醫(yī)學(xué)課件-骨科護(hù)士能力提高班教學(xué)課件

1、.1 骨科護(hù)士能力提高班 .1 骨科護(hù)士能力提高班.2一、骨科發(fā)展歷史與淵源二、評判性思維在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用三、骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防管理策略 .2一、骨科發(fā)展歷史與淵源.3經(jīng)過幾代人艱苦卓絕的努力，西醫(yī)骨科和骨傷科兩個部分的力量都在致力于運動系統(tǒng)疾病的診斷、治療和研究等諸方面做出了巨大的貢獻(xiàn)，逐漸形成中國當(dāng)代骨科。中國當(dāng)代骨科融合了中國傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科和西醫(yī)骨科的優(yōu)秀成果，在長期、大量醫(yī)療實踐和研究中，逐漸形成中國骨科的特點，已經(jīng)成為世界骨科的一支重要力量。.3.4在我國漫長的歷史長河中，骨傷科擔(dān)任著巨大歷史重任 骨傷科的淵源(遠(yuǎn)古_公元前21世紀(jì))1 發(fā)明了人工取火：2 發(fā)現(xiàn)了外

2、用藥：3 發(fā)現(xiàn)并使用簡單的醫(yī)療工具4 發(fā)現(xiàn)并使用簡單的治療方法.4在我國漫長的歷史長河中，骨傷科擔(dān)任著巨大歷史重任 .51夏代發(fā)明了釀酒，這是醫(yī)學(xué)史上的重大創(chuàng)造，灑是最早的興奮劑和麻醉劑，可以通血脈，行藥勢也可用以止痛，這對處理創(chuàng)傷疾病，具有重要的意義。2商代的伊尹創(chuàng)制了湯液，這是醫(yī)藥發(fā)展史上的一次躍進(jìn)，標(biāo)志著復(fù)合方劑的誕生，大大提高了藥物療效，對創(chuàng)傷施行內(nèi)治具有廣泛的作用。3商代達(dá)到青銅器的全盛時期，青銅器的廣泛使用，改進(jìn)了醫(yī)療工具，砭石逐漸被金屬的刀、針?biāo)?，這是我國針術(shù)的萌芽，也是骨傷科應(yīng)用原始醫(yī)療工具的開始。4周代，出現(xiàn)了專門的醫(yī)生職業(yè)，使醫(yī)學(xué)從巫術(shù)中解脫出來而獨立，醫(yī)學(xué)本身也出現(xiàn)了

3、分科專業(yè)化。點擊返回.51夏代發(fā)明了釀酒，這是醫(yī)學(xué)史上的重大創(chuàng)造，灑是最早的興奮.61 在湖南長沙馬王堆三號漢基發(fā)掘的醫(yī)學(xué)帛書，表明了當(dāng)時骨傷科技術(shù)的進(jìn)步。五十二病方載 有52種病，共103個病名，涉及內(nèi)、外、骨傷、婦、兒五官諸科。還載錄中藥247種，方劑283首，其中治傷方17首。五十二病方中應(yīng)用水銀膏治療外傷感染，這是世界上應(yīng)用水銀于外傷科的最早記錄。2黃帝內(nèi)經(jīng)是我國最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，較全面、系統(tǒng)地闡述了人體解剖、生理、病因、病機、診斷、治療等基礎(chǔ)理論，奠定了中醫(yī)理論體系。如靈樞經(jīng)脈曰：“骨為干，脈為營、筋為剛，肉為墻”的描述。3 西漢初期，名醫(yī)淳于意留下的“診籍”記錄了兩例完整骨傷科病

4、案：一則是墮馬致傷；一則是舉重致傷。西漢中期居延漢簡的“折傷部”記載了創(chuàng)傷骨折的治療醫(yī)案。點擊返回.61 在湖南長沙馬王堆三號漢基發(fā)掘的醫(yī)學(xué)帛書，表明了當(dāng)時.71骨傷科在臨床診斷和治療技術(shù)方面，都有顯著的進(jìn)步和提高，并成為一門獨立的學(xué)科，晉葛洪著肘后救卒方記載了顳頜關(guān)節(jié)脫位口腔內(nèi)整復(fù)方法，這是世界上最早的顳頜關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法，直至現(xiàn)在還普遍沿用。2 南北朝時期，龔慶宣整理的是我國現(xiàn)存最早的外傷科專書，對金瘡和癰疽的診治有較詳盡的論述。3 隋巢元方著諸病源候論 ，探求諸病之源、九候之要，為我國第一部病理專著，該書巳將骨傷科病，列為專章。4 唐孫思邈著各急千金要方(公元640年)，在骨傷科方面總結(jié)

5、了補髓、生肌、堅筋、壯骨等類藥物,介紹了人工呼吸復(fù)蘇、止血、鎮(zhèn)痛、補血、活血化瘀等療法。5 藺道人著仙授理傷續(xù)斷秘方(公元841846年)，是我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著。點擊返回.71骨傷科在臨床診斷和治療技術(shù)方面，都有顯著的進(jìn)步和提高，.81 危亦林著世醫(yī)得效方，對骨折、脫位的整復(fù)手法和固定技術(shù)有所創(chuàng)新。是世界上采用懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折的第一人。2 宋代醫(yī)家王懷隱等編的太平圣惠方 ，對骨折提出了“補筋骨，益精髓，通血脈”的治療思想。3 宋代法醫(yī)學(xué)家宋慈著洗冤集錄是我國現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著。 點擊返回.81 危亦林著世醫(yī)得效方，對骨折、脫位的整復(fù)手法和固定.9主要著作有王肯堂著證治準(zhǔn)繩、錢

6、秀昌著傷科補要王清任著醫(yī)林改錯沈金鰲著沈氏尊生書雜病源流犀燭等，其中代表性的為薛己著正體類要。點擊返回.9主要著作有王肯堂著證治準(zhǔn)繩、錢秀昌著傷科補要王清.10點擊返回鴉片戰(zhàn)爭后，西方文化的傳入，使中醫(yī)受到歧視，傷科醫(yī)生視為“走江湖，賣膏藥之下九流”。剛處于萌芽狀態(tài)的骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定等技術(shù)不僅沒有發(fā)展，而且基本失傳。.10點擊返回鴉片戰(zhàn)爭后，西方文化的傳入，使中醫(yī)受到歧視，傷.11點擊返回1958年全國各地相繼成立中醫(yī)院，多設(shè)有傷科、正骨科或骨傷科，還相繼成立專門的骨傷科醫(yī)院。50年代，上海首先成立了“傷骨科研究所”70年代，北京中國中醫(yī)研究院骨傷科研究所與天津市中西醫(yī)結(jié)合治療骨折研究所相

7、繼成立。80年代，中醫(yī)院校相繼成立中醫(yī)骨傷系，培養(yǎng)?？迫瞬?。.11點擊返回1958年全國各地相繼成立中醫(yī)院，多設(shè)有傷科、.12呂式瑗先生 “先生”是對出類拔萃女性的最高尊稱 她是以中國學(xué)歷獲得英國注冊護(hù)士（SRN）的第一位中國人；她是第一位通過英國骨科學(xué)會和皇家殘疾人及康復(fù)學(xué)會聯(lián)合考試委員會的全國統(tǒng)考并榮獲骨科護(hù)理證書（ONC）的中國護(hù)士；她是中國骨科護(hù)理學(xué)的第一個開拓者和實踐者；她主編了中國第一本創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)；她是中國北京積水潭醫(yī)院近50年歷史上第一位也是惟一的一位護(hù)理副院長.12呂式瑗先生 .13創(chuàng)傷骨科治療的目的是使病人盡早地、最大范圍地恢復(fù)功能。醫(yī)療、護(hù)理及輔助科室一切工作都是圍繞這

8、個目的。給一個骨科病人做了手術(shù)，工作并沒有結(jié)束，因為還沒有看到病人恢復(fù)功能。如果醫(yī)生在術(shù)后只讓病人靜靜地躺著休養(yǎng)而不注意術(shù)后處理、不進(jìn)行活動鍛煉，手術(shù)往往起不到手術(shù)的目的。功能鍛煉是骨科護(hù)士一項很重要的任務(wù)，因此，護(hù)士要做病人的思想工作，還要指導(dǎo)督促病人和檢查病人功能鍛煉。 .13創(chuàng)傷骨科治療的目的是使病人盡早地、最大范圍地恢復(fù)功能。.14一個護(hù)士在工作中應(yīng)該主動，能夠動腦子對所學(xué)的技術(shù)和理論靈活應(yīng)用，如給病人測體溫時發(fā)現(xiàn)病人體溫突然升高，應(yīng)主動再測試一次，以驗證病人確實是發(fā)燒，這就是能動腦筋想，還能主動的對問題進(jìn)行檢查和核實。又如一個骨科病人術(shù)后喊疼，護(hù)士不應(yīng)該像傳聲筒一樣只把病人主訴傳給醫(yī)

9、生就算完結(jié)，也不應(yīng)該聽到這樣主訴給病人服點藥或打一針止疼就算解決問題。而是要檢查病人疼在何處，分析疼的原因，根據(jù)情況例如有時可能因為皮膚牽引的繃帶纏得過緊，有時也可能石膏打得不合適壓迫了局部，這些多不是止疼藥能解決的。對前者常常只需把繃帶松開或重新繞就行，如遇到這種情況不及時發(fā)現(xiàn)及時正確處理，只給點止疼藥往往導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織壓迫等嚴(yán)重后果。所以一個好護(hù)士應(yīng)該有分析能力，工作主動，不但懂得理論而是運用到實際工作中去。”.14一個護(hù)士在工作中應(yīng)該主動，能夠動腦子對所學(xué)的技術(shù)和理論.15 評判性思維在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用.15 評判性思維在骨科臨床護(hù)理中的應(yīng)用.16護(hù)士思維的特點：思維慣性強，創(chuàng)新

10、性弱.護(hù)士思維有較強嚴(yán)謹(jǐn)性、敏捷性、依從性.護(hù)士思維的廣闊性不夠，獨立性比較差.我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)隊合作精神及能獨立處理各種問題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場合。我們必須像做學(xué)問那樣，考慮問題全面而不單一。評判性思維是解決問題的金鑰匙。.16護(hù)士思維的特點：思維慣性強，創(chuàng)新性弱.17 評判性思維（Critical Thinking）是20世紀(jì) 30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種評判 性理論和思維方式。critical”源于希臘文“Kriticos”，意即“基于標(biāo)準(zhǔn)的有辨識能力的判斷” 評判性思維（Critical thinking）是由質(zhì)疑的態(tài)度，正確推理、概括的知

11、識，以及確保應(yīng)用上述態(tài)度和知識的技能三者 的綜合。簡而言之，它是一種不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。.17 評判性思維（Critical Thinking）是2.18 80年代被引入護(hù)理領(lǐng)域，并成為護(hù)理人員臨床綜合能力的重要組成部分。 1998年美國護(hù)理教育學(xué)會認(rèn)定評判性思維是護(hù)士的核心能力之一。.18 80年代被引入護(hù)理領(lǐng)域，并成為護(hù)理人員臨床綜合能力.19 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程中，評判性思維是工作 中不可或缺的組成部分。 護(hù)理人員在工作中面對復(fù)雜多源的信息， 敏銳地覺察到關(guān)鍵問題，有效地運用已有 的護(hù)理知識和技能迅速做出正確的臨床判 斷，選擇正確可行的處理措施，協(xié)調(diào)現(xiàn)有 的護(hù)理資源，為患者提供個

12、性化的最佳護(hù) 理服務(wù)。.19 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程中，評判性思維是工作 護(hù)理人員在.20理性的反映式的探索式的獨立自主的評判性思維貫穿于人類的問題解決、決策、推理性質(zhì)詢和專業(yè)實踐中，被確認(rèn)為知識發(fā)展、專業(yè)實踐和公眾的重要因素 .20理性的.21（一）評判性思維核心技能（二）評判性思維的精神氣質(zhì).21（一）評判性思維核心技能.22評判性思維的核心技能（恩尼斯） 抓住中心(Focus)：指在面對任何情境或處 理任何問題時，找出關(guān)鍵之處。 推理(Reasons) ：以證據(jù)或邏輯分析為基礎(chǔ)得 出結(jié)論。 推論(Inference)：從理由到得出結(jié)論的過程中， 理由和結(jié)論是否有關(guān)聯(lián)性和支持性。.22評判性思維

13、的核心技能（恩尼斯） 抓住中心(Focus).23評判性思維的核心技能（恩尼斯） 背景(Situation) ：指在一定的背景下考慮問題的 意義與適當(dāng)性，考慮持不同觀點的人之背景。 澄清(Clarity) ：指明晰所使用術(shù)語的意義， 避免混淆。 回顧(Overview) ：指回頭審視整個思維過程。.23評判性思維的核心技能（恩尼斯） 背景(Situatio.24 1、公正客觀 2、開放心靈 3、智慧謙虛 4、好奇執(zhí)著 5、獨立思考 6、自信負(fù)責(zé) 7、系 統(tǒng) 性.24 1、公正客觀.25評判性思維對護(hù)理工作的意義1、現(xiàn)代護(hù)理工作迫切需要評判性思維2、促進(jìn)護(hù)士全面素質(zhì)的提高3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展.

14、25.26初學(xué)者知識分散注重執(zhí)行制度約束人根本問題不明確缺乏自信注重過程、忽視患者反應(yīng)資料膚淺死板遵守制度有經(jīng)驗者知識有組織、有結(jié)構(gòu)執(zhí)行前充分思考知道如何完善制度根本問題明確自信、有重點考慮問題全面資料恰當(dāng)、具有說服力分析問題時不斷使其得到提高.26初學(xué)者有經(jīng)驗者.27評判性思維對于每一位護(hù)士都是非常必要的。功能制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)-工作積極 -安心崗位-一針見血-有奉獻(xiàn)精神責(zé)任制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)-能夠解決患者的問題，得到患者的滿意-能夠發(fā)現(xiàn)分管患者的現(xiàn)存和潛在的問題-有親合力-有團(tuán)隊意識.27評判性思維對于每一位護(hù)士都是非常必要的。功能制下好護(hù)士.28著名臨床醫(yī)學(xué)家吳階平說 ： “ 剛畢業(yè)的人 ， 肯

15、定 比畢業(yè)后工作一 兩年的差 ， 但畢業(yè) 5年的卻可以比畢業(yè) 1 0年的好。關(guān)鍵是靠 自己努力在實踐中多想、 多學(xué)?！?.28著名臨床醫(yī)學(xué)家吳階平說 ： “ 剛畢業(yè)的人 ， 肯定 .29一、評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用二、評判性思維在護(hù)理操作中的應(yīng)用三、評判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用（以安全管理為例）四、評判性思維在臨床上應(yīng)用.29一、評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用.30評判性思維和護(hù)理程序護(hù)理程序 評估計劃診斷實施評價評判性思考技能排優(yōu)先順序建立評價目標(biāo)產(chǎn)生解決問題的方法考驗臆測的解決問題的方法依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評價.30評判性思維和護(hù)理程序護(hù)理程序評判性思考技能.31質(zhì)疑確定實施評價分析評判性思維在護(hù)理

16、程序中的路徑.31質(zhì)疑確定實施評價分析評判性思維在護(hù)理程序中的路徑.32在護(hù)理程序中運用評判性思維，能對護(hù)理對象作出完整、全面和正確的評估，為護(hù)理決策提供可靠的依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量。改變心智模式：進(jìn)行護(hù)理操作時： （一）評判患者 （二）評判醫(yī)囑 （三）評判藥物 （四）評判器具.32在護(hù)理程序中運用評判性思維，能對護(hù)理對象作出完整、全面.33患者綜合情況評估： （1）患者的年齡 （2）病情 （3）意愿 （4）感知改變 （5）局部情況 （6）認(rèn)知情況.33.34（二）對治療方案的評判不但執(zhí)行醫(yī)囑還要讀懂醫(yī)囑 評判醫(yī)囑的合理性藥物劑量用法時間濃度配伍速度以輸液為例.34（二）對治療方案的評判不但執(zhí)行醫(yī)

17、囑還要讀懂醫(yī)囑藥物劑量.35（三）藥物的評估 滲透壓配伍溫度藥代動力學(xué)毒性酸堿性藥物的理化性質(zhì)以輸液為例.35（三）藥物的評估滲透壓配伍溫度藥代動毒性酸堿性以輸液為.36（1）治療相關(guān)因素：藥物種類、治療時間、（2）材料相關(guān)因素：并發(fā)癥、維護(hù)技術(shù)、價格（3）病人相關(guān)因素：病情允許、血管條件、愿意選擇、神志清楚、經(jīng)濟(jì)狀況.36.37改進(jìn)操作：1、改革加藥針頭：側(cè)孔針頭2、改進(jìn)抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。 安瓿：鋸消辦（掉進(jìn)安瓿里的碎屑最少）消-鋸-消-折斷 安瓿 3、改變扎止血帶部位：距離穿刺處10-14.4、控制安瓿割劇痕長5、使用先進(jìn)輸液裝置.37改進(jìn)操作：.38（一）反思護(hù)理安全管理（

18、二）轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念（以安全管理為例）（三）護(hù)理安全管理的核心制度？三、評判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用（以安全管理為例）.38（一）反思護(hù)理安全管理三、評判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用.39反思安全管理！1.安全與效率，誰優(yōu)先2.系統(tǒng)與個人，誰之過3.報告與隱瞞，當(dāng)如何苛責(zé)文化缺陷分享文化.39反思安全管理！1.安全與效率，誰優(yōu)先苛責(zé)文化缺陷分享文.40 傳統(tǒng)觀念 現(xiàn)代理念人的特征 人不應(yīng)該出錯 人是容易出錯的過錯原因 問題在個人 系統(tǒng)流程有問題責(zé)任所在 個人責(zé)任 集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦法 在行業(yè)內(nèi)部解決 向其他行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點 危險管理 安全管理 質(zhì)量與安全 質(zhì)量和安全分 質(zhì)量和安全有機結(jié)合管理的

19、關(guān)系 離 轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念（以護(hù)理安全為例）.40 傳統(tǒng).41護(hù)理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對”還出錯？您叫張三嗎？您叫什么名字誘導(dǎo)性思維信任性心理提醒性思維模糊應(yīng)答盲目應(yīng)答.41護(hù)理安全管理的核心制度？您叫張三嗎？您叫什么名字誘導(dǎo)性.42護(hù)理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對”還出錯？自查自對大腦的思維規(guī)律：連續(xù)不斷輸入重復(fù)單調(diào)信息疲勞感/厭倦感思維分散思維偏差.42護(hù)理安全管理的核心制度？自查自對大腦的思維規(guī)律：連續(xù)不.43準(zhǔn)確的患者準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的途徑準(zhǔn)確的時間準(zhǔn)確的速度準(zhǔn)確的稀釋.43.44案例一 護(hù)士小張在夜間巡視時，有位患者對她說自己胃疼。小張不敢掉

20、以輕心，立即將患者的主訴告知醫(yī)生。醫(yī)生給患者開了兩片胃藥，小張幫患者服下了藥。過了約1個小時，患者的胃痛癥狀依然沒有緩解，于是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，給予某種胃藥靜脈滴注。凌晨，護(hù)士再次查看時發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，檢查證實患者死于心肌梗死。其實，患者主訴的胃痛為心梗的癥狀之一，如果護(hù)士在患者服用胃藥不緩解情況下，能思考一下可能引起胃痛的原因，應(yīng)該能想到患者可能是心梗，并且只要為患者進(jìn)行心電圖檢查，并簡單測量患者的血壓、心率等，就能及時發(fā)現(xiàn)危情，或許也就能救患者一命。.44案例一.45案例二某位患者在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，因為疼痛難忍，醫(yī)生給予嗎啡鎮(zhèn)痛，隨后患者疼痛緩解，入睡休息。負(fù)責(zé)這位患者的護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者在入睡后

21、，出現(xiàn)了呼吸暫停癥狀，便檢查了患者的生命體征，呼喚患者，但患者已不能被叫醒；護(hù)士立即觀察瞳孔、檢查肢體活動，發(fā)現(xiàn)其一側(cè)肢體肌力減弱，有偏癱跡象，于是迅速通知了醫(yī)生。在為患者進(jìn)行腦部CT檢查，并請神經(jīng)內(nèi)科會診之后，考慮患者為腦梗死，隨后進(jìn)行了相應(yīng)的治療。由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時，治療措施及時，患者最后不僅脫離了危險，后期康復(fù)也很順利，現(xiàn)在肢體運動已經(jīng)基本恢復(fù)正常。.45案例二某位患者在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，因為疼痛難忍，醫(yī)生給予.46案例分析案例1中的護(hù)士缺乏對患者病情的判斷，錯過了救治時機，以致患者死亡；案例2中的護(hù)士運用評判性思維，加上自己的經(jīng)驗、專業(yè)知識，及時準(zhǔn)確地判斷出患者的病情，抓住了治療時機。通過

22、上述兩個真實案例，我們不難看出，評判性思維的運用不僅直接反映臨床護(hù)士的專業(yè)水平，更關(guān)乎患者的生命安全。.46案例分析案例1中的護(hù)士缺乏對患者病情的判斷，錯過了救治.47評判性思維的培養(yǎng)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 自我回顧分析式教育：反思日記.47評判性思維的培養(yǎng)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 .48以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法這種方法要求以問題為主線激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展自學(xué)能力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，有利于對知識的理解和掌握。在護(hù)理查房過程中，就可以用PBL引導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)。首先確定護(hù)理查房選題，分析現(xiàn)有資料，提出假設(shè)，探究、解決問題，相互交流，形成解決護(hù)理問題的方案，最后匯報護(hù)理查房的結(jié)果。與傳統(tǒng)護(hù)理查房模式相比，PBL

23、護(hù)理查房模式對護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)取得明顯效果。.48以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法這種方法要求以問題為主線激發(fā)學(xué)習(xí).49自我回顧分析式教育：反思日記即通過書寫反思日記，對臨床出現(xiàn)的問題及解決辦法進(jìn)行分析、推理，作出合理的判斷，再以引導(dǎo)的方式在護(hù)理臨床教學(xué)中進(jìn)行評判性思維訓(xùn)練,以語言、文字為載體呈現(xiàn)。深入描述臨床情景，通過評估尋找患者現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題，繼而進(jìn)行反思，全面客觀地分析、評價和判斷，從而選擇適合患者個性化的護(hù)理措施。.49自我回顧分析式教育：反思日記即通過書寫反思日記.50知識需積累，經(jīng)驗很寶貴！細(xì)節(jié)決定成敗，思維決定方向！做熟練、思考型的專家護(hù)士 ( Expert )！不斷 積累

24、的臨床經(jīng)驗和評判性思維是成為專家的前提.50知識需積累，經(jīng)驗很寶貴！.51骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(DVT)預(yù)防管理策略.51骨科大手術(shù)后靜脈血栓.52DVT 的 預(yù) 防 措 施 內(nèi) 容概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)評 估 方 法肺栓塞的護(hù)理及緊急處理1325 DVT觀察要點，宣教內(nèi)容4.52DVT 的 預(yù) 防 措 施 內(nèi) 容概念及國內(nèi)外發(fā)展.53骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT.53骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VT.54國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)

25、后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) .54國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率.55一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回

26、流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 肺栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式.55一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體.56DVT形成的機制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素 靜脈壁的損傷 a化學(xué)性損傷、b機械性損傷 c感染性損傷 血液高凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本

27、因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT .56DVT形成的機制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉.0A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可

28、激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 .60A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局.61.61.6270%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)80%的DVT臨床上無癥狀.6270%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)80%的DVT臨床上無.63Company Logo預(yù)防在先加強評估及時處理 深靜脈血栓重在預(yù)防.63Company Logowww.themegaller.64預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？.64預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？.6

29、5評估對象大手術(shù)后各種臥床病人.65評估對象大手術(shù)后各種臥床病人.66評估內(nèi)容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施 .66評估內(nèi)容詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。.67血漿D二聚體測定 正常含量小于0.5mg/L 彩色多普勒超聲探查（可作為患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影.67

30、血漿D二聚體測定 正常含量小于0.5mg/L .68 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表.68 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表.69骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素.69骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度 .70.70.71危險因素的評價分級高危髖部下肢骨折髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)脊髓損傷

31、、癱瘓中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈化療充血性心衰惡性腫瘤癱瘓中風(fēng)產(chǎn)后靜脈血栓病史低危臥床3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)前靜脈曲張.71危險因素的評價分級高危髖部下肢骨折中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)低危.72三、觀察要點觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。.72三、觀察要點觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見

32、的.73三、觀察要點觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀.73三、觀察要點觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的.74四、加強宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知.74四、加強宣教 提

33、高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講.75 早期下床活動、有效抬高患肢、早起功能鍛煉 操作輕、柔、正 病情觀察與判斷 改善生活方式 減少出血并發(fā)癥 盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補藥物預(yù)防空窗期 降低危險因素（三角公式） 知曉VTE預(yù)防指南內(nèi)涵、藥物的適應(yīng)證、禁忌癥，保證正確用藥 藥物預(yù)防空窗期 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防.75 早期下床活動、有效抬高.76基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動

34、 盡早下床遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥藥物預(yù)防空窗期絕對禁忌癥：相對禁忌癥.76基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下.77 Nicolaides血栓病理分析顯示近50%血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日？ 術(shù)后藥物預(yù)防存在“時間差”，也叫“空窗期”，如脊柱手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因術(shù)中、術(shù)后傷口出血、腰麻穿刺點血腫、傷口

35、感染愈合延遲等因素，術(shù)后24h內(nèi)不易使用藥物預(yù)防，然而50%的VTE開始于術(shù)中、70%的VTE形成于術(shù)后48h。這個時間差里是患者發(fā)生靜脈栓塞風(fēng)險最高的時間段，卻不能使用藥物預(yù)防。只能物理預(yù)防是最好的辦法。藥物預(yù)防空窗期.77 Nicolaides血栓病理分析顯示.78 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致.78 血管解剖（.79鼓勵患者早期活動 盡早下床被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩

36、（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動： 30次/組， 6組/d， .79鼓勵患者早期活動 盡早下床.80物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）.80物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵.81早期功能鍛煉基本預(yù)防措施鼓勵患者早期活動 盡早下床主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。.81

37、早期功能鍛煉基本預(yù)防措施鼓勵患者早期活動 盡早下.82三種預(yù)防措施比較 藥物預(yù)防療效優(yōu)于非藥物預(yù)防 有高出血危險的患者慎用藥物預(yù)防，應(yīng)以物理預(yù)防為主，輔以基本預(yù)防措施。.82三種預(yù)防措施比較.83 共識VTE術(shù)后常規(guī)管理以及物理預(yù)防主要由護(hù)士進(jìn)行的。因此全院VTE預(yù)防中護(hù)理部統(tǒng)籌管理至關(guān)重要。防大與治.83防大與治.841、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個概念.841、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小.85幾個概念3股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松

38、2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。.85幾個概念3股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃.86藥物預(yù)防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證.86藥物預(yù)防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙絕.87藥物預(yù)防禁

39、忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證.87藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血相.88Company Logo講解DVT的病因及后果1講解引起DVT的危險因素2講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知3嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂4早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉5.88Company Logowww.themegaller.891絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。.891絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制.90溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要