危重病人的觀察及護(hù)理10488課件

1、中心ICU專科護(hù)士培訓(xùn)危重病人的觀察與護(hù)理1谷風(fēng)書苑中心ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)危重病人的觀察與護(hù)理1谷風(fēng)書苑二、危重病人支持性護(hù)理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點(diǎn)2谷風(fēng)書苑二、危重病人支持性護(hù)理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重3谷風(fēng)書苑3谷風(fēng)書苑一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估 心理反應(yīng)瞳 孔4谷風(fēng)書苑一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人心理反應(yīng)瞳 孔4谷風(fēng)書嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況5谷風(fēng)書苑嘔吐表情皮膚姿勢飲食（一）一般情況5谷風(fēng)書苑1. 表情與面容 急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等

2、； 慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。6谷風(fēng)書苑1. 表情與面容 急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為62.皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點(diǎn)、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。7谷風(fēng)書苑2.皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、7谷風(fēng)3.姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。 8谷風(fēng)書苑3.姿勢與體位

3、觀察病人的姿勢與體位變化對病情的8谷4.飲食與營養(yǎng) 危重病人分解代謝增強(qiáng),攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。 9谷風(fēng)書苑4.飲食與營養(yǎng) 危重病人分解代謝增強(qiáng),攝入量減少，95.嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。 10谷風(fēng)書苑5.嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）10（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓11谷風(fēng)書苑（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓11谷風(fēng)書苑1.體溫 體溫低于35，多見于

4、休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過38。12谷風(fēng)書苑1.體溫 體溫低于35，多見于休克及衰竭12谷風(fēng)2.脈搏 應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化。脈率60次/分或140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 13谷風(fēng)書苑2.脈搏 應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的13谷風(fēng)書3.呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率40次/分或8次/分，都是病情危重的征象。14谷風(fēng)書苑3.呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺14谷風(fēng)書苑4.血壓 血壓的觀察對

5、危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 注意脈壓差 3040mmhg.15谷風(fēng)書苑4.血壓 血壓的觀察對危重病人的病情觀15谷風(fēng)書苑昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡 意識障礙是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。16谷風(fēng)書苑昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡 意識障礙是指個體對1.嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。17谷風(fēng)書苑1.嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持17谷風(fēng)書苑2.意識模糊 其程度較

6、嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。18谷風(fēng)書苑2.意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、18谷風(fēng)書3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 19谷風(fēng)書苑3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚19谷風(fēng)書苑4.昏迷 是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反

7、射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。20谷風(fēng)書苑4.昏迷 是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動（M）4分：自然睜眼分5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼分4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直 T分：插管或氣切無法發(fā)聲1分：無任何反應(yīng)21谷風(fēng)書苑睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動（M）4分：自然睜

8、眼分5形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個重要指標(biāo)。四、瞳孔22谷風(fēng)書苑形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許1.形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為25mm。瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。23谷風(fēng)書苑1.形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形2.對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱

9、瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 24谷風(fēng)書苑2.對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳24谷風(fēng)書（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。25谷風(fēng)書苑（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健2病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護(hù)理4提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理26谷風(fēng)書苑病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危

10、重病人（一）病情觀察與記錄 及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確及時做好各項護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。27谷風(fēng)書苑（一）病情觀察與記錄 及時觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的?。ǘ┍３趾粑劳〞?昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。28谷風(fēng)書苑（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼（三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄

11、或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。 29谷風(fēng)書苑（三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理 30谷風(fēng)書苑加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致

12、結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。31谷風(fēng)書苑1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。32谷風(fēng)書苑2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 32谷風(fēng)書苑3.維持排泄功能 保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。 33谷風(fēng)書苑3.維持排泄功能 33谷風(fēng)書苑4.保持各種導(dǎo)管通暢 危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。 34谷風(fēng)書苑4.保持各種導(dǎo)管通暢 危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如5.維持肢體功能 要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日