單病種付費與臨床路徑培訓(xùn)課件

1、單病種付費與臨床路徑單病種付費與臨床路徑臨床路徑(clinicalpathways，CP)的國際背景與起源“路徑”一詞早期被工業(yè)界所采用。石油和化工業(yè)是第一個把路徑作為確定工作程序的工業(yè)，隨后被工程業(yè)、建筑業(yè)和計算機業(yè)所采用，“路徑”是管理項目的一個良好的工具。八十年代中期，美國護士Karen Zander運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急性護理。在減少醫(yī)療護理費用的同時又不降低護理質(zhì)量的服務(wù). 單病種付費與臨床路徑2臨床路徑(clinicalpathways，CP)的國際背臨床路徑的國際背景與起源美國波士頓的New England Hospi

2、tal與New England Medical Center是早先開展臨床路徑的醫(yī)院，他們報告了施行多專業(yè)協(xié)作式臨床路徑的經(jīng)驗。當時是以護理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床護理師及護理人員。最初時，稱為臨床路徑(Clinical Pathway)，用來代替護理計劃(Nursing Care Plan)。另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，是美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的Hillcrest Medical Center，她們也是以護理管理為中心來推行和發(fā)展的，成立了發(fā)展臨床路徑的委員會，包括醫(yī)師、護理人員及醫(yī)院各單位的有關(guān)人員，其目的是用臨床路徑來作為照顧病人的，有預(yù)期結(jié)果的工

3、作計劃。 單病種付費與臨床路徑3臨床路徑的國際背景與起源美國波士頓的New England 臨床路徑的國際背景與起源臨床路徑的工作方法，和“護理程序”類似；臨床路徑的內(nèi)容，和“護理計劃”也很相似。臨床路徑的發(fā)展就象所有新事務(wù)一樣，也經(jīng)過產(chǎn)生、變化、越來越完善直至改進提高這樣一個過程。早期的臨床路徑側(cè)重于護理的干預(yù)和技術(shù)，這些常被認為是住院服務(wù)的一般內(nèi)容，在應(yīng)用初期的努力因條件限制并未取得較大發(fā)展。然而，當臨床路徑不再拘泥于只體現(xiàn)護理措施，而把重點放在多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制時，路徑的發(fā)展發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變并逐步完善起來。 單病種付費與臨床路徑4臨床路徑的國際背景與起源臨床路徑的工作方法

4、，和“護理程序”類臨床路徑的國際背景與起源在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。二十世紀九十年代以來，在英國、澳大利亞等發(fā)達國家的應(yīng)用也逐漸增加。然而在發(fā)展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，34年的時間了；日本已經(jīng)開展了23年，新加坡也開始運用了這個服務(wù)模式，并都取

5、得了很好的效果。單病種付費與臨床路徑5臨床路徑的國際背景與起源在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將臨床路徑的定義 臨床路徑的發(fā)展已有20年的歷史，隨著健康照顧系統(tǒng)的政策、組織、經(jīng)費來源等方面的變化，它的定義與名稱也有所不同。臨床路徑的名稱有多種叫法。這些包括了：臨床路徑(Clinical Pathway)，關(guān)鍵途徑(Critical Pathway)，照顧圖(Care Map)，協(xié)作照顧(Collaborative Care)，協(xié)調(diào)照顧(Coordinated Care)，整合照顧(Integrated Care)，預(yù)期康復(fù)計劃(Anticipated Recovery Plans)，康復(fù)路徑

6、(Recovery Paths)等等，但是，近年來最常用的名稱是臨床路徑(Clinical Pathway或Clinical Paths)。 單病種付費與臨床路徑6臨床路徑的定義 臨床路徑的發(fā)展已有20年的歷史，隨著健康照顧臨床路徑的定義 以下是臨床路徑常見的幾個定義(Finkelman 2001)： (1)臨床路徑是聯(lián)系病人與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法。 (2)臨床路徑是一個預(yù)計的、對每月服務(wù)計劃的說明。對某病種，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時間性的和有效的照顧。它是多專業(yè)人員共同合作來控制品質(zhì)與費用的一種臨床服務(wù)模式。 (3)臨床路徑是醫(yī)生

7、、護土和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術(shù)所做的最適當、有順序性和時間性的照顧計劃。以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。 由以上的幾個定義，不難看出，臨床路徑的設(shè)計里有幾個關(guān)鍵之處，它是多專業(yè)協(xié)調(diào)的；有時間順序性的；能控制和改良品質(zhì)的，以服務(wù)對象為中心的整體服務(wù)設(shè)計。 單病種付費與臨床路徑7臨床路徑的定義 以下是臨床路徑常見的幾個定義(Finkelm臨床路徑的內(nèi)容 臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術(shù)，不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而會有不同的服務(wù)項目內(nèi)容。但一般應(yīng)包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治

8、療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。較先進的臨床路徑里都包括了“預(yù)期結(jié)果”這項目。預(yù)期結(jié)果是整個計劃的目標，不可忽視。 單病種付費與臨床路徑8臨床路徑的內(nèi)容 臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術(shù)，不 臨床路徑的實施步驟 一、準備階段院長召集各科室主任討論推展的可行性選擇臨床路徑(1)醫(yī)院的特長；(2)醫(yī)生的興趣；(3)已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗；(4)付費者的承受能力；(5)病例分布和住院量、平均住院天數(shù)、各個病種的專業(yè)治療量、各常規(guī)檢查和功能檢查等檢查的工作量等；(6)整體護理的開展情況，系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況，護理人員實施護理程序的能力以及對預(yù)期結(jié)果的理解等；(7)參與人員的素

9、質(zhì)，即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。推行臨床路徑的人員組成及其職責 單病種付費與臨床路徑9 臨床路徑的實施步驟 一、準備階段單病種付費與臨床路徑9 臨床路徑的實施步驟 二、 建立步驟科室建立臨床路徑的實踐小組并人員分工 計劃收集資料的過程和方法 建立要推行的手術(shù)或疾病的臨床路徑 單病種付費與臨床路徑10 臨床路徑的實施步驟 二、 建立步驟單病種付費與臨床路徑10 臨床路徑的實施步驟 三、實施過程路徑內(nèi)容及表格制定 （怎么設(shè)計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設(shè)計。） 制定標準化醫(yī)囑設(shè)定電腦套裝檢驗單 各部門的教育宣傳 試行臨床路徑 實施結(jié)果的評估與評價 修正與改良 追蹤與評價 單病種付

10、費與臨床路徑11 臨床路徑的實施步驟 三、實施過程單病種付費與臨床路徑11 臨床路徑的實施步驟 四、變異處理 假設(shè)的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。任何變異都是有價值的，有利于工作質(zhì)量改進。 變異原因的分類、記錄與分析單病種付費與臨床路徑12 臨床路徑的實施步驟 四、變異處理單病種付費與臨床路徑12醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服務(wù)醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設(shè)施設(shè)備單病種付費與臨床路徑13醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)要樹立費用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院舉例2單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參

11、考圖表1）限價前限價后適用對象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預(yù)期住院天數(shù)實際住院天數(shù)：預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：實際術(shù)前住院天數(shù)：臥床時間：6小時舉例患者：彭某，男，17歲適用對象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預(yù)期住院天數(shù)：實際住院天數(shù)：預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：實際術(shù)前住院天數(shù)：臥床時間：6小時舉例患者：王某，男，26歲住院日數(shù)住院日(第一天)/病房住院日(第一天)/病房臨床評估 轉(zhuǎn)移性右下腹痛9天。查體：T：36. 8，P：82次/分。右下腹壓痛，腹肌稍緊張，未及腫塊。白細胞9.2109L。全身重要臟器功能評分：正常護理級別: 級首程及入院記錄 轉(zhuǎn)移性右下腹痛10天。查

12、體：T：36. 7，P：80次/分。右下腹壓痛，無腹肌緊張，未及腫塊。白細胞3.9109L。全身重要臟器功能評分：正常護理級別: 級首程及入院記錄 處置與手術(shù) 通知手術(shù)。1、術(shù)者與病人及家屬談話；2、填寫手術(shù)、麻醉知情同意書；3、麻醉評估，4、定于2001年1月31日21時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)；5、術(shù)區(qū)備皮。 通知手術(shù)。1、術(shù)者與病人及家屬談話；2、填寫手術(shù)、麻醉知情同意書；3、麻醉評估，4、定于2004年5月11日21時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)；5、術(shù)區(qū)備皮。 檢查1、血常規(guī)；2、凝血三項；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。 1、血常規(guī)；2、凝血

13、三項；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。 藥劑術(shù)前用藥。青霉素過敏試驗: ( )。 術(shù)前用藥。青霉素過敏試驗: ( )。 衛(wèi)生材料手術(shù)材料及手術(shù)費1650元 手術(shù)材料及手術(shù)費1350元 營養(yǎng)禁飲食 禁飲食 排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動臥床休息限制活動 臥床休息限制活動護理與衛(wèi)教入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護理評估3詢問病史4住院治療過程解說5術(shù)前交代注意事項 6確認術(shù)前備皮、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床路徑表并進行說明 入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護理評估3詢問病史4住院治療過程解說5術(shù)前交代注意事項 6確認術(shù)前備皮、

14、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床路徑表并進行說明 單病種付費與臨床路徑14濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院舉例2單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床單病種付費與臨床路徑培訓(xùn)課件濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表3）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第三天)/病房住院日(第三天)/病房臨床評估 評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察處置與手術(shù) 換藥，觀察切口情況換藥，觀察切口情況檢查藥劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5， 2次/日甲硝唑0.4， 3次/日；氟哌酸0.2， 3次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)半流

15、質(zhì)半流質(zhì)排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動不受限制不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護理患者術(shù)后活動及飲食指導(dǎo) 住院基礎(chǔ)護理患者術(shù)后活動及飲食指導(dǎo) 單病種付費與臨床路徑16濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表4）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第四天)/病房住院日(第四天)/病房（出院日）臨床評估 評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察處置與手術(shù) 檢查會診藥劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5，

16、 2次/日甲硝唑0.4， 3次/日；氟哌酸0.2， 3次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食普食排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動不受限制不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護理患者術(shù)后活動及飲食指導(dǎo) 出院衛(wèi)生教育 傷口護理指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 生活注意事項指導(dǎo)教育如果出現(xiàn)感染(紅腫熱痛)要立刻返回 變異1有 2無護理人員白班醫(yī)生簽名于海文單病種付費與臨床路徑17濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表5）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第五、六天)/病房 臨床評估 評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察處置與手術(shù) 檢查會診藥

17、劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5， 2次/日衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食排泄1順暢 2未解 3腹瀉 活動不受限制護理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護理患者術(shù)后活動及飲食指導(dǎo) 變異1有 2無護理人員白班醫(yī)生簽名于海文單病種付費與臨床路徑18濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表6）限價前限價后住院日數(shù)住院日(第七天)/病房 （出院日）臨床評估 評估基本生命體征護理級別: 級切口觀察處置與手術(shù) 拆線來院拆線檢查會診藥劑衛(wèi)生材料營養(yǎng)普食排泄1順暢 2未解 3腹瀉 活動不受限

18、制護理與衛(wèi)教出院衛(wèi)生教育 傷口護理指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 生活注意事項指導(dǎo)教育如果出現(xiàn)感染(紅腫熱痛)要立刻返回變異1有 2無1有 2無護理人員醫(yī)生簽名于海文單病種付費與臨床路徑19濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參對比分析：前者為限價前病例，后者為限價后病例。兩者病情相似，但前者住院費用為3405.70元，后者住院費用為2031.90元，相差1363.80元。住院天數(shù)前者為7天，后者為4天，相差3天。住院費用相差如此大，分析起來主要在藥費和材料費上。前者術(shù)后三聯(lián)用藥，使用二代頭孢菌素十喹諾酮+硝唑類，藥物費用將近1000元。限價后，由于規(guī)范了用藥，藥費僅僅92元。同時對于手術(shù)

19、中材料進行嚴格控制，僅手術(shù)費用又降低了300元。由于嚴格按照診療規(guī)程，提高了診療質(zhì)量，住院天數(shù)又減少3天，住院費用又有降低。通過多個環(huán)節(jié)的控制，使同一種疾病限價前后在醫(yī)療質(zhì)量提高的前提下費用大大降低，病人得到最大的實惠。臨床路徑(clinicalpathways，CP)單病種付費與臨床路徑20對比分析：臨床路徑(clinicalpathways，CP科學(xué)確定病種限價標準單病種限價依據(jù)：系單純性疾病，無并發(fā)癥，療效確切為常見病、多發(fā)病承治科室技術(shù)過硬，服務(wù)優(yōu)良科主任、護士長具有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力四、病種限價實施方案單病種付費與臨床路徑21科學(xué)確定病種限價標準四、病種限價實施方案單病種付費與

20、臨床路徑科學(xué)確定病種限價標準成本測算：目前可以采取兩種測算辦法（兩個定價方式）：A.制定臨床路徑，按路徑內(nèi)容依照現(xiàn)在各項醫(yī)療服務(wù)價格累加。B.制定臨床路徑，全成本測算定價。四、病種限價實施方案單病種付費與臨床路徑22科學(xué)確定病種限價標準四、病種限價實施方案單病種付費與臨床路徑續(xù)單病種付費與臨床路徑23續(xù)單病種付費與臨床路徑23保障措施 1.提高認識(限價不等于降價，與質(zhì)量與價格之間關(guān)系密切) 這項工作是醫(yī)院發(fā)展進程中的一件重大事。各有關(guān)科室務(wù)必要認真學(xué)習有關(guān)規(guī)定，嚴格遵守有關(guān)要求，進一步規(guī)范診療行為，進一步提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療服務(wù)資源浪費。 四、病種限價實施方案單病種付費與臨床路徑24保障措施 四、病種限價實施方案單病種