骨科大手術(shù)后VTE預防課件

1、是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10的院內(nèi)死亡是由導致 嚴重威脅著人類健康 C 1995;107:39S .2005;106(11)910.是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（）并發(fā)癥嚴重危害患者生活嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！肺栓塞并發(fā)癥嚴并發(fā)癥嚴重危害患者生活并發(fā)癥嚴重危害患者生活髂股 / 腘 / 小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過程中擠

2、出靜脈血栓致命性肺栓塞靜脈血栓栓塞（）包括：深靜脈血栓（）肺栓塞（）髂股 / 腘 / 小腿在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時準確診斷將當作一般的術(shù)后反應，誤認為發(fā)生率擔心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費用對所帶來的危害認識不充分常被忽略? 80致命性肺栓塞有癥狀 無癥狀 根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時準確診斷常被忽略? 的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（s ）的產(chǎn)生和形成與

3、以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)房顫高凝狀態(tài)：血管壁損傷六項單病種質(zhì)量控制指標髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）（二）預防抗菌藥應用時機。（三）預防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400。（五）術(shù)后康復治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案的通知 六項單病種質(zhì)量控制指標衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于2008年“以病人為中創(chuàng)傷骨科的發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例和來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科的高發(fā)生率 21. J. . . 1935;61:36

4、9-379.2. S, N. : a . J . 1961;48:475-489.創(chuàng)傷骨科的發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例和來自尸指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致 發(fā)生率高達80%高危極高危低危中危年齡60歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060歲之間，有危險因素(既往病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡40歲，既往有的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30 以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術(shù)；4060歲，無危險因素的非大手術(shù)；年齡40歲，無危險因素的大手術(shù)。遠端發(fā)生率20-40，近端4-8，癥狀性2-4，致命性0.4

5、1。遠端發(fā)生率40-80，近端10-20 ，癥狀性 4-10，致命性1-5。遠端發(fā)生率2 ，近端 0.4 ，癥狀性 0.2 ，致命性60歲多種骨折均可導致發(fā)生率升高 ， (2003) : a ， ， ， . ; 163(11):1337-1342.多種骨折均可導致發(fā)生率升高 ， (2003) 單側(cè)下肢骨折發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生的危險性增加 脛骨平臺骨折-43% 脛骨干骨折 -22% 脛骨遠端和骨折-13%。 ， ， (2002) . N J ; 347(10):726-730.單側(cè)下肢骨折發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生的危險性增加美國東部創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷患者循證指南：循證醫(yī)

6、學證明創(chuàng)傷是的危險因素創(chuàng)傷后發(fā)生的危險因素美國東部創(chuàng)傷外科學會1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是的高危因素。2級建議：高齡增加的危險；嚴重創(chuàng)傷和大量輸血增加的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。 I級建議：有確鑿的科學依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析 ， 。 J ，2002,53:142-164.美國東部創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷患者循證指南：創(chuàng)傷后發(fā)生的危險因素美循證醫(yī)學：創(chuàng)傷患者相關(guān)風險因素分析美國一項研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的

7、的風險因素，90%創(chuàng)傷患者均具備至少一項以上風險因素 A， . . J. . 82:777782, 2007.循證醫(yī)學：美國一項研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73多國指南：創(chuàng)傷是重要的風險因素1. .2008美國東部創(chuàng)傷外科學會多國指南：創(chuàng)傷是重要的風險因素1. .2008美國東部創(chuàng)傷外指南推薦創(chuàng)傷患者預防：有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防. 2008;133:381S453S.指南推薦創(chuàng)傷患者預防：有風險因素=預防；. 2008;133在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用

8、于交叉學科。 在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？選出幾條廣為流行的有關(guān)血意見1：21世紀，創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率很低，不用考慮預防答復：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？意見1：答復：在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？ ， ， J， (1995) 崎 . ; 346 (8973):459-461答復：雖然因為預防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實應用或后一定發(fā)生大出血。意見2：應用抗凝劑的并發(fā)癥-出血在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？ ， ， J， (1995)答復：意見2：在臨床上血 ， ， ， (2004) A : . ;

9、 22(9):605-620.答復：效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的 意見3血栓預防的費用超過了預防的效益在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？ ， ， ， (2004) A 對于每一位患者，預防降低費用有效預防降低院內(nèi)外的發(fā)生降低潛在治療費用院內(nèi)：61620.74 元院外：45481.24 元復發(fā)： 6528.37 元遠期并發(fā)癥：12969.75 元/年：74432.05 元/年預防治療99.2-161.3 元/日對于每一位患者，預防降低費用有效預防降低院內(nèi)外的發(fā)生降低潛如何預防?基本預防措施物理預防 藥物預防 中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在 預防如何預防?基本預防措施中華骨

10、科雜志2009年6月第29卷藥物預防方法普通肝素需監(jiān)測，血小板計數(shù)長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素 K 拮抗劑（口服的常用長期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響因子抑制劑 高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期藥物預防方法普通肝素因子抑制劑 中華骨科雜志2009年6月第 2008;133;381-4539:骨科手術(shù)預防延續(xù)了用于骨科預防的一線地位全髖（）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦

11、優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（）的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。 2008;133;381-4539:骨科手術(shù)預防延續(xù)了N J 2008;358:2765-75 隨機雙盲研究，納入4541例患者，對比了 克賽與口服因子抑制劑利伐沙班 證實與利伐沙班相比，克賽有減少發(fā)生的趨勢N J 2008;358:2765-75依諾肝素有效防止，后發(fā)生風險，不增加大出血風險在患者中對比克賽和利伐沙班的隨機雙盲研究

12、：證實：與利伐沙班相比，克賽大出血風險有更低的趨勢（0.30.1%，0.18）N J 2008;358:2765-75 隨機雙研究對象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者樣本量： 利伐沙班組 2762 低分子肝素組 10361治療。研究設計：患者術(shù)后采用利伐沙班代替低分子肝素進行下肢 深靜脈血栓栓塞的預防。觀察終點： 在利伐沙班替代應用前、后，評估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率 90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠端或近端） 肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎?。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究對象：髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果： 在傷口

13、并發(fā)癥發(fā)生率方面， 低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81% 3.85%； = 0.72；95% 可信區(qū)間：0.58 -0.90；p = 0.005）。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率J .2012 5;94(17):1554-8. : a . , M,研究結(jié)果：利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率J .2012與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低患者的發(fā)生率，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率 (%) . 1988;60(3):407-41000.511.522.

14、53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NS與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低患者的發(fā)生率，且術(shù)后輸血量研究顯示，依諾肝素40 顯著降低第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達63N J 1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡 安慰劑 (n=288)依諾肝素 20 mg (n=287)依諾肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30該獲益在第110天時仍存在研究顯示，依諾肝素4

15、0 顯著降低第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低患者的發(fā)生率達28，且不增加出血發(fā)生率 . 1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率 (%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓 + 肺栓塞發(fā)生率 (%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低患者的發(fā)生率達28，且不增各組之間的出血危險性無差異051015安慰劑依諾肝素20 mg依諾肝素40 mg注射部位血腫輕度出血嚴重出血NS患者比例 (%)n

16、=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率N J 1999;341:793-800各組之間的出血危險性無差異051015安慰劑依諾肝素20 m權(quán)威共識低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局（）1 “提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于應用的要點，某一特定不能與其他互換”美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（）2 “是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應用時不可相互替代”國際血管醫(yī)學聯(lián)盟

17、2006專家共識（）3 “目前歐洲和北美的管理機構(gòu)認為：不同的是不同的藥物制劑。各自特定的適應證需要通過臨床的確認對這些藥物進行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（）4 “本機構(gòu)認為所有的在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗比等 ”1 () . , 1993;270:1672.2 J, . . 2004, 126: 188-203.3 , . , 2006, 25: 101-61.4 , , , 7-8 , 1999.權(quán)威共識低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局（）1低分子肝素 制備方法 依諾肝素 芐基化后進行堿解聚 那曲肝素 亞硝酸解聚法 達肝素 亞硝酸解聚法 + 提純 依諾肝

18、素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量亞硝酸解聚法: 亞硝酸濃度過低時肝素的解聚不夠充分 不能得到符合標準的 且易殘留致癌亞硝酸化合物低分子肝素 制備方法 歐洲藥典：依諾肝素抗比值最高4.1 抗凝活性最高,出血風險小 歐洲藥典：依諾肝素抗比值最高4.1版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓 依諾肝素達峰時間最短抗凝起效最快版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓 依諾肝素達峰時間最短 依諾肝素抗活性存留時間最長 抗凝作用維持時間最長版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓 依諾肝素抗活性存留時間最長版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供藥代動力學研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗抗比值最高4:1抗凝效果

19、好，出血風險小藥代動力學特點達峰時間最短依諾肝素抗凝起效快半衰期最長依諾肝素抗凝作用持續(xù)時間長生物利用度最高依諾肝素抗凝作用強平均分子量（D）半衰期（m）達最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100達肝素藥代動力學研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗抗比 M, . . 2000;102:-826.; M, . J .2000; 10:241-246.; , J. 2001; 22:13.; G, . N J 2006;355(10):1006-17.; . J 1999; 20:1553-62. ; , . 20

20、07;369:1347-55. ; . 2004;292:45-54依諾肝素 最充分的循證證據(jù)抗凝領域超過10年的循證醫(yī)學證據(jù) M, . . 2000;102:-826.; M, *只有克賽在中國擁有內(nèi)科病人預防和伴肺栓塞治療的適應癥*2007年5月美國基于一項里程碑研究25研究結(jié)果批準克賽用于急性段抬高型心梗（）的適應癥依諾肝素是目前中國批準的適應癥最多的 目前唯一擁有適應癥的*只有克賽在中國擁有內(nèi)科病人預防和伴肺栓塞治療的適應癥依 依諾肝素擁有以下特征獨特的指紋結(jié)構(gòu)，無法仿制良好的藥理學特性最充分的循證醫(yī)學證據(jù)最廣泛的適應癥 依諾肝素擁有以下特征獨特的指紋結(jié)構(gòu)，無 2008;133;381

21、-4539:骨科手術(shù)預防骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至35天。（2 B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預防。（2 C）如果骨科大手術(shù)患者的出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或不予預防。（2 C） 2008;133;381-4539:骨科手術(shù)預防骨科大 2008;133;381-4539:骨科手術(shù)預防或的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C） 2008;133;381-4539:骨科手術(shù)預防或的患 風險 出血風險 抗凝選擇平衡點 風險 出血風險 抗凝選擇平衡點確保療效起效