重癥胰腺炎新進展課件

1、重癥急性胰腺炎新進展severe acute pancreatitis, SAP 重癥急性胰腺炎新進展severe acute pancrea 隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，特別是飲酒量和高脂飲食的增加，胰腺疾病在全球范圍內的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。尤其是重癥急性胰腺炎（SAP），發(fā)病快、病情復雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高，已成為嚴重影響人類生命健康的“殺手”，也是臨床工作的難點和實驗研究的熱點。 隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，特別膽管胰管共同通路 膽管下端結石嵌頓結石膽管胰管共同通路 膽管下端結石嵌頓結石胰腺的功能1）外分泌：胰液750-1500ml/d，含各種消化酶，徹底水解食物營

2、養(yǎng)成份。2）內分泌： 細胞：胰高血糖素； 細胞：胰島素； G細胞：胃泌素； D細胞：生長抑素； 少數胰島細胞：胰多肽(PP)、血管活性腸肽(VIP)等。胰腺的功能1）外分泌：胰液750-1500ml/d，含各種消概念急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣1.87mmoLL)增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方

3、法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。Ranson評分3，APACHE-評分8 ，CT分級為D、E 。概念急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等Ranson評分: Ranson指標只在入院后48小時內有價值，約2/3的病人用此標準分級準確，是目前應用最廣的指標。入院時：1.年齡55歲2.白細胞數16109/L3.血糖11.2mmol/L4.血清乳酸脫氫酶 LDH350IU/L5.血清谷一草轉氨酶 GOT250IU/L入院后48小時以內：1.紅細胞壓積下降10%2.BUN（尿素氮）升高1.79mmol/L3.血清鈣2mmol/L4.動脈血PO28kPa（60mmHg）5.堿缺乏4

4、mmol/L6.估計體液丟失6000ml Ranson評分: Ranson指標只在入院后48小時內有價解釋：最低分：0分最高分：11分 分數越高死亡率越高限制：受病因及治療影響分數 = (入院分值) + (入院48小時分值)解釋：最低分：0分最高分：11分分數 = (入院分值) + APACHE急性生理和慢性健康估測評分Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II評分系統(tǒng)采用12項急性生理指數，結合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病

5、情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。 APACHE急性生理和慢性健康估測評分Acute PAPACHE評分表APACHE評分表重癥胰腺炎新進展課件CT分級國外Balthazar 將CT改變分為AE 5個級別A級：正常胰腺；B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大；CT分級國外Balthazar 將CT改變分為AE 5個級CT分級C級：胰腺實質及周圍炎癥，胰周輕度滲出；D級：除C級外胰周滲出顯著胰腺實質內或胰周單個液體積聚：E級：廣泛的胰腺內、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國推薦用Balthazar評分作為影像學診斷分級標準，DE級定為SAP 。CT分級C級：胰腺實質及周

6、圍炎癥，胰周輕度滲出； 重癥急性胰腺炎(SAP) :具備急性胰腺炎（AP） 的臨床表現和生化改變,且具下列五者之一者: 1.局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫) 2.器官衰竭; 3.Ranson 評分3 ; 4.APACHE評分8 ; 5.CT 分級為D、E 級。 重癥急性胰腺炎(SAP) :具備急性胰腺炎（AP） 的BISAP：指標2005年美國哈佛大學兩位教授提出:血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神經狀態(tài)異常(Impaired mental status) 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS) 年齡(Age) 60歲 胸腔積液(Pleural ef

7、fusion) 3 SAPBISAP：指標2005年美國哈佛大學兩位教授提出:3 發(fā)病機制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內壓升高，胰腺自身防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產生的化學性炎癥。發(fā)病機制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰發(fā)病機制病情加重因素全身炎癥反應綜合征SIRS1991年美國胸病醫(yī)師學會和美國危重病醫(yī)學會聯(lián)合會議提出： SIRS指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現為播散性炎癥細胞活化和炎癥介質泛濫到血漿并在遠隔部位引

8、起全身性炎癥。診斷：機體受到嚴重侵襲后具備以下二項，SIRS可成立 1. T 38 或 90次/min 3. 呼吸20次/min或PaCO212109/L,或10% 幾乎所有急性胰腺炎都有SIRS。發(fā)病機制病情加重因素全身炎癥反應綜合征SIRS199從20世紀90年代開始全身炎癥反應綜合征（Systemic iflammatory respose sydrome，SIRS）在危重病人的中的重要作用受到廣泛重視。除感染外，非感染性損傷因子如急性胰腺壞死、燒傷和創(chuàng)傷等均可造成不同程度的全身炎癥反應，進而導致多器官功能障礙綜合征（Multiple orga dysfuctio sydrome，MOD

9、S），甚至多器官功能衰竭（Multiple system orga failure，MSOF）。據此重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應激反應SIRSMODSMSOF。從20世紀90年代開始全身炎癥反應綜合征（Systemic 病 因 1. 膽道疾病：膽道結石，蛔蟲，膽道下端狹窄,最常見。2.過量飲酒：胰腺受損，十二指腸乳頭水腫。3.暴飲暴食：胰液過量分泌。 4.高鈣血癥：胰蛋白酶活化，胰管結石，胰液分泌增加。5.高脂血癥6.創(chuàng)傷：鈍器傷，穿通傷，手術操作，胰管造影。7.胰腺缺血：低血壓，血管病變。8.其它：藥物，病毒感染,妊娠，內分泌和遺傳因素。病 因 1. 膽道疾病

10、：膽道結石，蛔蟲，膽道下端狹窄嚴重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為級，伴有臟器功能障礙者為級，其中72小時內經充分的液體復蘇，仍出現臟器功能障礙的級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。嚴重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為級，伴有臟器功能病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。病程分期病程分期2全身感染期：發(fā)病2周2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。3殘余感染期：時間為發(fā)病23個月以后，主要臨床表現為全身營養(yǎng)不良，存

11、在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。病程分期2全身感染期：發(fā)病2周2個月，以全身細菌感染、深病程分期2全身感染期：發(fā)病2周2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現。3殘余感染期：時間為發(fā)病23個月以后，主要臨床表現為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。急性反應期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期 病程 2 3 月后消化道漏全身營養(yǎng)不良癥狀開始重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitisSAP 2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過度炎癥反

12、應胰腺感染Sepsis/Severe sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢病程分期2全身感染期：發(fā)病2周2個月，以全身細菌感染、深臨床表現1 主要癥狀是腹痛。表現為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上 腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。2 惡心嘔吐：80病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。 3 發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義 一周內的發(fā)熱常源于急性炎癥， 由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則 常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。臨床表現1 主要癥狀是腹痛。表現為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也 4 腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎

13、刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。 5 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數可猝死。 4 腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺臨床表現 體征 1 壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。 2 黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現輕微；較多為膽總管結石繼發(fā)膽道感染所致，表現較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。 3 GreyTurner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引

14、起的腰部和臍周的皮下淤斑。4 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。5 也可出現左側肺不張或肺炎、左側或雙側胸腔積液體征。6 低血鈣可以引起抽搐，但較少見。臨床表現 體征重癥胰腺炎新進展課件臨床表現全身并發(fā)癥：1急性呼吸衰竭 2急性腎衰竭 3.心力衰竭與心律失常 4消化道出血 5胰性腦病 6敗血癥及真菌感染7高血糖 8慢性胰腺炎 臨床表現全身并發(fā)癥：5胰性腦病 臨床表現局部并發(fā)癥：一、急性液體積聚二、胰腺及胰周組織壞死三、急性胰腺假性囊腫四、胰腺膿腫 臨床表現局部并發(fā)癥：診斷 目前較為統(tǒng)一的標準要有急性胰腺炎的臨床表現同時具有以下任意兩項即可診斷為SAP：腹膜炎體征明顯，有麻痹性

15、腸梗阻表現；血性腹水腹水淀粉酶明顯升高；B超或CT檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現；有重要臟器功能障礙診斷 目前較為統(tǒng)一的標準要有急性胰腺炎的臨床表現同時實驗室檢查血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重。尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人。實驗室檢查血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降實驗室檢查胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在血清淀粉酶降至正常時更有診斷意義。淀粉酶同工酶的測定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清

16、淀粉酶的活性40%來自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高則急性胰腺炎可能性小。淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%4%。主要對巨淀粉酶血癥有意義，此時比值1。實驗室檢查胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在實驗室檢查血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。血白細胞計數：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過20 x109/L。血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示

17、重癥急性胰腺炎。實驗室檢查血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)7實驗室檢查血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死血脂：急性胰腺炎可出現高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關蛋白等也可升高。發(fā)病后72小時CRP 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預后不良。實驗室檢查血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmoTHANK YOUSUCCESS2022/10/534可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/33影像學檢查B超：發(fā)病初期

18、2448 h行檢查，是診斷胰腺疾病的重要手段， 但B超常因急性胰腺炎時的上腹部脹氣而影響觀察。CT ：作為診斷AP的標準影像學方法。增強CT：無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標準。MRI：不比CT優(yōu)越，僅適用于有腎功能不全或對造影劑過敏的患者腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥。AP發(fā)病72 h后，為CT檢查的最佳時機，不提倡入院急行CT檢查 2005年 加拿大蒙特利爾影像學檢查B超：發(fā)病初期2448 h行檢查，是診斷胰腺疾病治療經歷了手術治療，非手術治療，個體化治療的發(fā)展。治療經歷了手術治療，非手術治療，個體化治療的發(fā)展。治療最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則就是從多種可能途徑中選擇最優(yōu)的系統(tǒng)方案，使系統(tǒng)處于

19、最優(yōu)狀態(tài)，達到最優(yōu)效果。正如SAP治療是否要手術、何時手術等問題，歷來受到大家的關注。一個多世紀以來，SAP的治療經歷了非手術治療到手術，再從手術到非手術治療的多次反復。從系統(tǒng)論的角度看，外科手術只是一種治療手段，做與不做應該取決于最終能否治愈疾病，使SAP患者恢復健康。目前國際和國內普遍達成共識：認為在SAP的早期采取以臟器功能維護為中心的非手術治療，不主張在發(fā)病2周內對SAP進行外科手術治療，以減輕麻醉和手術創(chuàng)傷對病人循環(huán)和免疫系統(tǒng)的進一步打擊。無菌性壞死盡量非手術治療；胰腺壞死合并感染是外科手術指征。治療最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則就是從多種可能途徑中選擇最優(yōu)的系統(tǒng)方手術治療原則徹底清除壞死、感

20、染組織建立通暢引流針對病因如膽道疾病作相應處理手術治療原則徹底清除壞死、感染組織單純胰床引流 徹底清創(chuàng)規(guī)則性切除有計劃地再擴創(chuàng)內鏡治療可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。手術治療方式單純胰床引流 手術治療方式重癥胰腺炎新進展課件非手術治療禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹擴容。 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，防治休克改善微循 環(huán) ，繼續(xù)擴容。應注意低鈣血癥常伴低蛋白血癥， 補鈣時宜同時補蛋白。 預防應激性潰瘍，改善胰腺微循環(huán)。 中成藥促進胃腸道功能恢復。（生大黃）非手術治療禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹擴容。 預防性抗生素的應用 重視營養(yǎng)支持：TPN，EN。 抑制胰腺分泌：抗酶制

21、劑（烏司他?。?生長抑素（施他寧，奧曲肽）。 多臟器功能的支持治療。 血液透析。 非手術治療 預防性抗生素的應用 非手術治療血液凈化血液凈化主要用于解決早期促炎細胞因子引起的過度炎癥反應，從而阻止病情的發(fā)展，提高存活率。血液凈化有連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析相比，具有血液動力學穩(wěn)定、液體平衡優(yōu)點，是治療SAP的首選。血液凈化血液凈化 CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）是指緩慢、連續(xù)清除水和溶質的治療方式清除炎癥因子，弱化SIRS調節(jié)機體免疫失衡糾正水電，酸堿紊亂快速降低血脂減輕機體高分解代謝狀態(tài)清除第三間隙液體，改善組織供氧保護重要臟器功能血液凈化 CRRT（連續(xù)

22、性血液凈化療法）是指緩慢、連續(xù)清除非手術治療過程中轉手術的指征大量胰腺腹水用非手術治療方法不能控制 梗阻性黃疸進行性加重 假性囊腫繼發(fā)出血 炎性包塊或假性囊腫引起消化系統(tǒng)壓迫癥狀非手術治療過程中轉手術的指征大量胰腺腹水用非手術治療方法不能個體化治療原則對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或早期手術。方式包括內鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術。無膽道梗阻者，先行非手術治療，出院前做膽石癥手術。個體化治療原則對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或個體化治療原則對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術治療；已伴感染者，加強治

23、療無效后，行手術治療對不同病程中嚴重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應期不做手術，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時擴創(chuàng)引流。個體化治療原則對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感個體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術；胰腺壞死伴有感染才做手術；急性假性囊腫6cm可不處理，發(fā)生感染或6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。個體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術；護理1.一般護理1.1 休息與體位 給予患者一級護理,要求患者絕對臥床休息, 保證睡眠, 以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌, 以增加臟器血流量, 促進組織修復和體力恢復, 改善病情。

24、協(xié)助患者采取舒適的體位, 可取斜坡位或半臥位, 利于呼吸, 便于腹腔滲液引流至盆腔。對年老體弱、臥床及意識不清的病人,研究表明將病人床頭抬高3045,可以減少反流和誤吸的可能。輸注完畢也應抬高床頭3060 min。護理1.一般護理1.2 口腔護理 禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施, 在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應做好口腔護理。增加黏膜血流量, 改善吸收和分泌功能, 從而促使炎癥因子被吸收, 促進腸道功能恢復。每天2次口護,并觀察口腔粘膜變化,避免口腔潰瘍,真菌感染等1.2 口腔護理 1.3 皮膚護理 對生活不能自理的患者, 協(xié)助其在床上大小便, 大小便后用清水清潔皮膚; 和家屬配合

25、幫患者每2h翻身 1次; 勤擦洗、按摩骨突部; 按摩受壓部位；保持床單的整潔與干燥,必要時可在患者骶尾部加墊全棉毛巾; 如患者年齡大, 全身狀況差, 還可墊上氣墊床, 除勤翻身外還可經常在骨突處向下按壓氣墊床; 操作時防止拖、拉、拽等粗暴動作。預防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;1.3 皮膚護理 1.4 營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復護理 胰腺炎急性期應絕對禁食、禁水, 進行胃腸減壓,以減少胰腺的分泌。入院后經 2 5d補液等措施使內環(huán)境紊亂得到糾正, 開始行全胃腸外營養(yǎng), 保證營養(yǎng)均衡供給。經腸外營養(yǎng) 2周左右, 待腸功能恢復, 壓痛消失, 無明顯腹脹, 腸鳴音恢復, 肛門排氣后開始向口服飲食過渡, 特別強

26、調忌脂。1.4 營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復護理 目前急性胰腺炎腸內營養(yǎng)采用的是鼻-空腸管腸內營養(yǎng)法。在使用過程中應遵循量由少到多, 濃度由低到高, 速度由緩到快的原則。逐漸增加喂養(yǎng)量, 但要注意在增加濃度時, 不宜同時增加容量, 二者的增加可交錯進行;同時為避免高滲腸內營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、傾倒綜合征和腹瀉, 最好應用輸液泵控制滴速。 目前急性胰腺炎腸內營養(yǎng)采用的是鼻-空腸管1.5 心理護理 重癥胰腺炎死亡率高, 且醫(yī)療費用昂貴, 給患者帶來了很大的心理壓力, 易產生焦慮情緒, 導致機體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴重者悲觀、消沉, 甚至欲放棄治療。給予針對性的心理疏導，向患

27、者及其家屬通俗的講明本病的病因 病理 治療經過; 做每項操作時, 主動解釋, 以穩(wěn)定患者心態(tài)。在住院治療及預后方面提供積極的信息, 增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1.5 心理護理 2. 病情觀察監(jiān)測 2.1生命體征 嚴格監(jiān)測并記錄患者呼吸、 脈搏、 心率、 血壓、 體溫、 血氧飽和度等。當脈搏超過 100 次/ 分、 收縮壓小于或等于 80 mm Hg、 脈壓 20 mm H g 時, 應及時擴充血容量,防止患者休克發(fā)生;當體溫超過 39 或持續(xù)高熱時, 應積極降低體溫,控制胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。2. 2 精神狀態(tài)調整 密切觀察患者情緒變化(特別是老年或重癥患者)、 神志狀態(tài)、 睡眠情況及治療心態(tài)。

28、要求患者臥床休息,保證充足的睡眠時間, 減少探視人數及時間,多與患者及家屬溝通,盡快使患者調整心態(tài),穩(wěn)定情緒, 積極配合治療, 以保證治療的順利進行。2. 病情觀察監(jiān)測 2. 3 疼痛觀察 觀察患者腹痛部位、 范圍、 性質、 時間及演變過程。其中應密切注意腹痛的演變進展,特別是當患者出現腹部壓痛加劇、 疼痛范圍擴大、 腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時,應考慮中毒性休克發(fā)生的可能, 盡快做好搶救準備工作,為醫(yī)生爭取更多搶救時間。2. 4 排泄物觀察 觀察并詳細記錄患者 24 h 進出水量, 保留尿管的患者觀察每小時尿量不低于 30 mL。記錄胃腸減壓引流物量、 顏色、 氣味等,并保持其通暢。注意灌腸

29、后患者大便的次數、 量的多少、 性狀及顏色;排便困難的患者應給予腹部按摩,加強腸蠕動, 排便后應做好肛周護理, 防止皮膚破損出血。由于體溫升高,患者易發(fā)熱出汗, 應注意及時幫助患者擦身換衣,在換衣過程中應注意給患者保暖,以免受涼。2. 3 疼痛觀察 觀察患者腹痛部位、 范圍、 性質、 25腎功能檢測 SAP并發(fā)腎功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物質導致血管痙攣, 加上胰蛋白酶的凝血作用促使纖維蛋白在腎小球中沉積, 使腎功能受損, 導致少尿或無尿, 多在發(fā)病的前 5d , 因而在 1周內給予留置導尿, 密切觀察每小時尿量、尿比重, 以判斷腎臟微循環(huán)功能, 每 4h檢測血尿素

30、氮、肌酐、CO2 結合力及電解質。如尿量: 每小時 30m l表明血容量不足或者腎血管痙攣, 應加快輸液速度, 并嚴格記錄 24h出入量。25腎功能檢測 SAP并發(fā)腎功能衰竭。主要是由于早期低3. 用藥護理 3.1 解痙止痛藥 患者疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予肌內注射山莨菪堿等解痙止痛藥物, 以通暢胰膽管, 減輕胰管內壓。3.2 抑制胰腺分泌 胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基礎, 抑制胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治療之一。除禁飲、禁食、胃腸減壓以減少胰液的分泌外, 同時應用抑制胰腺外分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽等。護理過程中應遵醫(yī)囑定時、定量給予抑制胰腺分泌的藥物。3. 用藥護理 3.3 控

31、制感染 急性胰腺炎雖然是化學性炎癥, 但因急性胰腺炎有 40% 70%有繼發(fā)感染, 且有報道重癥胰腺炎的死亡原因中 80%是感染, 液體復蘇和抗生素的合理使用成為非手術治療成功與否的關鍵: 重癥急性胰腺炎不可避免地會出現低血容量和代謝性酸中毒, 治療者要充分認識到液體復蘇的重要性和緊迫性, 力求在 24h內給予糾正, 所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地位。在發(fā)病初期多主張預防性使用抗生素; 如果繼發(fā)感染或合并膽管疾病, 則應常規(guī)、及時、合理應用抗生素。護理中應確保抗生素現用現配, 且按時定量的使用。 3.3 控制感染 急性胰腺炎雖然是化學性炎癥, 但因急性4.中藥護理4.1 中藥保留灌腸

32、護理4.2 生大黃胃管注入法的護理4.3 芒硝外敷法的護理4.中藥護理4.中藥護理4.1 中藥保留灌腸護理：組方:生大黃30g(后下)，玄明粉10g(沖)，山梔子15g，赤芍15g，延胡索30g，枳實10g，厚樸8g，桃仁10g，丹參30g，蒲公英30g，甘草6g。加入清水500mL入鍋煎煮約30min，后下大黃，煎煮余液約200mL時，去渣濾過，沖入玄明粉，將藥液溫度保持在3740之間，裝入無菌鹽水瓶，連接一次性輸液器，將終端過濾器及以下剪掉，掛于輸液架上，液狀石蠟潤滑前端，患者取左側臥位，輕輕插入肛門3035cm，每分鐘6080滴，拔管后清潔肛周，臀下墊一小枕，將臀部抬高10cm，盡量讓藥液保留2h以上，讓藥物與腸壁充分接觸，以利藥物吸收，發(fā)揮作用。 4.中藥護理4.2 生大黃胃管注入法的護理 重癥急性