骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1課件

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎 化膿性細(xì)菌感染引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥，如得不到及時(shí)正確的治療，將嚴(yán)重影響健康和勞動(dòng)力，甚至影響患者的生命。感染途徑：血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)傳播創(chuàng)傷性感染：開(kāi)放性骨折蔓延性感染：臨近軟組織感染蔓延至骨骼：如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎；慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，稱外來(lái)性骨髓炎?；撔怨撬柩?化膿性細(xì)菌感染引起的骨膜、一、急性血源性骨髓炎致病菌血行滋養(yǎng)動(dòng)脈侵犯骨髓和骨皮質(zhì)一、急性血源性骨髓炎致病菌血行滋養(yǎng)動(dòng)脈侵犯骨髓和骨皮質(zhì)致病菌：金黃色葡萄球菌(1)、乙型鏈球菌(2)。人群：兒童多見(jiàn)（3-15歲）。干骺端感染途徑：血源性傳播。部位：長(zhǎng)骨干骺

2、端多見(jiàn)。(?) 脛骨和股骨發(fā)病率最高，60%；其次是肱骨、橈骨和髂骨；概 況致病菌：金黃色葡萄球菌(1)、乙型鏈球菌(2)。概 況病理主要變化是骨質(zhì)破壞與死骨形成，及其誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)。早期以破壞，壞死為主，后期有新生骨，成為骨性包殼。病理主要變化是骨質(zhì)破壞與死骨形成，及其誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)。膿腫的蔓延向長(zhǎng)骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨.突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，形成骨膜下膿腫,竇道.進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫(成人),兒童-髖關(guān)節(jié)膿腫的蔓延向長(zhǎng)骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨.臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)，高熱（39以上），毒血癥表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛，或波動(dòng)感。膿液進(jìn)入髓腔，整個(gè)肢體都劇痛腫脹,膿腫穿破-

3、減輕.自然病程：3-4周，后轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。兒童多見(jiàn),脛骨上段,股骨下段多見(jiàn).臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)，高熱（39以上），毒血癥表臨床檢查1、WBC計(jì)數(shù)增高10109L/L，中性粒90%。2、血培養(yǎng)陽(yáng)性。3、局部膿腫分層穿刺。X線片檢查：2周內(nèi)往往無(wú)異常，用過(guò)抗菌素可延遲一月左右出現(xiàn)X線表現(xiàn)異常。 骨膜增生CT、MRI檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。ECT：發(fā)病48小時(shí)以后出現(xiàn)核濃聚。臨床檢查1、WBC計(jì)數(shù)增高10109L/L，中性粒90診斷急驟的高熱與膿毒血癥表現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高 MRI具有早期診斷意義，血培養(yǎng)與局部分層穿刺有

4、病因診斷價(jià)值診斷急驟的高熱與膿毒血癥表現(xiàn)鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀：急性骨髓炎毒血癥狀重部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端局部體征：急性骨髓炎劇痛，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，癥狀-體征分離；蜂窩織炎和深部膿腫局部炎癥表現(xiàn)明顯。 肢體圓柱形深壓痛征鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎特別是兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可有高熱。此兩類病都是關(guān)節(jié)疾病，疼痛在關(guān)節(jié)，淺表的關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹與積液。骨肉瘤與尤文氏肉瘤部分腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱，但起病不會(huì)急驟部位以骨干居多，特別是尤文氏肉瘤，早期不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)。表面有靜脈曲張，并可摸到腫塊活組織檢查確診風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎治療治療的目

5、的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是關(guān)鍵。1：抗生素治療：對(duì)懷疑骨髓炎的病例應(yīng)立即足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對(duì)所使用抗生素不敏感時(shí)會(huì)影響療效 ： 早期、足量、有效、長(zhǎng)程 治療治療的目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與結(jié)果X線改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失最好結(jié)果，膿腫形成以前炎癥已經(jīng)控制。X線改變出現(xiàn)后全身及局部癥狀均消失說(shuō)明膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。全身癥狀消退，但局部癥狀加據(jù)抗生素不能消滅膿腫，需要手術(shù)引流。全身癥狀和局部癥狀局部均不消退致病菌有耐藥性；有膿腫形成；產(chǎn)生遷徙性膿腫，為了保全生命切開(kāi)引流很有必要

6、。結(jié)果X線改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失最好結(jié)果，膿腫形成以2：手術(shù)治療： 目的：引流膿液減少毒血癥癥狀； 阻止向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變； 時(shí)機(jī)：手術(shù)治療宜早，抗生素治療4872小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)，延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變，故也有主張?zhí)崆盀?6小時(shí)的；骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1課件方法：（1）方法:鉆孔治療與開(kāi)窗減壓傷口:a 閉式灌洗引流 b 單純閉式引流 c 傷口不縫，填充碘伏紗條，510天后延遲縫合方法：3：全身輔助治療： 高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充能量。4：局部治療： 牽引或石膏固定制動(dòng)：止痛；防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；防止病理性骨折。3：全身輔助治療：轉(zhuǎn)歸痊愈敗血癥或膿毒血癥轉(zhuǎn)

7、為慢性骨髓炎轉(zhuǎn)歸痊愈化膿性脊椎炎比較少見(jiàn)；途徑：血流途徑播散；鄰近軟組織感染；淋巴引流蔓延；多見(jiàn)成人；腰椎胸椎頸椎。分為椎體化膿性骨髓炎和椎間隙感染兩種；發(fā)病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥狀；腰背或頸部劇痛，叩擊痛，活動(dòng)受限，被迫臥床，不能翻身或轉(zhuǎn)頸；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可引起神經(jīng)根痛或截癱等并發(fā)癥化膿性脊椎炎比較少見(jiàn)；X線檢查椎體化膿性骨髓炎早期X線無(wú)異常，至少一個(gè)月后出現(xiàn)椎體蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織膿腫、骨質(zhì)增生硬化，最后形成骨橋或椎體間骨融合。X線檢查椎體化膿性骨髓炎早期X線無(wú)異常，至少一個(gè)月后出現(xiàn)椎間隙感染 椎體上下緣密度減低區(qū)； 椎體上下緣骨質(zhì)破壞區(qū)；軟骨下進(jìn)行性硬化； 椎間隙變窄；治療

8、：足量敏感抗生素，全身支持治療，穿刺引流；必要時(shí)椎體切除和病灶清除術(shù)；椎間隙感染二、慢性血源性骨髓炎原因：急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。二、慢性血源性骨髓炎原因：病理:金葡菌周?chē)M織充血和骨骼脫鈣死骨形成膿腫周?chē)趋乐旅?，硬化?新骨形成。病理:金葡菌周?chē)M織充血和骨骼脫鈣竇道形成造影顯示竇道形成造影顯示竇道形成臨床表現(xiàn)在病變的不活動(dòng)期，可以無(wú)癥狀活動(dòng)期，表面皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛X線變化：早期蟲(chóng)蝕狀骨破壞與骨質(zhì)疏松，晚期，出現(xiàn)死骨和新生骨臨床表現(xiàn)在病變的不活動(dòng)期，可以無(wú)癥狀診斷病史臨床表現(xiàn)：特別是有經(jīng)竇道及經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更容易

9、。輔助檢查：線、CT。診斷病史治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽腫組織和消滅死腔，稱為病灶清除手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道者。手術(shù)禁忌證：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)宜做切開(kāi)引流。大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，早期取掉大塊死骨會(huì)造成長(zhǎng)段骨缺損，須待包殼形成后再手術(shù)治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽腫組織和消滅死腔手術(shù)方法（1）清除病灶：清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否關(guān)閉的關(guān)鍵。（2）消滅死腔的方法：蝶形手術(shù)肌瓣填塞閉式灌流慶大霉素-古水泥珠鏈填塞和二期植骨手術(shù)方法（1）清除病灶：清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否關(guān)閉的（3）傷口的閉

10、合 傷口應(yīng)一期縫合，并留置負(fù)壓吸引管，天后，吸引量逐漸減少可拔除引流管。周?chē)庋拷M織不能縫合時(shí)，可任其敞開(kāi)，骨腔內(nèi)填充凡士林紗布或碘仿紗布條，包管形石膏，開(kāi)洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長(zhǎng)填滿傷口已達(dá)到二期愈合，成為Orr療法。（3）傷口的閉合三、局限性骨膿腫特點(diǎn) 低毒細(xì)菌所致，位長(zhǎng)骨干骺端，局部疼痛。X線： 干骺端囊性病變，周?chē)杏不瘏^(qū)。治療：抗生素，手術(shù)，植骨。三、局限性骨膿腫特點(diǎn)四、硬化性骨髓炎特點(diǎn)：病因不明顯，可能是低毒性感染所致，有強(qiáng)烈的骨反應(yīng)；X片：大片骨密質(zhì)增生（濃白陰影），骨髓腔狹窄或消失。治療：抗生素可緩解急性期的疼痛，由于病灶硬化，藥物難以進(jìn)入病灶，部分病例需手術(shù)開(kāi)窗清除病灶，膿

11、腔內(nèi)置入慶大霉素-骨水泥珠鏈治療。四、硬化性骨髓炎特點(diǎn)：五、創(chuàng)傷后骨髓炎特點(diǎn)： 由于開(kāi)放性骨折后感染所致，并變?cè)诠钦鄱烁浇？蔀榧毙院吐?。急性期的感染以髓腔?nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀。治療：急性期立即開(kāi)放創(chuàng)口引流；全身應(yīng)用敏感抗生素；分次清創(chuàng)；外固定；6個(gè)月后無(wú)感染可行植骨內(nèi)固定。五、創(chuàng)傷后骨髓炎特點(diǎn)：化膿性關(guān)節(jié)炎人群：兒童多見(jiàn)部位：髖、膝關(guān)節(jié)致病菌：金黃色葡萄球菌 進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑： （1）血源性傳播 （2）鄰近關(guān)節(jié)的直接蔓延 （3）開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染 （4）醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎人群：兒童多見(jiàn)病理漿液性滲出期漿液纖維性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn)；起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可

12、達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見(jiàn)。；關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙：淺表關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)，局部紅腫熱痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，紅腫熱痛不明顯，關(guān)節(jié)處于屈曲、外旋、外展位。患者常因疼痛而拒絕任何檢查。病理臨床檢查、化驗(yàn)：血白細(xì)胞升高可至10109以上；血沉增快；關(guān)節(jié)液外觀呈漿液性（清的），纖維蛋白性（混的），膿性（黃白的），鏡檢可見(jiàn)多量膿細(xì)胞。寒戰(zhàn)期抽血培養(yǎng)可檢出病原菌。、線檢查：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨形強(qiáng)直等。（上圖：早期關(guān)節(jié)間隙變窄， 下圖：晚期關(guān)節(jié)融合骨性強(qiáng)直）臨床檢查、化驗(yàn)：診斷與鑒別診斷診斷：癥狀與體征，輔助檢查關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查鑒別診斷：關(guān)

13、節(jié)結(jié)核：低熱、盜汗風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)性、游走性、對(duì)稱性大關(guān)節(jié)，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，常伴心臟病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：晨僵、個(gè)以上關(guān)節(jié)、對(duì)稱、RF創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：外傷史，無(wú)發(fā)熱，痛風(fēng)：踇趾跖趾關(guān)節(jié)，血尿酸，飲食，痛風(fēng)石，診斷與鑒別診斷診斷：癥狀與體征，輔助檢查治療；早期足量抗生素；關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗生素；每天做一次關(guān)節(jié)穿刺，抽液后注入抗生素。治療；早期足量抗生素；關(guān)節(jié)灌洗：適于表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，穿刺置管沖洗，每日灌注滴入抗生素溶液20003000ml，至引流液轉(zhuǎn)清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。；關(guān)節(jié)切開(kāi)引流：較深的大關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)灌洗：適于表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)，穿刺置管沖洗，每日灌注滴；為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保持關(guān)節(jié)功能可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)牽引。周后急性炎癥消退后即可鼓勵(lì)患者主動(dòng)功能鍛煉。；后期病例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，須行矯形手術(shù)，以關(guān)節(jié)融合術(shù)和截骨矯形術(shù)最常見(jiàn)。為防止復(fù)發(fā)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都要應(yīng)用抗生素，此類病人關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率高應(yīng)慎行。；為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保持關(guān)節(jié)功能可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)牽引。經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Consta