昌江醫(yī)院質控制度匯編

1、昌江醫(yī)院質量控制制度匯編修訂時間：2017.9昌江醫(yī)院質量控制制度匯編修訂時間：2017.9 目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6357 醫(yī)療質量管理組織結構及職責 PAGEREF _Toc6357 3 HYPERLINK l _Toc31815 第一節(jié) 醫(yī)院質量管理委員會 PAGEREF _Toc31815 3 HYPERLINK l _Toc16000 第二節(jié) 病案管管理委員員會 PAGEREF _Toc16000 4 HYPERLINK l _Toc31193 第三節(jié) 醫(yī)院質質量管理理科 PAGEREF _Toc31193 5 HYPERLINK l _T

2、oc10925 第四節(jié) 科室質質量管理理小組 PAGEREF _Toc10925 10 HYPERLINK l _Toc29891 醫(yī)療質量和和醫(yī)療安安全管理理工作計計劃與考考核方案案 PAGEREF _Toc29891 14 HYPERLINK l _Toc12606 昌江醫(yī)院質質量管理理架構圖圖 PAGEREF _Toc12606 17 HYPERLINK l _Toc23114 病歷質控管管理辦法法 PAGEREF _Toc23114 18 HYPERLINK l _Toc30624 病案歸檔管管理制度度 PAGEREF _Toc30624 19 HYPERLINK l _Toc3132

3、4 病案借閱管管理制度度 PAGEREF _Toc31324 20 HYPERLINK l _Toc13662 病案復印管管理規(guī)定定 PAGEREF _Toc13662 21 HYPERLINK l _Toc104 病案封存管管理制度度 PAGEREF _Toc104 22 HYPERLINK l _Toc6667 病歷書寫規(guī)規(guī)范 PAGEREF _Toc6667 23 HYPERLINK l _Toc20490 第一章 總 則 PAGEREF _Toc20490 23 HYPERLINK l _Toc3015 第一節(jié) 醫(yī)院病病歷書寫寫與管理理規(guī)范 PAGEREF _Toc3015 23 HY

4、PERLINK l _Toc19470 第二章 病歷書書寫 PAGEREF _Toc19470 23 HYPERLINK l _Toc19120 第一節(jié) 病歷書書寫 PAGEREF _Toc19120 23 HYPERLINK l _Toc662 第二節(jié) 門(急急)診病病歷 PAGEREF _Toc662 24 HYPERLINK l _Toc10482 第三節(jié) 住院病病歷 PAGEREF _Toc10482 24 HYPERLINK l _Toc20328 第三章 病歷管管理 PAGEREF _Toc20328 30 HYPERLINK l _Toc17500 第一節(jié) 病歷管管理 PAGER

5、EF _Toc17500 30 HYPERLINK l _Toc19884 第二節(jié) 病歷使使用 PAGEREF _Toc19884 30 HYPERLINK l _Toc21926 第三節(jié) 質量管管理 PAGEREF _Toc21926 32 HYPERLINK l _Toc31911 第四章 獎勵與與處分 PAGEREF _Toc31911 32 HYPERLINK l _Toc2759 第五章 附則 PAGEREF _Toc2759 32 HYPERLINK l _Toc22321 住院病案首首頁填寫寫說明 PAGEREF _Toc22321 33 HYPERLINK l _Toc1971

6、8 急診留觀病病歷書寫寫規(guī)范 PAGEREF _Toc19718 36 HYPERLINK l _Toc23545 病歷書寫質質量評估估標準 PAGEREF _Toc23545 38 HYPERLINK l _Toc6331 第一節(jié) 住院病病歷書寫寫評估標標準 PAGEREF _Toc6331 38 HYPERLINK l _Toc13526 病歷內涵質質量質控控標準 PAGEREF _Toc13526 48 HYPERLINK l _Toc31694 單病種質量量管理方方案 PAGEREF _Toc31694 54 HYPERLINK l _Toc23992 醫(yī)院處方評評規(guī) PAGEREF

7、_Toc23992 57 HYPERLINK l _Toc14712 第一章 總則 PAGEREF _Toc14712 57 HYPERLINK l _Toc28654 第二章 處方點點評的組組織管理理 PAGEREF _Toc28654 57 HYPERLINK l _Toc17626 第三章 處方點點評的實實施 PAGEREF _Toc17626 57 HYPERLINK l _Toc7393 第四章 處方點點評結果果應用與與持續(xù)改改進 PAGEREF _Toc7393 59 HYPERLINK l _Toc4440 第五章 監(jiān)督管管理 PAGEREF _Toc4440 59 HYPERL

8、INK l _Toc31613 病歷評審制制度 PAGEREF _Toc31613 61 HYPERLINK l _Toc28392 電子病歷基基本規(guī)范范 PAGEREF _Toc28392 62 HYPERLINK l _Toc9673 第一章 總總則 PAGEREF _Toc9673 62 HYPERLINK l _Toc6575 第二章 實實施電子子病歷基基本條件件 PAGEREF _Toc6575 63 HYPERLINK l _Toc20625 第三章 電電子病歷歷基本內內容 PAGEREF _Toc20625 63 HYPERLINK l _Toc8094 第四章 門（急急）電子子

9、病歷要要求 PAGEREF _Toc8094 64 HYPERLINK l _Toc5387 第五章 住院電電子病歷歷內容要要求 PAGEREF _Toc5387 64 HYPERLINK l _Toc5109 第六章 電子病病歷的管管理 PAGEREF _Toc5109 71 HYPERLINK l _Toc9429 第七章 附則 PAGEREF _Toc9429 72 HYPERLINK l _Toc1999 科室醫(yī)療質質量與安安全管理理制度 PAGEREF _Toc1999 73 HYPERLINK l _Toc8901 醫(yī)院時鐘統(tǒng)統(tǒng)一管理理規(guī)定 PAGEREF _Toc8901 77

10、HYPERLINK l _Toc14375 數據質量分分析評價價制度 PAGEREF _Toc14375 78 HYPERLINK l _Toc28515 醫(yī)療表格管管理制度度 PAGEREF _Toc28515 79 HYPERLINK l _Toc9466 死亡病例管管理制度度 PAGEREF _Toc9466 80 HYPERLINK l _Toc28164 合理辦理“退退院”制制度 PAGEREF _Toc28164 82 HYPERLINK l _Toc8810 核定床位管管理制度度 PAGEREF _Toc8810 83 HYPERLINK l _Toc12250 醫(yī)療文書獎獎勵基

11、金金使用管管理辦法法 PAGEREF _Toc12250 84 HYPERLINK l _Toc15379 附表 PAGEREF _Toc15379 855 HYPERLINK l _Toc7292 附表一 二級綜綜合醫(yī)院院指標參參考值 PAGEREF _Toc7292 85 HYPERLINK l _Toc17394 附錄二 常用醫(yī)醫(yī)療指標標計算公公式 PAGEREF _Toc17394 89 HYPERLINK l _Toc11184 附錄三 “病病案數字字化綜合合管理系系統(tǒng)”簡簡介 PAGEREF _Toc11184 90醫(yī)療質量管管理組織織結構及及職責第一節(jié) 醫(yī)院質質量管理理委員會會人

12、員組成：醫(yī)院質質量管理理委員會會由醫(yī)務務部、護護理部、質質量管理理科、臨臨床科室室、門診診部、醫(yī)醫(yī)技科室室等有關關部門主主要負責責人組成成，主任任委員由由院長或或者主管管副院長長擔任。職責1、建立健健全醫(yī)療療質量、病病案、藥藥事、感感染、輸輸血等管管理組織織及其工工作制度度，明確確職能，履履行職責責。建立立醫(yī)療風風險預警警機制，增增強反應應和處理理能力。2、負責定定期專題題研究國國家、地地方的醫(yī)醫(yī)療制度度、改革革政策、醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質量及及醫(yī)療安安全工作作，行使使指導、評評價和監(jiān)監(jiān)督職能能。 3、堅持為為患者服服務的方方向，深深化醫(yī)療療保障制制度改革革工作，嚴嚴格落實實規(guī)章制制度，為為患者提提供

13、優(yōu)質質服務。4、認真組組織學習習并督導導執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。嚴嚴格執(zhí)行行醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。定定期審核核各專業(yè)業(yè)技術人人員相應應崗位的的任職資資格。按按照衛(wèi)生生行政部部門核準準的診療療科目執(zhí)執(zhí)業(yè)，嚴嚴禁使用用非衛(wèi)生生技術人人員從事事診療活活動。5、負責制制定關于于加強醫(yī)醫(yī)療質量量的培訓訓計劃并并組織實實施，以以提高醫(yī)醫(yī)院全員員質量管管理與改改進的意意識和參參與能力力。組織織檢查、考考核全院院落實醫(yī)醫(yī)療制度度的執(zhí)行行情況，加加強全院院特別是是重點部部門和重重要崗位位的管理理，嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療技術術操作常常規(guī)，健健全醫(yī)療療糾紛處處理機制制，及時時、妥善善處

14、理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，協(xié)調調醫(yī)患關關系,有有效防范范醫(yī)療風風險。6、負責全全院醫(yī)療療質量分分析。每每季度進進行一次次全院醫(yī)醫(yī)療數質質量的分分析，半半年、年年底進行行全院總總結。保保證醫(yī)療療信息的的準確性性和時效效性，為為醫(yī)療持持續(xù)改進進方案提提供可行行性依據據。根據據醫(yī)療質質量定期期分析，研研究醫(yī)院院的醫(yī)療療指標完完成情況況及存在在問題，適適時提出出改進辦辦法。7、加強醫(yī)醫(yī)療文書書的管理理檢查工工作，科科室為第第一監(jiān)控控點，負負責落實實各種醫(yī)醫(yī)療文書書的記錄錄、簽字字、審核核工作。職職能科室室實行網網上環(huán)節(jié)節(jié)監(jiān)控及及終末監(jiān)監(jiān)控，每每月定期期通報檢檢查情況況，不斷斷提高全全院醫(yī)護護人員的的法律意意識，

15、尊尊重患者者的知情情權，并并體現在在各種醫(yī)醫(yī)療文書書中。8、加強醫(yī)醫(yī)院內感感染的管管理，特特別是操操作性強強的重點點部門的的管理。落落實醫(yī)院院感染管管理的各各項規(guī)章章制度，落落實醫(yī)院院感染的的監(jiān)測、診診斷和報報告制度度，降低低院內感感染漏報報率。定定期開展展耐藥菌菌株監(jiān)測測工作，提提出合理理應用抗抗菌素建建議。嚴嚴格醫(yī)療療廢物和和污水的的管理，作作好醫(yī)療療環(huán)境保保護。9、規(guī)范衛(wèi)衛(wèi)生經濟濟活動，嚴嚴格醫(yī)療療物價管管理工作作，做到到因病施施治、合合理檢查查、合理理治療、合合理收費費，努力力降低醫(yī)醫(yī)療成本本。對地地方患者者實行醫(yī)醫(yī)療服務務價格公公示制度度。建立立完善的的價格查查詢制、費費用清單單制，

16、費費用結算算方式便便捷。解解決“看看病貴、看看病難”等等社會關關注的問問題。10、科室室成立質質量監(jiān)控控小組，由由科室主主任、負負責病區(qū)區(qū)管理的的高年資資副主任任醫(yī)師、護護士長、住住院總醫(yī)醫(yī)師組成成。要求求積極參參加有關關質量管管理內容容的培訓訓，執(zhí)行行醫(yī)院質質量管理理委員會會的各項項決議，負負責本科科的全部部醫(yī)療質質量管理理情況，包包括落實實醫(yī)療制制度、規(guī)規(guī)范醫(yī)療療文書質質量、防防范分析析醫(yī)療糾糾紛不安安全因素素等。要要求每月月進行一一次科室室分析研研究會，并并記錄在在案。11、建立立“醫(yī)療療質量管管理獎勵勵基金”。獎獎金來源源于質量量管理的的質控扣扣分，在在醫(yī)院財財務建立立專用帳帳戶，使使

17、用時由由醫(yī)院質質量管理理委員會會提出建建議，定定期對醫(yī)醫(yī)療質量量管理好好的科室室和個人人進行獎獎勵，并并可作為為質量管管理人員員的培訓訓經費。與與此同時時，每月月的科室室獎金與與醫(yī)療質質量密切切掛鉤，獎獎金額度度的發(fā)放放，經過過醫(yī)療質質量管理理委員會會討論審審核，按按照科室室監(jiān)控細細則執(zhí)行行，一旦旦違反細細則規(guī)定定，將嚴嚴格給予予相應的的處罰。第二節(jié) 病案管管理委員員會人員組成：病案管管理委員員會由醫(yī)醫(yī)務部、質質量管理理科、臨臨床科室室等有關關部門主主要負責責人及專專家組成成員組成成，主任任委員由由主管副副院長擔擔任。組 長：余秋萍萍副組長：艾艾偉民 顧 問：王素珍珍成 員：葉玲、胡胡俊華、葉

18、葉國玲、徐徐雨珍、余余昭樣、余余春生、洪洪愛平、王王燕、劉劉仁漢、王王文華、胡胡海中、覃覃欣榮、胡胡筱玉、徐徐先鋒、李李彬明。 職責1、負責醫(yī)醫(yī)院病案案質量監(jiān)監(jiān)管工作作，指導導門診及及住院病病歷的環(huán)環(huán)節(jié)及終終末質量量監(jiān)控。2、根據醫(yī)醫(yī)院病歷歷質量情情況，討討論和確確定疾病病診斷和和手術名名稱的統(tǒng)統(tǒng)一命名名，促進進疾病診診斷和手手術名稱稱書寫規(guī)規(guī)范化、標標準化。3、積極推推進國際際疾病編編碼的培培訓工作作，使疾疾病診斷斷及病案案管理與與國際接接軌。4、督導病病歷書寫寫規(guī)范實實施，定定期更新新醫(yī)院病病歷質量量評估標標準。5、研究審審定質量量管理科科提出的的各種形形式的病病案質量量檢查督督導方案案。

19、6、定期對對醫(yī)院病病案管理理工作進進行檢查查和督導導，改善善病案管管理環(huán)境境，促進進病案數數字化管管理。7、征詢各各醫(yī)療業(yè)業(yè)務部門門對病案案管理工工作的意意見和建建議，促促進臨床床資料為為未來臨臨床工作作完善與與推進服服務。8、參與審審定各種種醫(yī)用表表格的式式樣，并并監(jiān)督實實施。9、每年度度召開兩兩次會議議，聽取取質量管管理科對對病案監(jiān)監(jiān)管工作作的匯報報和病案案管理情情況匯報報。研究究存在問問題，提提出改進進措施，落落實病歷歷質量監(jiān)監(jiān)管與病病案管理理的持續(xù)續(xù)改進。第三節(jié) 醫(yī)院質質量管理理科一、質量管管理科職職能范圍圍按照醫(yī)務部部領導分分配的工工作范圍圍，質量量管理科科目前分分為三個個工作單單元

20、，四四大項工工作范圍圍。（一）醫(yī)療療質量督督導監(jiān)管管工作1、醫(yī)療制制度落實實監(jiān)管2、網上運運行病歷歷質量（門門診及住住院）監(jiān)監(jiān)管3、終末病病歷質量量監(jiān)管4、信息數數據質量量監(jiān)管5、死亡上上報工作作質量監(jiān)監(jiān)管6、醫(yī)療保保險處方方監(jiān)管（二）病案案管理工工作1、病歷存存儲和安安全2、出院病病歷國際際疾病編編碼3、病案數數字化管管理系統(tǒng)統(tǒng)4、病案借借閱5、病案復復印6、提供臨臨床科研研原始資資料（三）醫(yī)院院統(tǒng)計工工作1、收集、核核查、整整理數據據2、統(tǒng)計上上報3、統(tǒng)計分分析4、保存資資料5、信息反反饋6、表格印印刷及管管理二、質量管管理科主主任的工工作職責責1、質量管管理科主主任在醫(yī)醫(yī)療質量量管理委委

21、員會、病病案管理理委員會會及醫(yī)務務部領導導下工作作。2、加強理理論學習習，掌握握國際、國國內先進進的醫(yī)院院管理理理念和方方法，用用以指導導工作。3、組織開開展常規(guī)規(guī)性醫(yī)療療質量管管理工作作，并根根據醫(yī)院院階段性性工作重重點，制制定、調調整質量量管理科科的工作作計劃。4、對科內內工作合合理安排排，做到到分工與與任務明明確，重重點突出出，定期期檢查并并講評各各單元工工作完成成情況。5、參加院院周會、部部辦公會會，列席席醫(yī)院辦辦公會，準準確向全全科傳達達醫(yī)院、醫(yī)醫(yī)務部的的各項會會議精神神，確保保起到質質量管理理承上啟啟下的作作用。 6、利用短短期學習習班、外外出參觀觀等多種種形式，提提高科內內人員的

22、的綜合素素質和工工作能力力，不斷斷打造一一支專業(yè)業(yè)素質能能力強的的管理隊隊伍。7、定期向向院領導導及醫(yī)療療質量管管理委員員會、病病案管理理委員會會及院部部領導匯匯報工作作，積極極提出合合理化建建議，做做到醫(yī)療療質量持持續(xù)改進進。8、密切與與機關、職職能科室室，臨床床及醫(yī)技技科室質質量管理理小組，以以及醫(yī)院院專家組組的多科科合作，積積極開展展多部門門共同配配合的質質量管理理工作。9、積極參參與和組組織的質質量管理理活動，發(fā)發(fā)揚開拓拓創(chuàng)新的的精神。三、質量管管理科科科員工作作職責1、在質量量管理科科主任直直接負責責下開展展工作。2、應根據據專業(yè)對對臨床科科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥劑劑科（藥藥房）實實行

23、分片片對口管管理。負負責檢查查科內質質控的落落實情況況，如核核心醫(yī)療療制度落落實情況況、醫(yī)療療文書質質量（含含處方、申申請單）、診診斷報告告質量、醫(yī)醫(yī)療任務務完成進進度及存存在的不不安全因因素，根根據定期期檢查結結果，完完成總結結資料，提提出質量量改進的的措施，做做到醫(yī)療療質量全全面持續(xù)續(xù)改進。3、經常深深入科室室，落實實機關與與科室兩兩級質量量管理的的協(xié)調配配合，發(fā)發(fā)現問題題，解決決問題。 4、負責醫(yī)醫(yī)療流程程的優(yōu)化化工作，為為方便患患者及提提高工作作效率提提出優(yōu)化化醫(yī)療流流程的建建議，由由相關部部門落實實。5、監(jiān)控系系統(tǒng)的數數據發(fā)生生點的錄錄入質量量，保證證數據源源頭的準準確性，動動態(tài)監(jiān)控

24、控數據質質量，對對不合理理數據及及時反饋饋，充分分利用信信息化建建設平臺臺，用數數據指導導質量管管理工作作。6、根據實實際工作作提出監(jiān)監(jiān)管設想想及需求求，請計計算機工工程師制制作相應應軟件，逐逐漸實現現各項質質量管理理工作的的信息化化。7、與醫(yī)務務科、護護理部、信信息科、財財務科等等密切配配合，在在相互職職能界定定清楚的的基礎上上協(xié)同聯聯動，保保證醫(yī)院院醫(yī)療工工作持續(xù)續(xù)優(yōu)質、高高效、低低耗運行行。8、開展經經常性理理論學習習，掌握握國際、國國內先進進的醫(yī)院院管理理理念和方方法。不不斷提高高個人的的綜合素素質和實實際工作作能力。四、病案室室主任工工作職責責1、在病案案管理委委員會和和質量管管理科

25、主主任領導導下進行行工作。2、根據全全院年度度工作規(guī)規(guī)劃及本本專業(yè)學學科發(fā)展展動態(tài)，制制定病案案管理新新年度工工作計劃劃，組織織完成醫(yī)醫(yī)政、臨臨床服務務、教學學等工作作任務。3、根據病病案管理理要求制制定病案案回收及及保管的的合理流流程，按按照流程程分組管管理，依依據工作作崗位質質量監(jiān)控控標準，進進行經常常性的督督促檢查查，定期期向質量量管理科科主任匯匯報。4、根據病病案管理理要求，積積極改善善硬件條條件，確確保病歷歷資料保保管安全全。5、做好數數字化管管理的病病歷掃描描工作，確確保病案案信息完完整、準準確，為為臨床醫(yī)醫(yī)生完成成科研工工作提供供便利。6、定期組組織人員員參加國國際疾病病編碼的的

26、培訓，逐逐步增加加有資質質的編碼碼人員數數量，確確保疾病病編碼的的準確率率在900%以上上。7、制定、落落實科室室工作人人員繼續(xù)續(xù)教育計計劃，不不斷提高高工作人人員業(yè)務務素質及及技術水水平。8、接受病病案管理理專業(yè)的的學生實實習任務務，充實實壯大病病案管理理人員隊隊伍，達達到先進進醫(yī)院病病案管理理人員數數、質量量要求。9、做好經經常性思思想和經經常性管管理工作作，教育育所屬人人員，嚴嚴格遵守守職業(yè)道道德和組組織紀律律，不斷斷改善服服務態(tài)度度。五、病案管管理各組組崗位職職責（一）病案案整理組組1、嚴格執(zhí)執(zhí)行病案案管理各各項規(guī)章章制度及及操作規(guī)規(guī)程，在在病案室室主任領領導下完完成病案案整理工工作。

27、2、在醫(yī)院院未實施施病歷下下科收取取前，每每日二次次到收費費處收取取出院病病歷。3、及時完完成出院院歸檔病病案的檢檢查、整整理、移移交，做做到資料料完整、本本冊整潔潔、病案案號排序序清晰。4、對新出出院病歷歷逐份核核對，發(fā)發(fā)現病案案號缺號號、重號號、錯號號要及時時糾正。5、根據出出院病歷歷數量，對對來年病病案袋印印刷數量量提出建建議。6、密切其其他各組組工作，協(xié)協(xié)助提供供出院病病案歸檔檔信息。7、遵守勞勞動紀律律，保證證當日出出院病歷歷當日整整理完成成。8、做好患患者個人人住院信信息保密密工作。9、愛護設設備，每每日完成成工作進進行清潔潔，保持持干凈整整潔的工工作環(huán)境境。（二）病案案掃描拍拍攝

28、組1、在病案案室主任任領導下下，嚴格格執(zhí)行病病案管理理規(guī)章制制度及掃掃描操作作規(guī)程，完完成病案案掃描、拍拍攝、存存儲工作作。2、認真做做好上機機前的準準備，按按照操作作規(guī)程使使用計算算機和掃掃描儀，杜杜絕各種種違規(guī)操操作，高高質量完完成掃描描、拍攝攝、存儲儲流程，保保證文字字、圖像像清晰，避避免事故故差錯。3、掃描結結束后與與紙質病病歷內容容及排序序認真核核對，避避免遺漏漏、重復復或排序序錯誤。對對科室滯滯后提交交的病歷歷內容（如如死亡討討論、病病理結果果等）及及時補充充掃描。4、下班前前切斷電電源，常常規(guī)完成成掃描儀儀的維護護和清潔潔，確保保安全。5、遵守勞勞動紀律律，保證證每日新新出院病病

29、歷的全全部掃描描。6、專用計計算機及及掃描儀儀不得進進行工作作外的其其他使用用。（三）疾病病分類編編碼組1、在病案案室主任任領導下下完成疾疾病分類類編碼工工作。2、客觀錄錄入病案案首頁中中的各種種信息，發(fā)發(fā)現問題題及時通通知有關關人員予予以糾正正。 3、負責住住院病案案的編目目工作，按按照國際際疾病分分類的標標準，對對疾病診診斷和手手術操作作名稱進進行準確確歸類，編編碼完成成后逐份份核查。4、負責疾疾病診斷斷和手術術（操作作）名稱稱字典庫庫的實時時維護，準準確更新新字典庫庫內容。新新增加的的疾病診診斷和手手術（操操作）編編碼，須須三人確確定后加加碼。5、負責終終末病歷歷質檢的的隨機抽抽取工作作

30、，抽取取原則為為死亡病病歷、軍軍人病歷歷、病危危病重病病歷全部部抽取，一一般病歷歷隨機抽抽取，數數量要求求達到每每科出院院病歷的的30%。抽取取病歷提提交各質質檢專家家并登記記。6、支持配配合各科科室對疾疾病分類類資料的的查詢檢檢索工作作，負責責有關咨咨詢問題題的答疑疑解惑，注注意對專專業(yè)知識識的推廣廣。7、衛(wèi)生行行政部門門進行各各類檢查查時，根根據疾病病分類的的原則，提提供相關關病案資資料。8、努力學學習專業(yè)業(yè)知識，定定期接受受專業(yè)培培訓與考考核。做做好未取取得編碼碼資質人人員的崗崗位培訓訓和幫帶帶工作。9、遵守勞勞動紀律律，提高高工作效效率，保保證完成成新出院院病歷的的錄入與與編碼工工作。

31、10、愛護護儀器設設備，保保持工作作間清潔潔整齊，下下班前進進行安全全檢查。11、做好好各項工工作情況況的登記記、統(tǒng)計計和上報報工作。（四）病案案復印組組1、在病案案室主任任領導下下完成復復印工作作。2、嚴格按按照國家家衛(wèi)計委委有關文文件及我我院復復印、復復制病歷歷資料管管理方法法辦理理復印業(yè)業(yè)務。認認真審核核要求復復印人員員的身份份及出具具的有關關證明，審審核無誤誤、簽字字后方可可復印。3、做好復復印登記記，保證證信息可可追溯。每每日完成成前一日日審批表表的拍照照，妥善善保管，以以備查用用。4、尊重患患者權益益，注意意患者信信息保密密。5、熟練掌掌握病案案復印、復復制工作作程序及及相關設設備

32、的操操作，熟熟悉復復印、復復制病歷歷資料審審批表相相關內容容，提高高工作效效率。6、遇有證證明材料料不全、但但執(zhí)意要要求復印印的人員員時，耐耐心做好好解釋工工作，提提出合理理化建議議，注意意文明用用語，避避免發(fā)生生爭執(zhí)，必必要時向向病案室室主任匯匯報解決決。7、遇有病病歷未歸歸檔而患患者有復復印要求求，要實實行首問問負責制制，催促促醫(yī)生及及時完成成歸檔，負負責給申申請人明明確答復復。8、對在院院病人病病歷復印印實施嚴嚴格把關關，要求求經治醫(yī)醫(yī)生同意意，并由由科室工工作人員員陪同辦辦理審批批手續(xù)后后，由科科室人員員負責審審批復印印內容后后方可復復印，復復印后的的病歷首首頁標注注“復印印”字樣樣。

33、做好好專項登登記。9、公安、司司法機關關辦理復復印，應應請示醫(yī)醫(yī)療科，簽簽字同意意后，按按批示復復印相關關內容。10、嚴格格執(zhí)行國國家復印印費用標標準，不不得多收收費、漏漏收費。11、方便便外地患患者，開開展復印印郵寄工工作。12、愛護護計算機機、打印印機、復復印機等等設備，規(guī)規(guī)范操作作，注重重保養(yǎng)和和維護。（五）病案案供應組組1、嚴格執(zhí)執(zhí)行規(guī)章章制度，在在病案室室主任的的領導下下完成本本職工作作。2、逐份審審核新入入庫住院院病案的的病案號號，保證證病案上上架時排排序準確確。3、負責歸歸檔病歷歷后的各各類報告告單、化化驗單的的拍攝及及二次病病歷歸檔檔，每周周五定期期清理。4、對不完完善或要要求

34、返修修的病歷歷定點存存放，協(xié)協(xié)助、督督促各科科醫(yī)生完完成出院院病案的的修正。5、提供醫(yī)醫(yī)務科、醫(yī)醫(yī)保農合合部門等等醫(yī)療行行政部門門的病歷歷借閱。6、按照病病案封存存管理規(guī)規(guī)定，接接受醫(yī)療療科指示示，進行行糾紛病病歷的規(guī)規(guī)范封存存，同時時通知病病案室主主任同期期完成病病案數字字化管理理系統(tǒng)的的網上封封存。7、做好病病歷借閱閱、歸還還的登記記、統(tǒng)計計工作，保保證病案案示蹤性性準確。8、每月底底上報工工作量。六、病案質質量檢查查專家崗崗位職責責1、在質量量管理科科主任領領導下開開展在院院病歷及及終末病病歷的質質檢工作作（在院院病歷質質檢暫由由質量管管理科助助理員承承擔）。2、熟練掌掌握中國國醫(yī)院協(xié)協(xié)

35、會病案案管理委委員會關關于在院院病歷的的環(huán)節(jié)質質檢內容容，熟悉悉電子病病歷版本本的質檢檢平臺，按按照分片片原則，對對所分管管科室進進行在院院病歷環(huán)環(huán)節(jié)質檢檢。3、熟練掌掌握中國國醫(yī)院協(xié)協(xié)會病案案管理委委員會關關于出院院病歷的的終末質質檢內容容，按照照質量管管理科階階段性監(jiān)監(jiān)測重點點，完成成病案室室抽取的的出院病病歷質檢檢。4、詳細統(tǒng)統(tǒng)計各科科室的病病歷合格格率、病病歷返修修率、不不合格病病歷數量量及病歷歷缺陷數數量。5、認真書書寫優(yōu)秀秀病歷及及不合格格病歷評評語，注注重內涵涵質量，為為提高醫(yī)醫(yī)院病歷歷質量提提出指導導意見。6、對典型型缺陷進進行復印印，便于于反饋科科室及舉舉辦病案案展覽使使用。

36、7、每月完完成工作作小結，為為醫(yī)療療質量管管理簡報報提供供素材，并并提出病病歷質量量質檢的的合理化化建議。8、加強與與分管科科室的溝溝通，接接受科室室的咨詢詢并做耐耐心解釋釋工作，必必要時到到科室進進行專項項培訓，并并虛心接接受科室室的意見見建議，不不斷改進進工作。9、根據每每月工作作量合理理安排工工作時間間，保證證質檢病病歷比例例達到出出院病歷歷的300%。10、加強強質量管管理及醫(yī)醫(yī)療文書書質檢的的專業(yè)知知識培訓訓，不斷斷提高業(yè)業(yè)務能力力；適應應數字化化病歷管管理系統(tǒng)統(tǒng)，逐步步從紙質質病歷過過渡到數數字化終終末質檢檢。七、統(tǒng)計人人員崗位位職責1、在質量量管理科科主任領領導下完完成本職職工作

37、。2、負責全全院數據據的收集集、整理理、分析析、上報報工作，要要求及時時、準確確、完整整、安全全并符合合客觀實實際。上上報報表表必須經經院、部部領導審審核、批批準并簽簽字蓋章章方能上上報。3、對各數數據發(fā)生生點進行行數據核核查，發(fā)發(fā)現并反反饋各種種不規(guī)范范操作，確確保上報報數據的的準確性性。4、定期進進行醫(yī)療療工作效效率和工工作質量量的統(tǒng)計計分析，向向院、部部領導提提供全院院、各科科醫(yī)療指指標完成成情況，負負責解答答科室的的數據咨咨詢。5、根據醫(yī)醫(yī)務部、質質量管理理科主任任要求提提供所需需數據資資料，為為領導提提供質量量管理決決策依據據。6、負責統(tǒng)統(tǒng)計室的的數據管管理、資資料保管管和保密密工作

38、。7、學習、運運用統(tǒng)計計學和計計算機知知識，深深入了解解數據之之間的邏邏輯關系系，開展展新業(yè)務務、新技技術和科科研工作作。8、探索信信息化管管理手段段，對數數據源頭頭進行監(jiān)監(jiān)管。9、負責景景德鎮(zhèn)死死亡病例例直報工工作，做做到不漏漏報、不不遲報，保保證死亡亡信息準準確、完完整。10、負責責全院表表冊印刷刷、發(fā)放放等管理理。11、經常常檢查電電源及計計算機設設備，確確保安全全和數據據的實時時上傳。第四節(jié) 科室質質量管理理小組一、臨床科科室質量量管理小小組工作作職責1、認真學學習醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國家家各項法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險政政策。積極參與醫(yī)醫(yī)院質量量委

39、員會會組織的的各項活活動，認認真落實實醫(yī)院質質量委員員會的各各項決定定。3、督導本本科醫(yī)、護護人員遵遵守各項項醫(yī)療規(guī)規(guī)章制度度，適時時優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療流程程，鼓勵勵科室醫(yī)醫(yī)療安全全不良事事件主動動報告，確確保醫(yī)療療安全。4、負責科科主任查查房的組組織工作作，檢查查、督促促主任查查房指示示的落實實。5、負責本本科所有有醫(yī)療文文書的規(guī)規(guī)范書寫寫和出院院病歷的的三日歸歸檔。6、負責本本科終末末病歷的的審核與與網上病病歷的環(huán)環(huán)節(jié)質量量監(jiān)控，及及時發(fā)現現和解決決問題。7、手術科科室質控控小組應應高度關關注“圍圍手術期期安全”，督督導一類類切口手手術的預預防抗菌菌藥物應應用，發(fā)發(fā)生非計計劃二次次手術后后，應組組

40、織科室室進行討討論分析析，制定定改進措措施。8、參與科科室之間間的醫(yī)療療工作協(xié)協(xié)調，如如會診、輔輔助科室室檢查、轉轉科等，對對醫(yī)療流流程不暢暢的問題題提出合合理化建建議。9、把握本本科醫(yī)療療工作完完成進度度，積極極配合科科主任完完成醫(yī)院院提出的的各項年年度指標標。10、發(fā)揮揮質量管管理團隊隊作用，運運用質量量管理原原理，開開展臨床床路徑、單單病種管管理等工工作，積積累促進進醫(yī)療質質量改進進的實例例并記錄錄在案。做做好臨床床科室醫(yī)醫(yī)療工作作的持續(xù)續(xù)改進。二、門診質質量管理理小組工工作職責責1、認真學學習醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國家家各項法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險政

41、政策。2、積極參參與醫(yī)院院質量管管理委員員會組織織的各項項活動，認認真落實實委員會會的各項項決定。3、根據為為患者服服務的相相關規(guī)定定，督導導對患者者門診各各項要求求的落實實。4、督導聯聯合門診診、專家家門診、專專科門診診的出診診工作，有有監(jiān)管記記錄。5、配合科科室主任任積極開開展門診診預約、掛掛號、收收費一站站式服務務等工作作，建立立健全便便民措施施，尊重重患者權權益，體體現人性性化服務務。6、對掛號號、繳費費、門診診藥房等等窗口服服務實施施監(jiān)管，發(fā)發(fā)現問題題向機關關及職能能科室提提出意見見建議。7、配合科科室主任任協(xié)調各各?？漆t(yī)醫(yī)生，保保證出診診時間、人人員落實實。8、督導抽抽血室、治治療

42、室、門門診手術術室落實實感染控控制工作作要求。9、發(fā)揮質質量管理理團隊作作用，運運用質量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化門診診環(huán)境及及就醫(yī)流流程，開開展促進進醫(yī)療質質量改進進的活動動，并記記錄在案案。三、急診質質量管理理小組工工作職責責1、認真學學習醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國家家、地方方各項法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險政政策。2、積極參參與醫(yī)院院醫(yī)療質質量委員員會組織織的各項項活動，認認真落實實委員會會的各項項決定。3、督導本本科醫(yī)、護護人員遵遵守各項項醫(yī)療制制度，明明確收住住和留觀觀病人的的標準，積積極收容容，確保保醫(yī)療安安全。4、合理安安排值班班人員技技術力量量，保證證重

43、點專專業(yè)和危危重患者者搶救工工作的綠綠色通道道暢通。5、督導分分診工作作，提高高分診水水平，使使患者得得到方便便快捷的的服務。6、加強與與臨床科科室、輔輔臨科室室的溝通通與合作作，不斷斷優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療流程程，并適適時向機機關提出出合理化化建議。7、落實急急救設備備和藥品品的定期期檢查，確確保處于于完好待待用狀態(tài)態(tài)，保證證搶救工工作順利利進行。8、制定完完善的常常見病搶搶救預案案，定期期組織醫(yī)醫(yī)護人員員進行訓訓練，熟熟練掌握握心肺復復蘇等專專業(yè)技能能，保證證搶救設設施的熟熟練使用用。9、做好危危重患者者的知情情告知工工作，負負責急診診和留觀觀病歷質質量的環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控。10、把握握本科醫(yī)醫(yī)療工作作完成

44、進進度，積積極配合合科主任任完成醫(yī)醫(yī)院提出出的各項項年度指指標。11、發(fā)揮揮質量管管理團隊隊作用，運運用質量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化急診診環(huán)境及及就醫(yī)流流程，開開展促進進醫(yī)療質質量改進進的活動動，并記記錄在案案。四、放射影影像科室室質量管管理小組組工作職職責1、認真學學習醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國家家、地方方醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生改革革方針和和醫(yī)療保保險政策策。2、積極參參與醫(yī)院院質量委委員會組組織的各各項活動動，認真真落實委委員會的的各項決決定。3、督導本本科醫(yī)、技技人員遵遵守各項項醫(yī)療制制度和技技術操作作常規(guī)。對對X線、CCT、MMRI的的膠片和和報告有有簽發(fā)、簽簽收制度度。4、樹立為為一線服服

45、務的思思想，檢檢查項目目零預約約，科學學安排流流程，減減少患者者等候時時間，完完成影像像網絡傳傳輸。5、嚴格電電子預約約程序，監(jiān)監(jiān)控臨床床科室申申請單的的書寫質質量，及及時與臨臨床科室室反饋，提提高工作作效率，避避免過度度檢查和和漏費。6、督導落落實國家家二級甲甲等醫(yī)院院放射檢檢查的完完成時限限和質量量標準。履履行復核核雙簽字字情況等等（急診診除外）。配配合科主主任開展展疑難病病例讀片片、臨床床病例討討論和臨臨床隨訪訪工作，定定期進行行質量評評價。8、配合科科主任，做做好患者者和工作作人員的的放射防防護工作作。督促促工作人人員健康康體檢，有有記錄。9、認真做做好大型型設備的的維護保保養(yǎng)工作作，

46、保證證檢查工工作不間間斷。10、把握握本科醫(yī)醫(yī)療工作作完成進進度，積積極配合合科主任任完成醫(yī)醫(yī)院提出出的各項項年度指指標。11、發(fā)揮揮質量管管理團隊隊作用，運運用質量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化工作作流程，開開展促進進醫(yī)療質質量改進進的活動動，并記記錄在案案。五、檢驗科科質量管管理小組組工作職職責1、認真學學習醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國家家、地方方醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生改革革方針和和醫(yī)療保保險政策策。2、積極參參與醫(yī)院院質量委委員會組組織的各各項活動動，認真真落實委委員會的的各項決決定。3、根據為為部隊服服務的相相關規(guī)定定，督導導對軍人人檢驗科科各項要要求的落落實。4、建立各各實驗室室管理規(guī)規(guī)定和操操作

47、流程程，落實實室內質質量控制制和室間間質量評評價，有有質控記記錄和景景德鎮(zhèn)檢檢驗中心心質評返返回報告告。5、按照二二級甲等等醫(yī)院要要求，督督導落實實各項檢檢查的報報告時限限。根據據臨床需需求，積積極開展展新的檢檢驗項目目。6、明確并并及時更更新危急急值項目目，落實實并監(jiān)管管危急值值報告制制度。7、嚴格各各類標本本交接，落落實查對對制度，對對標本采采集質量量、發(fā)放放情況提提出反饋饋意見。8、認真做做好大型型設備的的維護保保養(yǎng)工作作，定期期校準檢檢測系統(tǒng)統(tǒng)，及時時淘汰經經檢定不不合格的的設備與與試劑。保保證檢查查工作的的不間斷斷。9、配合科科主任做做好人員員資質、大大型設備備上崗、生生物安全全管理

48、等等工作，配配合感染染控制科科做好院院內耐藥藥菌的監(jiān)監(jiān)測工作作。10、督導導做好危危險品、毒毒物品、微微生物菌菌株和醫(yī)醫(yī)療廢棄棄物的管管理。11、發(fā)揮揮質量管管理團隊隊作用，運運用質量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化工作作流程，開開展促進進醫(yī)療質質量改進進的活動動，并記記錄在案案。醫(yī)療質量和和醫(yī)療安安全管理理工作計計劃與考考核方案案一、目的通過科學的的質量管管理，建建立正常常、嚴謹謹的工作作秩序，確確保醫(yī)療療質量與與安全，杜杜絕醫(yī)療療事故的的發(fā)生，促促進醫(yī)院院醫(yī)療技技術水平平，管理理水平，不不斷發(fā)展展。二、目標醫(yī)療質量管管理是醫(yī)醫(yī)院管理理的重中中之重，必必須納入入常規(guī)管管理、首首要管理理。要逐逐步推行行全

49、面質質量管理理，建立立任務明明確、職職責權限限相互制制約，協(xié)協(xié)調與促促進的質質量保證證體系，使使醫(yī)院的的醫(yī)療質質量管理理工作達達到法制制化、標標準化，設設施規(guī)范范化，努努力提高高工作質質量及效效率。三、成立醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療療安全管管理小組組醫(yī)院設立醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療療安全管管理小組組，由院院長負責責，副院院長、醫(yī)醫(yī)療組、護護理部、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑科室室負責人人組成。負負責制定定，修改改全院的的醫(yī)療護護理、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑質量量管理目目標及質質量考核核標準，制制定適合合我院的的醫(yī)療工工作制度度，診療療護理技技術操作作規(guī)程，對對醫(yī)療、護護理、教教學、科科研、病病案的質質量實行行全面管管理。負負責制定

50、定與修改改醫(yī)療事事故防范范與處理理預案，對對醫(yī)療缺缺陷、差差錯與糾糾紛進行行調查、處處理。負負責制定定、修改改醫(yī)技質質量管理理獎懲辦辦法，落落實獎懲懲制度。四、健全規(guī)規(guī)章制度度1、強調執(zhí)執(zhí)行以“醫(yī)醫(yī)療核心心制度”為為中心內內容的各各項規(guī)章章制度，認認真履行行各級各各類人員員崗位職職責，嚴嚴格執(zhí)行行各種診診療護理理技術操操作規(guī)程程常規(guī)。2、重點對對以下關關鍵性制制度的執(zhí)執(zhí)行進行行監(jiān)督檢檢查（1）首診診負責制制度；（2）三級級醫(yī)師負負責制度度；（3）分級級護理制制度；（4）術前前討論制制度；（5）疑難難、危重重病例討討論制度度；（6）死亡亡病例討討論制度度；（7）危重重病人搶搶救工作作制度；（8）

51、手術術分級管管理制度度；（9）查對對制度；（10）病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范與病病歷質量量控制；（11）醫(yī)醫(yī)師值班班、交接接班制度度；（12）臨臨床用血血管理制制度；（13）會會診制度度；（14）開開展新技技術、新新方法準準入審批批制度；（15）醫(yī)醫(yī)患溝通通制度。3、醫(yī)技科科室要建建立標本本簽收、查查對、質質量隨訪訪、報告告雙簽字字及疑難難典型病病例（理理）討論論制度。逐逐步建立立影像、病病理、藥藥劑與臨臨床聯合合討論制制度。4、健全醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度和傳傳染病管管理，疫疫情登記記報告制制度，嚴嚴格執(zhí)行行消毒隔隔離制度度和無菌菌操作規(guī)規(guī)程。五、加強全全面質量量管理、教教育，增增強法律律意識、質

52、質量意識識1、實行執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格準入制制度，嚴嚴格按照照醫(yī)師師法規(guī)規(guī)定的范范圍執(zhí)業(yè)業(yè)。2、新進人人員崗前前教育，必必須進行行醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)、部部門規(guī)章章制度和和診療護護理規(guī)范范、常規(guī)規(guī)及醫(yī)療療質量管管理等內內容的學學習。3、不定期期舉行全全員質量量管理教教育，并并納入專專業(yè)技術術人員考考試內容容。4、對違反反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度及技術術操作規(guī)規(guī)程的人人員進行行個別強強化教育育。5、醫(yī)療質質控小組組應定期期組織人人員學習習衛(wèi)生法法規(guī)，規(guī)規(guī)章制度度、操作作規(guī)程及及醫(yī)院有有關規(guī)定定。6、醫(yī)療質質量管理理小組定定期對各各類醫(yī)務務人員進進行“三三基”、“三三嚴”強強化培訓訓，達到到人人

53、參參與，人人人合格格。要把把“三基基”、“三三嚴”的的作用貫貫徹到各各項醫(yī)療療業(yè)務活活動和質質量管理理的始終終。醫(yī)護護人員人人人掌握握徒手心心、肺復復蘇技術術操作和和常用急急診急救救設施、設設備的使使用方法法。六、建立完完整的醫(yī)醫(yī)療質量量管理監(jiān)監(jiān)測體系系1、分級管管理及考考核（1）、醫(yī)醫(yī)療質量量管理小小組定期期對醫(yī)療療、護理理、醫(yī)技技、藥品品、病案案、醫(yī)院院感染管管理等的的質量進進行監(jiān)督督檢查、考考核、評評價，提提出改進進意見及及措施。（2）、職職能部門門定期下下科室進進行質量量檢查，重重點檢查查醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章制度執(zhí)執(zhí)行情況況，上級級醫(yī)師查查房指導導能力，住住院醫(yī)師師“三基基

54、”能力力和“三三嚴”作作風。（3）、副副院長應應組織職職能部門門和相關關科室負負責人，進進行節(jié)假假日前檢檢查，突突擊性檢檢查及夜夜查房，督督促檢查查質量管管理工作作。（4）、院院醫(yī)療質質量檢查查小組要要定期和和不定期期組織科科室交叉叉檢查、考考核。（5）醫(yī)療療質控小小組應每每月對醫(yī)醫(yī)療質量量工作進進行自查查、總結結、上報報。2、職能部部門及各各臨床、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑科室室、質控控小組要要制定切切實可行行的質量量管理措措施及評評價方法法。要建建立健全全各種醫(yī)醫(yī)療質量量記錄及及登記。對對各種質質量指標標做好登登記、收收集、統(tǒng)統(tǒng)計，定定期分析析評價。33、建立立質量管管理效果果評價及及雙向反反饋機制制

55、。（1）、醫(yī)醫(yī)療質控控小組每每周自查查自評，認認真分析析討論，確確定應改改進的事事項及重重點，制制定改進進措施，并并每月有有醫(yī)療質質控辦上上報業(yè)務務工作月月報表和和科室當當月的質質控工作作總結。（2）、醫(yī)醫(yī)療質量量管理小小組定期期向臨床床醫(yī)技等等科室下下發(fā)醫(yī)療療質量管管理評價價表，進進行交叉叉評價，經經職能部部門匯總總分析，在在臨床、醫(yī)醫(yī)技等科科室會議議上通報報。（3）、醫(yī)醫(yī)療質量量管理小小組應定定期召開開全體會會議，評評價質量量管理措措施及效效果分析析，討論論存在的的問題，交交流質量量管理經經驗，討討論、制制定整改改計劃及及措施。七、建立醫(yī)醫(yī)療質量量管理獎獎勵基金金制訂醫(yī)療質質量管理理獎懲辦

56、辦法，獎獎優(yōu)罰劣劣。醫(yī)療療質量的的檢查考考核的結結果與科科室、個個人的效效益工資資、職稱稱晉升、年年度考核核、勞動動聘用等等掛鉤，與與干部選選拔及任任用結合合，實行行醫(yī)療質質量單項項否決。昌江醫(yī)院質質量管理理架構圖圖病歷質控管管理辦法法我院在院患患者運行行病歷的的完成時時限由計計算機軟軟件自動動完成質質控，病病歷內容容則由助助理員隨隨機抽取取在院病病歷，借借助電子子病歷本本身的對對話平臺臺完成環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控。運行行病歷與與出院終終末病歷歷的質控控項目完完全相同同，但每每個月的的監(jiān)控重重點各有有側重。具具體方法法為監(jiān)控控人員將將發(fā)現問問題反饋饋到各臨臨床科室室，醫(yī)生生通過醫(yī)醫(yī)生工作作站會實實時接收

57、收到具體體的質控控內容，點點擊“確確認”后后應認真真完成修修改。由由于監(jiān)控控人員專專業(yè)知識識有限，如如有不同同意見可可電話進進行溝通通，認同同的質控控問題，月月末給予予通報并并相應扣扣分。根據江西西省病歷歷書寫與與管理規(guī)規(guī)則要要求，環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控的主要要問題類類型如下下：1、核心醫(yī)醫(yī)療制度度不落實實：如上上級醫(yī)生生查房滯滯后，未未體現三三級查房房，中等等以上手手術無術術前討論論等。2、重要內內容不按按時限完完成，或或僅用日日期和醫(yī)醫(yī)生簽字字占位而而無實質質內容。3、圍手術術期相關關記錄超超時或不不規(guī)范。4、未按護護理等級級要求書書寫病程程記錄。5、輸血記記錄不規(guī)規(guī)范。輸輸血數量量多處不不一致。6

58、、因錯誤誤粘貼造造成病歷歷內容前前后不一一致。7、會診記記錄未體體現會診診科室、人人員及職職稱等要要素，無無經治醫(yī)醫(yī)生是否否采納會會診意見見的相關關內容。8、診斷名名稱不規(guī)規(guī)范或補補充診斷斷不及時時。9、經質控控后不及及時改正正。病案歸檔管管理制度度病案管理要要求，出出院病歷歷要求33日內歸歸檔，死死亡病歷歷7日內內歸檔。國國家衛(wèi)計計委要求求出院病病歷244小時內內歸檔，死死亡病歷歷7日內內歸檔。一、病歷歸歸檔流程程1、一般出出院病歷歷歸檔：患者出出院前一一天，經經治醫(yī)生生下達“明明日出院院”醫(yī)囑囑，檢查查病案首首頁信息息是否填填寫完整整，并將將出院病病歷、出出院帶藥藥整理完完畢，經經上級醫(yī)醫(yī)

59、生和質質量小組組人員審審核簽字字，由護護士將病病歷按規(guī)規(guī)定順序序整理后后，將全全部病歷歷完整地地送至住住院收費費處進行行結算。病病案室在在結算完完成后，取取回病歷歷及時完完成病歷歷掃描，由由編碼人人員完成成各項診診斷的IICD編編碼，當當日對病病案首頁頁各項信信息進行行錄入，病病歷歸檔檔完成。2、死亡病病歷歸檔檔：對患患者的醫(yī)醫(yī)療行為為全部終終結之后后，經治治醫(yī)生應應立即書書寫死亡亡記錄，補補充完善善首頁信信息及病病歷相關關內容，并并按要求求填寫醫(yī)醫(yī)學死亡亡證明書書。如如患者夜夜間死亡亡，由值值班醫(yī)生生填寫醫(yī)醫(yī)學死亡亡證明書書，完完成搶救救記錄，補補記搶救救醫(yī)囑，次次日由經經治醫(yī)生生完成死死亡

60、記錄錄。科室室進行死死亡病歷歷討論后后，經治治醫(yī)生整整理病歷歷，經上上級醫(yī)生生和質量量小組人人員審核核簽字?；蓟颊呃U費費后，病病案室收收回病歷歷后完成成掃描、疾疾病編碼碼和首頁頁信息錄錄入。如如科室沒沒有及時時完成死死亡病歷歷討論，在在患者完完成結算算后，科科室取回回病歷完完成死亡亡討論，77日內病病歷完整整歸檔（尸尸解患者者以病理理報告時時間為準準）。二、病歷歸歸檔的監(jiān)監(jiān)管1、病歷完完整歸檔檔：無論論是一般般病歷、還還是死亡亡病歷，在在患者實實施結算算時醫(yī)療療行為已已經終結結，因此此所有病病歷內容容應該完完成。經經治醫(yī)生生要做到到滿頁打打印，提提前一天天進行病病歷整理理與各級級審核簽簽字。如