顱內(nèi)壓增高和腦疝課件

1、第二十九章顱內(nèi)壓增高和腦疝 第二十九章第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 Intracranial Hypertersion 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)。顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體顱內(nèi)壓正常值成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)，兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)。顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液顱內(nèi)壓正常值成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mm顱內(nèi)壓增高的病因和發(fā)

2、病機(jī)制 顱腔容積：14001500ml 腦組織：11501350cm3 顱內(nèi)容量：211 腦脊液 150ml允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，當(dāng)超過顱內(nèi)容積8%-10%，則產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的病因和發(fā)病機(jī)制 顱腔容積：14001顱內(nèi)壓增高的原因： 1、顱腔內(nèi)容物的體積增大（1）腦體積增大 腦水腫：血腦屏障的破壞和細(xì)胞代謝障礙（2）顱內(nèi)血容量增加（3）顱內(nèi)腦脊液增加 2、顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小 3、先天性畸形使顱腔的容積變小顱內(nèi)壓增高的原因：病理生理：1、腦脊液的調(diào)節(jié) 可調(diào)節(jié)范圍810 （1）顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被 擠入椎管 （2）腦脊液的吸收加快 （3）脈絡(luò)叢血管收縮，腦

3、脊液分泌減少病理生理：1、腦脊液的調(diào)節(jié)2、腦血流量的調(diào)節(jié) 腦血流量（CBF）腦灌注壓 CPP）/腦血管阻力（CVR） CPP平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓（ICP） CPP正常值：7090mmHg CVR正常值：1.22.5mmHg 2、腦血流量的調(diào)節(jié)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)（化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)）： ICP CPP CBF腦缺氧 PCO2 腦血管擴(kuò)張 CVR CPP CBF腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)（化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)）：BP - 全身周圍血管收縮P 慢 - 心搏出量R 深慢 - 肺泡02-CO2充分交換 “二慢一高” Cushing于1902年作為觀察顱內(nèi)壓的指標(biāo)。全身血管加壓反應(yīng)（神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))BP - 全身周圍血管收縮全身血管加壓顱

4、內(nèi)壓增高和腦疝課件影響顱內(nèi)壓增高的因素1、年齡 2、病變擴(kuò)張的速度 臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)影響顱內(nèi)壓增高的因素1、年齡 臨界點(diǎn)1965年Langfi 3、病變部位 4、伴發(fā)腦水腫的程度 5、全身系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)壓增高的類型1按病因分類： (1) 彌漫性顱內(nèi)壓增高 (2) 局灶性顱內(nèi)壓增高2按病變發(fā)展速度分類： (1) 急性顱內(nèi)壓增高 (2) 亞急性顱內(nèi)壓增高 (3) 慢性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型1按病因分類：分期和臨床表現(xiàn)代償期：早期：處治及時(shí)，預(yù)后良好高峰期：衰竭期：分期和臨床表現(xiàn)代償期：正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭診 斷 病史： 輔助檢查：

5、1、頭顱 CT 2、頭顱MR 3、腦血管造影 4、頭顱X線攝片 5、腰椎穿刺：有腦疝傾向，禁！ 6、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)診 斷 病史：治療原則1、一般處理 2、病因治療 3、對(duì)癥治療治療原則1、一般處理 1）降顱內(nèi)壓：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。 2）過度喚氣：CO2分壓腦血流量ICP。 3）激素治療：改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫。4）冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。 5）腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情。6）抗生素治療7）癥狀治療: 禁用度冷丁、嗎啡止痛。1

6、）降顱內(nèi)壓：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。 6、腦脊液外引流 7、巴比妥治療8、輔助過度換氣 9、抗菌素治療10、癥狀治療6、腦脊液外引流 第二節(jié) 腦疝（Brain Herniation)概述： 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力向低壓力移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。第二節(jié) 腦疝（Brain Herniation)概述：解剖學(xué)基礎(chǔ)(a)大腦鐮下疝 （扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝 （顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝 （小腦扁桃體疝）解剖學(xué)基礎(chǔ)(a)大腦鐮下疝分類：按發(fā)生部

7、位分：按疝出的組織分：顱內(nèi)壓增高和腦疝課件小腦幕切跡疝枕骨大孔疝兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝兩種腦疝示意圖一、小腦膜切跡疝（Transtentorial herniation) 病理生理 1、動(dòng)眼神經(jīng)損害 2、腦干變化 3、腦脊液循環(huán)障礙 4、疝出腦組織的改變 5、枕葉梗塞一、小腦膜切跡疝（Transtentorial hern臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高2、意識(shí)障礙3、瞳孔變化4、錐體束征5、生命體征變化治療：臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高二、枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation)病理生理: 1、延髓受壓 2、腦脊液循環(huán)障礙 3、疝出腦組織的改變臨床表現(xiàn)： 1

8、、枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng) 2、顱內(nèi)壓增高 3、后組顱神經(jīng)改變 4、生命體征變化二、枕骨大孔疝病理生理:治療： 如不能立即行去除病因治療，則可行姑息搶救。 1、側(cè)腦室體外引流 2、腦積液分流術(shù) 3、減壓術(shù)治療：第三十章 顱腦損傷第三十章 概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無顱腦損傷的原因 顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷

9、更多見于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因 顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的發(fā)生機(jī)理 顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)： (1) 致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2) 損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發(fā)生機(jī)理 顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3) 胸部擠壓傷： 又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1) 加速性損傷(2) 減速

10、性損傷(3) 擠壓性損傷發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1) 加速性損傷加速性損傷加速性損傷(injury of acceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injury of accelerat減速性損傷 減速性損傷(injury of deceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷 減速性損傷(injury of decelera擠壓性損傷擠壓性損傷(crush injury)頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crush injury)頭部兩側(cè)同時(shí)揮鞭樣損傷揮

11、鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運(yùn)傳遞性損傷 如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當(dāng)場斃命。傳遞性損傷 如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的

12、各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。(1) 按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、 腦、各類血腫(2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4) 按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷(1) 按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、 (5) 按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）： 輕型：（指單

13、純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征

14、嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。(5) 按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)； 重型：3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或 在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí) 以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法 顱內(nèi)壓增高和腦疝課件第二節(jié) 頭皮損傷 表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管

15、與顱內(nèi)交通。 骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖和特點(diǎn)第二節(jié) 頭皮損傷 表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染頭皮解剖圖示頭皮解剖圖示 表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 頭皮解剖圖示頭皮解剖圖示 頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷頭皮損傷分為：一、頭皮血腫 (scalp hematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 一、頭皮血腫 (scalp hematoma)頭皮血皮下血腫(Scalp Hematoma) 血腫位于皮下組織層之間，

16、此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。皮下血腫(Scalp Hematoma) 血腫位于皮下組皮下血腫示意圖皮下血腫示意圖帽狀腱膜下血腫 (Subcutaneous Hematoma) 多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯帽狀腱膜下血腫 (Subcutaneous Hema 骨膜下血腫(Subperiosteal Hematoma) 多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。 骨膜下血腫(Subperios

17、teal H頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺 抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。 頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ；二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 多由銳器

18、所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷 二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣， 感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口；三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 頭皮撕脫傷的處理處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗

19、休克；爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：顱內(nèi)壓增高和腦疝課件顱內(nèi)壓增高和腦疝課件顱內(nèi)壓增高和腦疝課件顱內(nèi)壓增高和腦疝課件第三節(jié) 顱骨骨折（Skull fracture)發(fā)生機(jī)制： 外力大小，作用方向，致傷物與顱骨接觸的面積以及顱骨的解剖特點(diǎn)。 顱骨骨折（skull fracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。第三節(jié) 顱骨骨折發(fā)生機(jī)制： 顱骨骨折（skull顱骨骨

20、折圖示顱骨骨折圖示顱骨骨折的分類 按部位分：為顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。顱骨骨折的分類 按部位分：為顱蓋骨折(fracture o顱骨骨折分類（圖示）顱骨骨折分類（圖示）顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血

21、及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理 顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，凹陷性骨折(depressed fracture)粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折(depressed fracture)粉碎性凹凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折圖示凹陷性骨折診斷（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有

22、無腦損傷。凹陷性骨折診斷（1）X線切線位片，了解凹陷深度。凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小 引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝 可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回 流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 (6) 影響容貌凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱

23、中窩骨折 顱后窩骨折 顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 顱前窩骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。 顱前窩骨折(fracture of ante顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折

24、累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏中顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 顱中窩骨折(fracture of middle foss顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱后窩骨折(fracture of posterior f顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三

25、分之一顱底骨 折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。 CT掃描對(duì)診斷有幫助。顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 顱底骨顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀顱底骨折的處理 治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向一側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給 藥禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 顱底骨折的處理 治療：顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止

26、者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫第四節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury第四節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury 閉合性顱腦損傷的機(jī)制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由 于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速 內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或 加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位， 與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大 腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或 彌散性腦損傷。 閉合性顱腦損傷的機(jī)制（一）接觸力顱內(nèi)壓增高和腦疝課件腦震蕩（Brain Concussion）意識(shí)障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉

27、長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。 以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。定義：即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙，近事遺忘 腦震蕩（Brain Concussion）意識(shí)障礙的原因：外一 腦震蕩(Cerebral Concussion)定義：即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙，近事遺忘 發(fā)生機(jī)制和病理： 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損的結(jié)果。病理改變 神經(jīng)元 軸突腫脹 間質(zhì)水腫 腦脊液中乙酰膽堿和K+濃度升高，影響軸突傳導(dǎo)或腦組織代謝的酶系統(tǒng)紊亂 。一 腦震蕩(Cerebral Concussion)定義

28、臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無 異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息， 注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。輕型：軟膜下皮質(zhì)散在點(diǎn)片狀出血 腦挫裂傷(brain contusions and lacerations)病理：1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一

29、般以30分鐘為參考 2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 臨床表現(xiàn)1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、4）生命體征：多有明顯改變；5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏 光，腦膜刺激征（+）。 CT 可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫 程度、腦受壓、中線移位情況。4）生命體征：多有明顯改變；治療(1)非手術(shù)治療： 一般處理-觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)猓娊赓|(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療： 大多不需

30、手術(shù)。有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。治療(1)非手術(shù)治療：治療和預(yù)后： 1、損傷的部位程度和范圍2、有無腦干和丘腦下部損傷3、是否合并其他臟器損傷4、診治是否及時(shí)、恰當(dāng)治療和預(yù)后：三 加速性旋轉(zhuǎn)外力+剪切應(yīng)力作用神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為主的損傷。病理：肉眼：損傷后組織間裂隙和血管撕脫性出血灶，不伴有腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。鏡下：軸縮球是確認(rèn)（DAI）的主要依據(jù) (Povlishock 1983) 彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury)三 加速性旋轉(zhuǎn)外力+剪切應(yīng)力作用神經(jīng)軸索DAI分級(jí)Adams等據(jù)此將DAI分為三級(jí)： 級(jí): 有大腦半球

31、、胼胝體、腦干和小腦白質(zhì)軸突損害的組織學(xué)證據(jù)； 級(jí): 除有 級(jí)的表現(xiàn)以外，還有胼胝體的局灶性病變； 級(jí): 除有級(jí)的表現(xiàn)以外，還有腦干上段背外側(cè)象限的局灶性病變。DAI分級(jí)Adams等據(jù)此將DAI分為三級(jí)：DAI臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間長。CT示: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦 干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè) 點(diǎn)狀或小片狀出血灶.MRI: 能提高小出血灶的檢出率。DAI臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間長。診斷：傷后持續(xù)昏迷 大與6小時(shí)。顱內(nèi)壓正常，但臨床狀況差無明確結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢兼特征性病理性改變?cè)\斷：傷后持續(xù)昏迷 大與6小時(shí)。影像標(biāo)準(zhǔn)(1)

32、 確診標(biāo)準(zhǔn)（符合任一條即可）： 大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑2cm）； 第三腦室周圍小出血灶（直徑 3cm，腦干出血直徑在1.5cm為血腫。腦內(nèi)血腫（Intracerebral Hematoma） 形成機(jī)理 外傷局部腦組織和血管破裂斑點(diǎn)樣出血血漿漏出和局部缺血循環(huán)改變，腦水腫出血和水腫占位效應(yīng)靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失進(jìn)一步水腫和出血進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變血腫形成和增大。形成機(jī)理 外傷局部腦組織和血管破裂斑點(diǎn)樣出血血漿漏出臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀

33、不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，長束征(long tracts signs)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，處理 手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。處理 手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決特殊部位的血腫（Hematoma in unusual locations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多發(fā)性血腫(Multiple intr

34、acranial hematomas) (3) 后顱窩血腫(hematoma of posterior fossa) (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)特殊部位的血腫（Hematoma in unusual l創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致； 可能是DAI的一個(gè)表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。量大時(shí)可行腦室穿刺引流

35、。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。 治療 量大時(shí)可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。第六節(jié) 開放性顱損傷 一、非火器性開放性顱腦損傷：致病原因和機(jī)制 臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙 腦局灶癥狀 生命體征改變 腦脊液、腦組織外溢 診斷： 治療：插入顱腔的致病物處理 清創(chuàng)手術(shù)第六節(jié) 開放性顱損傷 一、非火器性開放性顱腦多發(fā)性血腫同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。多發(fā)性血腫同部位不同類型；后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi). 枕部直接暴力所致。

36、病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi).遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義： 首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)?、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：二、火器性顱腦損傷分類： 頭皮軟組織 非穿透傷 穿透傷 盲管傷 貫通傷 切線傷損傷的機(jī)制和病理： 管道性損傷 膨脹性損傷二、火器性顱腦損傷分類：臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙 生命體征變化 瞳孔變化 腦局灶癥狀診斷：治療：臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙第七節(jié) 并發(fā)癥 一、腦脊液鼻漏和耳漏臨

37、床表現(xiàn)：耳漏多能自愈 多發(fā)一側(cè) 鼻漏也可自愈，以側(cè)或兩側(cè) 顱底骨折征象 顱內(nèi)低壓征 顱內(nèi)感染第七節(jié) 并發(fā)癥 一、腦脊液鼻漏和耳漏診斷： 長時(shí)間漏者，需確定漏液的部位治療： 非手術(shù)治療 手術(shù)治療：漏液持續(xù)4周以上診斷：二 視神經(jīng)損傷發(fā)生機(jī)制：臨床表現(xiàn)和診斷：治療： 傷后一周內(nèi)行手術(shù)二 視神經(jīng)損傷顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(diǎn)(1) 明確有無頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。 (4) 有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷診治要點(diǎn)(1) 明確有無頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)(A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。(B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過度通氣。(C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。 昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)(A) 保持呼吸道通暢(Airwa(D) 迅速作