，是新生兒死亡率過高的主要原因。最新報告： DM母親嬰兒畸

3、形59（最常發(fā)生在妊娠第7周前），普通人群2。多發(fā)性畸形提示：“打擊”發(fā)生在胎兒發(fā)育開始前4周的胚胎形成期與器官形成期（45W以后）。胚胎形成期發(fā)生的異常更嚴(yán)重，而且發(fā)生自然流產(chǎn)的危險增加。要點妊娠糖尿病的定義妊娠糖尿病母體、胎兒的影響妊娠前處理妊娠期處理臨產(chǎn)及分娩后處理先天畸形因此，必須從妊娠前開始，并在妊娠后7周內(nèi)始終控制好血糖，以降低畸形發(fā)生危險。臨床數(shù)據(jù)：最高 DM母親分娩5個嬰兒有3個畸形。15例DM分娩19個死嬰HbA1c 8.5 畸形3.49HbA1c 8.5 畸形22.49% 自然流產(chǎn)率高畸形分類： 排卵后妊娠尾部退化 3周脊柱裂、腦積水 4周無腦 4周心臟異常 56周肛門直腸

4、閉鎖 6周腎臟異常 5周內(nèi)臟反位 4周受孕前咨詢：畸形風(fēng)險23%受孕后咨詢：畸形風(fēng)險610%2.巨大兒、剖宮產(chǎn)正常W的SD第90分?jǐn)?shù) 發(fā)生率28.5，正常組13.1巨大兒、產(chǎn)傷、低血糖、高膽紅素血癥、呼吸窘迫、RBC增高、肥厚型心肌病幾率增高母親W高，胎兒W高母體的葡萄糖和營養(yǎng)成分通過胎盤傳遞給胎兒，引起胎兒胰腺增生和BC分泌胰島素增加，合成代謝增加，脂肪蓄積增加；3.新生兒低血糖：發(fā)生率30妊娠中后期：血糖？母體FBG6.1mmol/L，嬰兒中重度低血糖（ 30mg/dl）發(fā)生率18.6FBG6.1mmol/L，低血糖發(fā)生率40.6分娩后母體GS中斷，而嬰兒由于BC增生和INS水平升高引起的

5、相對高INS血癥依然存在，導(dǎo)致新生兒低血糖4.早產(chǎn)和圍產(chǎn)期生存率早產(chǎn)兒率高，特別合并腎病、伴子癇或新生兒窘迫，有或無宮內(nèi)生長停滯；F級或RF級，在妊娠34周前為25， 37周前50，分娩前宮內(nèi)生長停滯和分娩后不同程度呼吸窘迫等合并癥 發(fā)生率20。母親危險1.低血糖：40% 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)生低血糖，快速起效15克CHO快速起效，15分鐘測血糖，可重復(fù)給15克CHO，直至癥狀消失或血糖水平80mg/dl。如無限制補(bǔ)充CHO可引發(fā)反跳性高血糖。 INS種類 基礎(chǔ)、類似物缺乏在妊娠期的應(yīng)用研究2.高血壓慢性高血壓先兆子癇子癇 20周后發(fā)生慢性高血壓基礎(chǔ)上，先兆子癇子癇 妊娠高血壓140/90mmH

6、g ADA目標(biāo):130/80mmHg終點事件： 母親蛋白尿，剖宮產(chǎn)、胎盤早剝 胎兒圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、 宮內(nèi)發(fā)育停滯或監(jiān)護(hù)病房妊娠期合并癥腎?。喝焉餇顟B(tài)是一種高通量內(nèi)環(huán)境GFR升高，4060妊娠后幾周尿排泄增加，產(chǎn)后周達(dá)高峰受孕前6月開始卡托普利治療，停經(jīng)和尿檢陽性停用，可持續(xù)降低整個妊娠期的蛋白尿。視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锸笵R加重的危險，HbA1c水平DEPS發(fā)現(xiàn)：DR二級階梯式進(jìn)展 DM妊娠 10% 發(fā)展為DR 輕度非增殖 DR -20%有新進(jìn)展 中度 55% 有新進(jìn)展 進(jìn)展為增殖性DR危險 - 輕度患者 6% 中度患者30%妊娠組進(jìn)展風(fēng)險為1.63倍 強(qiáng)化INS常規(guī)組2.42倍妊娠前糖尿病的處理孕

7、前到?？谱稍冎委熌赣H和胎兒風(fēng)險評估：血糖值，眼底檢查， 腎功，血脂，心功能評估等葉酸減少神經(jīng)管缺陷風(fēng)險代謝目標(biāo)：FBG 80-110mg/dl HbA1c7%2h100-155 mg/dl個體化營養(yǎng)飲食治療：高血壓 蛋白尿 血脂 妊娠前停用ACEI ARB妊娠前糖尿病治療 血糖的檢測 至少4次 尿KET 代謝值FBG 70-106mg/dl 1h 100-155 mg/dl 2h 90-103 mg/dl Ket(-) HbA1c6% 76胎兒的監(jiān)測1521周 三維掃描評估，N管缺損，先天畸形18周 胎兒徑線的測量。2022周篩查心血管的缺損。28周 胎兒生長，羊水量后3個月 胎兒監(jiān)測36周

8、每周一次的物理檢查, B超通常38周，正常年齡大小可等到40周，肺成熟度，大小，宮徑成熟度臨產(chǎn)和分娩根據(jù)產(chǎn)科指征：胎兒W、DR活動，決定分娩方式。大多產(chǎn)科方案，在4041周分娩。 睡前NPH如常注射，待產(chǎn)日晨NPH減量至1/3或停用NPH改為短效。 胰島素泵。 當(dāng)產(chǎn)程延長時，5GS100-125ml/h,防止饑餓性酮癥。 如有先兆子癇，擔(dān)心容量負(fù)荷過多 10GS 50ml/h，除非糾正母親嚴(yán)重低血糖，不可給予沖擊量GS 。 母親血糖升高-新生兒低血糖，低氧血癥和酸中毒危險產(chǎn)后的處理胰島素劑量減量，1/31/2 產(chǎn)后2周 血糖 胰島素需要量穩(wěn)定 2-6周就診 1. 對血糖精細(xì)調(diào)整 2.處理并發(fā)癥 3.復(fù)習(xí)資料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新評定 哺乳期口服ACEI 是安全的 產(chǎn)后2月OGTT 75gGS嬰兒:新生兒代謝綜合癥經(jīng)歷了連續(xù)喂養(yǎng)方式的禁食-喂養(yǎng)方式的生理轉(zhuǎn)變，嬰兒在出生后第一次哺乳前的幾小時內(nèi)發(fā)生