發(fā)熱的診斷思路優(yōu)秀課件

1、發(fā)熱的診治思路 東莞市人民醫(yī)院急診科 藍光明發(fā)熱的診治思路 內(nèi) 容發(fā)熱的病理生理發(fā)熱的熱型發(fā)熱伴隨癥狀體征的提示不明原因發(fā)熱的定義發(fā)熱診斷思路遵循原則發(fā)熱經(jīng)驗性治療原則病例分析體會 內(nèi) 容發(fā)熱的病理生理發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學說環(huán)境溫度高于調(diào)定點水平-溫覺感受器興奮- 體溫調(diào)節(jié)中樞-散熱增加環(huán)境溫度低于調(diào)定點水平-冷覺感受器興奮- 體溫調(diào)節(jié)中樞-產(chǎn)熱增加發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學說發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學說滲透壓、葡萄糖濃度及血中激素（雌激素、孕酮和睪酮）水平等非溫度性因素也可影響下丘腦的溫度敏感神經(jīng)元。發(fā)熱即由于熱敏神經(jīng)元的閾值受致熱原的作用而升高，使調(diào)定點上移的結(jié)果。發(fā)熱的病理生理調(diào)定點學說 發(fā)熱

2、的病理生理生理性 排卵后、劇烈運動、應(yīng)激等體溫升高。病理性 （1）發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點上移， 體溫調(diào)節(jié)功能正常） （2）過熱：非調(diào)節(jié)性體溫升高（調(diào)定點未移 動，體溫調(diào)節(jié)障礙） 發(fā)熱的病理生理生理性發(fā)熱的病理生理分 類： 低熱： 37.3 38 中度發(fā)熱： 38.1 39 高熱： 39.1 41 超高熱： 41 發(fā)熱的病理生理分 類：發(fā)熱原因分類生理性： 排卵后、劇烈運動、應(yīng)激等體溫升高。病理性 (1) 微生物感染性疾病占 50% 以上 (2) 非感染性炎癥性疾病占 2030% (3) 惡性腫瘤占 1020% (4) 原因未明的發(fā)熱占 5 10%發(fā)熱原因分類生理性：發(fā)熱的常見熱型稽留熱：

3、體溫持續(xù)在3940 ，24小時內(nèi)體 溫波動不超過1 ：見于大葉性肺炎、 傷寒等；弛張熱：24小時內(nèi)體溫波動超過2 ，見于 結(jié)核、販血癥亞急性心內(nèi)膜炎；雙峰熱：體溫曲線在24小時內(nèi)有2次高熱峰 波：見大腸桿菌、綠膿桿菌感染；間歇熱：體溫突然上升達39以上，往往伴 寒戰(zhàn)，數(shù)小時后下降至正常，如此反復： 見間日瘧 .發(fā)熱的常見熱型稽留熱：體溫持續(xù)在3940 ，24小時內(nèi)發(fā)熱的常見熱型波狀熱：體溫數(shù)天內(nèi)逐漸升高后，又逐漸下 降至常溫或微熱，不久又復發(fā)，見于惡性 腫瘤；雙相熱：第1次熱程持續(xù)數(shù)天后緩解1數(shù) 天，又發(fā)生第2次熱程，見于登革熱、麻 疹等病毒感染；不規(guī)則發(fā)熱：時間不定，變動無規(guī)律，見于 流感、

4、風濕熱。發(fā)熱的常見熱型波狀熱：體溫數(shù)天內(nèi)逐漸升高后，又逐漸下發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血或輸 血反應(yīng)；關(guān)節(jié)腫痛：見于敗血癥、結(jié)締組織疾病、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、藥疹；結(jié)膜充血：多見于麻疹、流行性出血熱；單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流腦、流感；發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血或發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細胞增多癥、白血 病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌；肝脾腫大：傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、 結(jié)締?。怀鲅褐匕Y感染、某些急性傳染?。毫餍行?出血熱、病毒性肝炎、敗血癥；昏迷：先發(fā)熱后昏迷：流行性型腦炎、斑疹 傷寒； 先昏迷后發(fā)熱：

5、腦出血、巴比妥中毒等。發(fā)熱伴隨癥狀或體癥的提示淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細胞增多癥、白不明原因發(fā)熱的經(jīng)典定義不明原因發(fā)熱(FUO)： 反復發(fā)熱超過38.3（口溫或肛溫）， 病程持續(xù)3周以上，并且經(jīng)過1周睿智而詳盡 的檢查后病因仍不清楚的疾病。不明原因發(fā)熱的經(jīng)典定義不明原因發(fā)熱(FUO)：診斷思路遵循的原則病因一元化原則常見病原則個體化原則問題導向性原則遵循事實的原則診斷思路遵循的原則病因一元化原則發(fā)熱的診斷程序詳細的病史采集細致的體格檢查發(fā)熱特點與熱型的分析發(fā)熱與藥物的關(guān)系基本檢查（實驗室檢查和影像學檢查）補充檢查（基本檢查線索的進一步求證）病情觀察，對癥與診斷性治療發(fā)熱的診斷程序詳細的病史采集經(jīng)

6、驗性治療遵循的基本原則1. 具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性 粒細胞缺乏等），在采集有關(guān)微生物學檢查 樣本后，予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療；治療3-7 天后仍然無效者，或起初有效隨后又發(fā)熱， 在尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌治 療。也應(yīng)考慮結(jié)核桿菌和病毒感染的可能。2. 超聲檢查懷疑感染性心內(nèi)膜炎，可選擇經(jīng)驗性 抗生素治療； 經(jīng)驗性治療遵循的基本原則1. 具高危易感患者（免疫抑制、免疫經(jīng)驗性治療遵循的基本原則4.持續(xù)或反復發(fā)熱，病程長，疑診風濕性疾病 而又無法確診時，或檢查過程中全身情況有 惡化趨勢者，可進行經(jīng)驗性糖皮質(zhì)激素治療。5.對于高熱患者，除必要的物理方法降溫外，可 短時應(yīng)用解熱

7、鎮(zhèn)痛藥，此外，Naproxen（萘 普生）只降低惡性疾病的發(fā)熱，而對感染性 疾病無效，可用作鑒別診斷。經(jīng)驗性治療遵循的基本原則4.持續(xù)或反復發(fā)熱，病程長，疑診風濕經(jīng)驗性治療遵循的基本原則6. 不明原因發(fā)熱的老年患者：在采集微生物學 樣本后，予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療： （1）器官功能差，長期發(fā)熱易致多臟器損害。 （2）發(fā)熱反應(yīng)差，單純發(fā)熱，可不出現(xiàn)相應(yīng)的 伴隨癥狀和體癥，傾向隱性感染。 （3）?；加卸喾N疾病，同時服用多種藥物。在 經(jīng)驗性治療中，不應(yīng)忽視基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣?尿?。┑闹委?。 （4）不排除經(jīng)驗性抗結(jié)核、抗真菌治療的可能。經(jīng)驗性治療遵循的基本原則6. 不明原因發(fā)熱的老年患者：在采集經(jīng)驗性治療遵

8、循的基本原則7. 臨床擬診結(jié)核病的患者，早期抗生素無效， 可選擇經(jīng)驗性抗癆治療。 除非患者病情不斷惡化或原基礎(chǔ)疾病 加重，否則不支持無目的經(jīng)驗性治療！經(jīng)驗性治療遵循的基本原則7. 臨床擬診結(jié)核病的患者，早期抗生發(fā)熱的處理臨床中，體溫超過39時，應(yīng)采取干預措施。臨床退熱治療： 一、用藥物調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點； 二、用物理方法促進散熱。 三、此外，停用可疑及不必要的藥物。發(fā)熱的處理退熱藥作用機制抑制致熱原因子生成（如糖皮質(zhì)激素可抑制腫瘤壞死因子、IL-6等的合成）抑制前列腺素合成（如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥）促進制冷原生成（NSAID也可能通過增強精氨酸加壓素的釋放發(fā)揮散熱作用 退熱藥作用機制抑制致熱原因子生

9、成（如糖皮質(zhì)激素可抑制腫瘤壞死病例 1周某，男，40歲，從事飲食業(yè)。 持續(xù)高熱 5 天，發(fā)熱時頭痛，無咳嗽。 白細胞4.88109/L，中性粒細胞59.0%，血小板 38109 /L，尿蛋白3.0g/L； 肝腎功能進行性損害：AST 350u/L，Cr 453umol/L， C反應(yīng)蛋白升高； 自身免疫抗體系列和感染性疾病檢查（-）； 胸片（-）。病例 1周某，男，40歲，從事飲食業(yè)。病例 1診斷： 發(fā)熱查因： （1）、流行性感冒？ （2）、流行性出血熱？ （3）、特發(fā)性血小板減少性紫癜？ （4）、肝腎等多臟器功能損害。病例 1診斷：病例 1最后診斷認為： 病毒感染引起一過性肝腎功能損害可能性大

10、。治療： 抗病毒和激素（甲強龍40mg iV Q12h）轉(zhuǎn)歸： 3天后熱退，一周后血小板和肌酐恢復正常，AST稍高，出院。病例 1最后診斷認為：病例 2鐘某，男，15歲，中學生。 馳張熱并頭痛 6 天，伴雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié) 腫大； 血白細胞 3.23109/L，中性粒細胞 68% 血小板 79109/L， 肥達氏和外斐試驗（-）， 自身免疫性抗體（-）。病例 2鐘某，男，15歲，中學生。病例 2診斷： 發(fā)熱查因： （1）、流行性感冒？ （2）、結(jié)締組織性疾病？ （3）、惡性淋巴瘤？病例 2診斷：病例 2療程： 先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍 高熱不退，并出現(xiàn)肝功能損害； 骨髓象檢查未見異常；

11、 再次仔細全身檢查，發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)有一焦 痂，追問病史訴發(fā)病前已有。病例 2療程： 病例 2診斷： 恙蟲?。恐委煟?停青霉素、阿奇霉素 改服多西環(huán)素 0.5 Po qd，轉(zhuǎn)歸： 第2天熱退，體溫正常后不再發(fā)熱， 第4天血小板正常而出院病例 2診斷：病例 3黃 X X，女，66歲，無業(yè)。 無誘因反復發(fā)熱半個月，呈馳張熱，以下午發(fā)熱為主，無其他不適；白細胞9.00109/L，中性粒細胞71.1%，血小板67.6109/L；ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl， 自身免疫抗體系列和感染性疾?。?），胸腹部CT：（-），骨髓象示：感染性骨髓象。病例 3黃 X X，女，66歲，無業(yè)。病例

12、3療程： 頭孢他啶抗炎5天，仍反復發(fā)熱診斷： 發(fā)熱查因： 菌血癥？ 風濕性疾??？ 惡性腫瘤？病例 3療程：病例 3治療： 改用 泰能 1.0 iv drip Q8h轉(zhuǎn)歸： 5天后，體溫完全正常， 8天后出院 隨防半月，未再發(fā)熱。病例 3治療：病例 4黃XX，女，26歲，民工。腰背酸痛伴持續(xù)性高熱1周；血白細胞8.37109/L，中性粒細胞92.0%，血小板：8.00109/L；感染性疾病陰性（-）；腹部B超示右腎結(jié)石；尿中見大量白細胞和細菌。病例 4黃XX，女，26歲，民工。病例 4診斷： 右腎結(jié)石并感染 膿毒癥療程： 左氧氟沙星和阿米卡星治療5天，高熱未退，骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未見巨

13、核細胞。血小板減低至1.0109/L病例 4診斷：病例 4治療： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h轉(zhuǎn)歸： 一天后體溫正常， 第二天，因經(jīng)濟原因自動出院 （血細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌）病例 4治療：病例 5易XX，女，37歲，農(nóng)民。反復發(fā)熱1月，呈間歇、不規(guī)則性高熱。 （曾在多處醫(yī)院不規(guī)范診治，病因不明）血白細胞總數(shù):2.26*109/L,中性粒細胞:53.1%血紅蛋白:83g/L；感染性疾病和自身免疫抗體系列（-）；外斐氏和肥大試驗（-）；多次找疾原蟲（-）；雙部位骨髓象示：增生性骨髓象。病例 5易XX，女，37歲，農(nóng)民。病例 5診斷： 不明原因發(fā)熱療程： 泰能治療5日無效； 激素治

14、療，體溫正常2天后，再次發(fā)熱； 多西環(huán)素、青霉素聯(lián)合治療，無效轉(zhuǎn)歸： 住院治療20多天后，自動出院。 出院4個月后隨訪，仍不規(guī)則發(fā)熱， 未發(fā)熱時其它無異常。病例 5診斷：體會 1中性粒細胞比例增多：潛在性的細菌感染，單核細胞增多：結(jié)核、布魯氏菌病、亞急 性細 菌性心內(nèi)膜炎、寄生蟲病、炎癥性 腸道疾病或其他慢性炎癥。淋巴細胞增多：傳染性單核細胞增多癥、 淋巴細胞白血病、某些病毒感染； 淋巴細胞減少：免疫缺陷或惡性腫瘤。嗜酸細胞增多：血吸蟲病、絲蟲病等寄生 蟲病、過敏性炎癥。體會 1中性粒細胞比例增多：潛在性的細菌感染，體會 2白細胞不升的發(fā)熱患者： 感染性病原體可能是：病毒、支原體、衣原體、立原

15、次體、螺旋體、傷寒桿菌等病原微生物等感染引起； 也可能是重度感染或膿毒血癥致骨髓造血功能抑制； 或年老等免疫應(yīng)答反應(yīng)弱。體會 2白細胞不升的發(fā)熱患者：體會 3血沉明顯升高： 巨細胞腫瘤、 短暫性動脈炎、 風濕病、 stills病、 細菌性心內(nèi)膜炎或其他隱匿性感染。體會 3血沉明顯升高：體會 4發(fā)熱3周以上： 血清鐵蛋白1250ug/L，診為成人Still 病 預計值75%； 血清鐵蛋白1250ug/L，診為成人Still 病 預計值83.3%；體會 4發(fā)熱3周以上：體會5發(fā)熱的診治思維：（1）首先考慮常見病、多見??；（2）應(yīng)詳細地詢問病史（個人史、既往史、流 行病史、職業(yè)、動物接觸史、旅游史和冶 游史）；（3）詳細體格檢查以及針對性實驗室檢查（不 要忽略口、咽、甲狀腺）。體會5發(fā)熱的診治思維：體會 5發(fā)熱的診治思維：（4）及時、及反復做血液和骨髓培養(yǎng)和（或） 活組織病理檢查；（5）慎重采取診斷試驗性治療；（6） 反對濫用激素和隨意使用退熱藥；（7）有時要重視經(jīng)驗或直覺。體會 5發(fā)熱的診治思維：體會 6 熟悉本地區(qū)性、 具季節(jié)性特點的相關(guān)疾病。 如支原體肺感染、恙蟲病、傷寒。體會 6經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Stud