鹽城市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范教材課件

1、中醫(yī)病歷書寫案例2013.3 鹽城市中醫(yī)院醫(yī)務科中醫(yī)病歷書寫案例2013.3 鹽城市中醫(yī)院醫(yī)務科首頁易出現(xiàn)問題： 空項醫(yī)師簽名欄空白處未打橫杠劃掉； 電話空缺、聯(lián)系人空缺或為患者本人，地址太簡單，失去記錄聯(lián)系人及病人地址的意義和作用； 住院過程有病理而首頁未填寫； 出入院時間與體溫單不符。 首頁易出現(xiàn)問題：出院記錄出院診斷:中醫(yī)診斷:肺脹（痰熱郁肺）西醫(yī)診斷:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.肺源性心臟病 3.慢性呼吸衰竭出院診斷:中醫(yī)診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 西醫(yī)診斷:1.支氣管擴張癥 2.左側膿胸 3.左下肺膿腫 中醫(yī)證型書寫不正確 證候診斷應另起一行退一個字正確格式舉例當有2種

2、以上中醫(yī)疾病診斷時中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷出院記錄出院診斷: 中醫(yī)證型書寫不正確當有2種以上中醫(yī)疾出院記錄入院時情況(簡要病史、陽性體征、有關實驗室及器械檢查結果):患者因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天”入院，入院時胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力。查體：面唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律尚齊，偶聞早搏，未聞及病理性雜音。雙下肢輕度水腫。2012-08-09，本院，血氣分析：PH 7.402、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%（FiO2 29%）。陽性體征簡要病史和入院時情

3、況有關實驗室器械檢查結果正確格式復制入院記錄入院時為“一周前”出院時還記“一周前”出院記錄入院時情況(簡要病史、陽性體征、有關實驗室及器械檢查出院記錄住院經(jīng)過: 予內科一級護理，低鹽低脂飲食，中醫(yī)治以清肺化痰、降逆平喘；西醫(yī)予以吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、抗感染、舒張支氣管、化痰、平喘等治療為主。查血常規(guī)：中性細胞比率76.6%；生化：白蛋白29.7g/L，前白蛋白73mg/L，膽堿酯酶4078U/L，直接膽紅素8umol/L，肌酐107.6umol/L，鈉134.5mmol/L，氯94.8mmol/L；C反應蛋白198.41mg/L；BNP：444.2pg/ml；痰培養(yǎng)見正常菌群生長；尿糞常規(guī)

4、、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、血凝未見明顯異常；心電圖：竇性心動過速，房性早搏；胸部CT示：1.慢支肺氣腫、肺大泡伴兩肺感染2.兩側胸膜增厚。中醫(yī)治法方藥內容住院期間重要檢驗、檢查結果缺少治療效果描述正確格式出院記錄住院經(jīng)過: 中醫(yī)治法方藥內容住院期間重要檢驗、檢查結出院記錄住院經(jīng)過: 入院后完善各項常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖、血脂分析、術前四項、凝血功能、心電圖未見明顯異常，B超提示：肝囊腫，膽囊炎，胃鏡示：淺表性胃炎。排除手術禁忌，于2012.12.31在臂叢麻醉下行切開復位內固定術，術后給予中藥活血化瘀，滑利關節(jié)，西醫(yī)磷霉素、左氧氟沙星消炎，七葉

5、皂苷鈉消腫，泮托啦唑護胃及補液治療，及時行手術切口換藥，經(jīng)過積極治療，患者疼痛癥狀及功能活動改善，復查X提示：左肩鎖關節(jié)內固定后改變，對位良好。治療效果描述出院記錄住院經(jīng)過: 治療效果描述出院記錄出院情況:治愈 好轉 未愈 未治 轉院 自動出院 死亡 傷口愈合: I/甲患者神志清，精神可，左肩部手術切口處無明顯疼痛，活動改善，納食可，二便調，睡眠佳。出院醫(yī)囑:1.出院帶藥，繼續(xù)藥物鞏固治療。2.休息叁個月，減少患肢負重，逐漸加強肢體功能鍛煉，防止并發(fā)癥。3.出院一周后拆線，定期門診復查，隨診。4一年后根據(jù)病情，決定是否取出內固定。5.骨傷科隨診，如有不適，及時到醫(yī)院就診。X線片號: 58984

6、、59431 CT號: -MRI號: -病理檢驗號: - 住院醫(yī)師:XXX 主任醫(yī)師:XXX正確格式：出院情況、出院醫(yī)囑、 中醫(yī)調護、醫(yī)師簽名 醫(yī)師職稱統(tǒng)一為：住院/主治/（副）主任醫(yī)師，不再書寫xx中醫(yī)師出院記錄出院情況:治愈 好轉 未愈 未治 轉院 自動出院 死入院記錄姓 名: XXX 出 生 地: 鹽城性 別: 男 常住地址: 鹽城市XXX花園X幢XXX室年 齡: 74 歲 工作單位: 鹽城XX集團民 族: 漢族 入院時間: 2013-01-02 12:40婚 姻: 已婚 記錄時間: 2013-01-02 16:55職 業(yè): 退休 供 史 者: 患者本人發(fā)病節(jié)氣: 大雪主 訴: 咳嗽、咳

7、痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天。正確格式地址詳細可查，年齡、是否退休等處容易出現(xiàn)錯誤最突出的癥狀和時限，一個以上的主癥按出現(xiàn)的先后列出 入院記錄姓 名: XXX 出 生 地: 鹽城入院記錄現(xiàn)病史: 患者近10多年來經(jīng)?？人?、咳痰、氣喘，尤以活動后氣喘明顯，秋冬寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)作頻繁，每次發(fā)作時在社區(qū)門診經(jīng)抗感染、平喘等治療后能有所緩解。近3年來患者活動后氣喘癥狀日益明顯。今年6月份及8月份患者氣喘發(fā)作時在我院住院治療，胸部CT示慢支肺氣腫、兩肺炎性改變、兩側胸膜增厚伴鈣化，肺功能示通氣功能極重度減損，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”，經(jīng)治療好轉出院，出院后予以“沙美特羅替卡

8、松500ug、異丙托溴銨氣霧劑”及家用無創(chuàng)呼吸機維持治療。內容包括發(fā)病情況、主癥特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。入院記錄現(xiàn)病史: 患者近10多年來經(jīng)常咳嗽、咳痰、氣喘，尤以入院記錄現(xiàn)病史: 2天前患者受涼后咳嗽、氣喘較前明顯加重，咳黃膿痰，伴有發(fā)熱。今日患者來我院就診，門診以“肺脹”收住入院?？滔拢盒貪M氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力。無胸痛，無咯血，無盜汗，無消瘦，無暈厥，睡眠差，二便正常。容易漏寫睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料與本次疾病雖無緊

9、密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史不能出現(xiàn)舌脈入院記錄現(xiàn)病史: 2天前患者受涼后咳嗽、氣喘較前明顯加重，咳入院記錄既往史: 20多年前患“肺結核”，經(jīng)治療痊愈；3年前因“氣胸”在市第一人民醫(yī)院行胸腔鏡治療。否認“高血壓病、糖尿病”病史。否認“肝炎傷寒”等傳染病史。否認重大外傷、手術、中毒及輸血史。否認藥物及食物過敏史。個人史: 出生生長于原籍，否認疫區(qū)生活史及放射性毒物粉塵接觸史，居住及生活條件一般。吸煙800支/年。婚育史: 適齡結婚，育有3子，兒子及配偶身體健康。家族史: 否認家族性遺傳疾病史。望聞切診: 面白少華，神疲乏力，形瘦懶言，輪椅送入病房，氣

10、息偏促，口中無穢氣。舌質紅苔黃膩，脈數(shù)。四診不全面的錯誤比較多見，內容應包括神色形態(tài)、語聲氣息、舌象脈象等不應寫“無特殊記載”過敏藥物用紅筆標出，且首頁必須記錄入院記錄既往史: 20多年前患“肺結核”，經(jīng)治療痊愈；3年前入院記錄體 格 檢 查T38.1 P124次/分 R24次/分 BP142/86mmHg神志清楚，精神較差，形體適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，輪椅送入病房，查體合作。舌質紅苔黃膩，脈數(shù)。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無畸形，面唇紫紺，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈怒張，肝-頸

11、靜脈回流征(-)。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器未檢。脊柱及四肢無畸形，雙下肢輕度水腫。四肢肌力、肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:2012-08-09本院 血氣分析：PH7.402、PCO260.0mmHg、PO265mmHg、SO292%（吸氧2L/min）。2013-01-02本院血氣分析：PH7.40、PCO250mmHg、PO294mmHg、SO297%（吸氧2L/m

12、in）。輔助檢查的格式統(tǒng)一為：時間、地點、檢查項目（檢查號）：檢查內容。舌脈不應重復出現(xiàn)婦科、骨科、外科、肛腸科等應有?？茩z查入院記錄體 格 檢 查輔助檢查的格式統(tǒng)一為：時間、地點、檢查入院記錄初步診斷:中醫(yī)診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 西醫(yī)診斷:1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 2.左側胸腔積液 主治醫(yī)師:xxx 副主任醫(yī)師:xxx 修正診斷:中醫(yī)診斷:1.喘病 痰熱郁肺 2.懸飲 西醫(yī)診斷:1.支氣管擴張癥 2.左側膿胸 3.左下肺膿腫 主治醫(yī)師:xxx 副主任醫(yī)師:xxx 2013-01-02本次不診治的疾病可列入病例特點和既往史中無須寫入初步診斷。容易漏寫如為“待查”，應在待查下面，寫出

13、臨床首先考慮的至少兩個診斷。修正診斷應書寫在原診斷的左下方，中西醫(yī)診斷一起修正，并簽上姓名和日期簽名在右下入院記錄初步診斷:本次不診治的疾病可列入病例特點和既往史中容首次病程記錄許洪海，男，74 歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天”以“肺脹；慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2013-01-02 12:40經(jīng)門診收住入院。病例特點:1.患者近10多年來經(jīng)常咳嗽、咳痰、氣喘，尤以活動后氣喘明顯，秋冬寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)作頻繁，-2天前患者受涼后咳嗽、氣喘較前明顯加重，-。今日患者來我院就診，門診以“肺脹”收住入院。刻下：胸滿氣喘，-納差乏力。無胸痛，-，無暈厥，睡眠差，二便正常。 既往

14、20多年前患“肺結核”，-；3年前因“氣胸”-。 2.查體：T 38.1，P 124次/分，R 24次/分，BP 142/86mmHg，SPO2 82%，神志清楚，精神較差，-四肢肌力、肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。3. 2012-08-09 本院血氣分析：-。正 確 格 式格式統(tǒng)一為：1. 病史：2. 查體：3. 輔助檢查與本科相關的既往史和過敏史容易出現(xiàn)入院記錄和首程生命體征不一致等疏忽此處增加舌苔、脈象首次病程記錄許洪海，男，74 歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘10余首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:該患者以“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天”入院，

15、舌質紅苔黃膩，脈數(shù)四診合參，病屬中醫(yī)學“肺脹”范疇。久患肺疾，肺氣脹滿、不能斂降，發(fā)為肺脹。復感外邪，痰濁內蘊化熱，肺熱內郁，清肅失司，肺氣上逆，故胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出 ，均為痰熱內郁之征。類證鑒別上，本病需與哮證、喘證相鑒別，哮證發(fā)時喉中哮鳴有聲、呼吸困難，喘證則見呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動等，根據(jù)這些特點可以作出鑒別。 正確格式中醫(yī)以辯證 為主，要求病因 、病機、病位、病性、病勢演變等內容全面多見缺少中醫(yī)鑒別和診斷中醫(yī)鑒診雷同西醫(yī)鑒診等錯誤首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:正確格式多見缺少中醫(yī)首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加

16、重、肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭。診斷依據(jù)如下：1.患者因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天”入院；2. 胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力；3.查體：桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率124次/分，律尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音；4.2012-08-09本院血氣分析：。部分病歷診斷依據(jù)不確切、依據(jù)不充分，為重度缺陷。部分病歷診斷依據(jù)太簡單，缺少主證、病史和輔助檢查中的一項或幾項。正確格式以辨病為主首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:部分病歷診斷依據(jù)不確切、首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:鑒別診斷：2.左心衰竭：患者多有高

17、血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律，胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，BNP檢查有助于鑒別。3.支氣管擴張癥：反復發(fā)作咳嗽、咳痰，常反復發(fā)作咳血，合并感染時咳大量膿性痰，查體肺部固定濕性羅音，X線片可見肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，胸部CT可見支氣管擴張征象。鑒別內容按病史癥狀、體征、以及輔助檢查進行。部分病歷鑒別診斷過于簡單，缺少上述幾方面內容。診斷明確骨折癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷不允許寫“診斷明確，無需鑒別”字樣首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷

18、:首次病程記錄診斷：書寫要求同入院記錄。診療計劃:1.內科一級護理，低鹽低脂飲食，測脈氧、血壓；2.進一步查血尿糞常規(guī)、心電圖、 血凝、C反應蛋白、肝腎功能、血脂、血糖、電解質、癌胚抗原、BNP 、胸部CT、痰培養(yǎng)等以資臨床；3.中醫(yī)治以清肺化痰、降逆平喘，方選桑白皮湯加減； 桑白皮10g 蘇 子10g 杏 仁10g 浙 貝10g 法半夏10g 陳 皮10g 黃 芩10g 山 梔10g 茯 苓10g 瓜 蔞 10g 3劑（02/0104/01） 每日一劑，煎煮兩次，取汁400ml，早晚分服4.予以吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、抗感染、舒張支氣管、化痰、平喘等治療；5.慎防外感，忌食辛辣肥甘之品。主

19、治中醫(yī)師 xxx中醫(yī)的治法、方藥，需體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性內容包括擬查項目、治療、對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。中成藥注射液需要辯證使用首次病程記錄診斷：書寫要求同入院記錄。中醫(yī)的治法、方藥，需體病程記錄一、記錄內容：1.病情變化，分析可能的原因和處理意見。2.上級醫(yī)師查房記錄、病例討論、會診記錄。3.治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，檢查結果及判斷。4.診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。5.診療方案的修改、補充及其依據(jù)。6.家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或 單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。部分病歷僅有醫(yī)囑無相應的病程記錄或記錄不及時上級查房單

20、純?yōu)槭壮炭截悷o實質內容檢查結果異常無相應解釋和處理無錫市中醫(yī)院病歷醫(yī)患溝通次數(shù)多內容詳細病程記錄一、記錄內容：部分病歷僅有醫(yī)囑無相應的病程記錄或記錄病程記錄二、要求：1.病危病人隨時記錄，病重患者（一級護理）每天記錄，并將記錄時間具體到幾時幾分。2.新入院病人連記3天，術后病人連記3天，一般病人每13天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可3天記錄一次，住院時間較長病人1個月進行一次階段小結。3.病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等 。部分病歷在病程記錄中缺少舌、脈等體征，或病程記錄重復缺乏體征變化病程記錄二、要求：部分病歷在病程記錄中缺少舌、脈等體征，或病病程記錄2013

21、-01-03 11:30 今患者入院第二天，胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，不發(fā)熱，陣陣汗出，伴有心慌，面唇紫紺，納差乏力，睡眠差，二便正常。查體：神志清楚，精神較差，舌質紅苔黃膩，脈弦。面唇紫紺，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征(-)。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及明顯干濕性羅音。心率98次/分，律尚齊，偶聞早搏，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫?；颊咝幕判貝?，予地高辛0.125mg qd、曲美他嗪20mg tid口服控制心率，改善心肌供血。 主治中醫(yī)師:xxx病情變化及時分析可能的原因并作出處理詳細記錄體格檢查。有舌、脈記錄，體現(xiàn)中醫(yī)特色。病程

22、記錄2013-01-03 11:30 病情變化及時分析可病程記錄一、主治（中）醫(yī)師查房記錄1.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，急危重患者隨時有主治醫(yī)師診治，一般病人1周有2次主治醫(yī)師查房。2.內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、對診斷與鑒別診斷分析、中醫(yī)理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，提出新見解、補充新內容，對診療計劃進一步完善及補充。對已明確診斷、治療措施有效者，病情穩(wěn)定者可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經(jīng)驗性總結。對危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或專業(yè)組進一步診治。 3.主治醫(yī)師查房記錄必須有對新入、重危、診斷未明、

23、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽，否則為重大缺陷。無錫市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)無法更改書寫時間，均為實時記錄病程記錄一、主治（中）醫(yī)師查房記錄無錫市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)無病程記錄二、主任（中）醫(yī)師查房記錄1.主任或副主任醫(yī)師1周內完成首次查房，危重者48h內，特危重者及時查房。2.內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見、有教學意識并體現(xiàn)當前國內外醫(yī)學發(fā)展的新水平發(fā)言記錄等。3.科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄必須有對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽，否則為重大缺陷。我院病歷較少有教學及新進展的內容病程記錄二、主任（中）醫(yī)師查房記錄我院病歷較少

24、有教學及新進展病程記錄2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫(yī)師查房記錄今入院第三天，患者神志清楚，二便正常。舌質紅苔黃膩，脈弦。查體：面唇紫紺，桶狀胸，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：胸部CT示：1.慢支肺氣腫、肺大泡伴兩肺感染2.兩側胸膜增厚。 今xxx副主任查房后示：根據(jù)患者既往病史、體征及相關輔助檢查，同意目前診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：?；颊吒黜椛w征平穩(wěn)，停；予治療。無錫市中醫(yī)院病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄均按【今日癥狀及體征】【病例特點】【入院診斷】【西醫(yī)診斷依據(jù)】【鑒別診斷】【診療計劃（方藥分析）】【預后及國內外進展】等條目進行書寫。建議首次上級醫(yī)師查房采用上述形式用“【】

25、”明顯標出，首次之后的上級醫(yī)師查房可不標出條目，內容全面即可。病程記錄2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫(yī)病程記錄2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫(yī)師查房記錄患者以“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴發(fā)熱2天”入院，四診合參，病屬中醫(yī)學“肺脹”范疇。病位主要在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素多為痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間并見。病理性質多屬本虛標實。久患肺疾，肺氣脹滿、不能斂降，發(fā)為肺脹。復感外邪，痰濁內蘊化熱，肺熱內郁，清肅失司，肺氣上逆，故胸滿氣喘，咳嗽頻作，咳黃膿痰，身熱汗出；舌質紅苔黃膩，脈弦，均為痰熱內郁之征。類證鑒別上，可以作出鑒別。

26、中醫(yī)治以清肺化痰、降逆平喘，方選桑白皮湯加減。方中桑白皮為君清泄肺中郁熱，黃芩，瓜蔞清熱養(yǎng)陰。具體方藥如下： 桑白皮10g 蘇 子10g 杏 仁10g 浙 貝10g 法半夏10g 陳 皮10g 黃 芩10g 山 梔10g 茯 苓10g 生薏仁20g 冬瓜子10g 瓜 蔞10g 6劑（05/0110/01） 每日一劑，煎煮兩次，取汁400ml，早晚分服 主治醫(yī)師:xxx 副主任醫(yī)師:xxx部分病歷簽名格式不對，不是上下兩行理、法、方、藥一致且內容齊全部分病歷開具中藥無舌、脈記錄病程記錄2013-01-04 12:15 xxx 副主任中醫(yī)化驗單黏貼檢驗報告單應按日期順序程疊瓦狀左對齊黏貼整齊，露出

27、頁眉的檢驗項目名稱， 統(tǒng)一格式為：化驗單如為陽性結果，需在報告單頁眉左上方用紅筆標“+”?；瀱勿べN檢驗報告單應按日期順序程疊瓦狀左對齊黏貼整齊，露出手術項目1.部分手術病歷應有疑難病例討論記錄而未進行討論和記錄，或用術前討論記錄替代疑難病例討論記錄，疑難危重病例應同時具備疑難病例討論記錄和術前討論記錄。2.術前討論記錄科主任或主任醫(yī)師總結意見不全面，包括中西醫(yī)診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察及護理要求等。3.術前小結診斷依據(jù)及手術指征太簡單，必須詳細列出。4.手術患者應加強醫(yī)患溝通，提倡入院后、手術前、手術后、出院前均進行醫(yī)患溝通并形成

28、書面記錄及簽字無錫市中醫(yī)院手術病歷均有四次及以上醫(yī)患溝通記錄手術項目1.部分手術病歷應有疑難病例討論記錄而未進行討論和記手術項目1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。2.疑難病例討論記錄必須體現(xiàn)以科室為討論單位。應記錄明確的進一步診療意見。應有中醫(yī)內容。僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，視為缺陷。3.疑難病例討論側重組織全科室人員對疑難危重患者病情、診斷進行分析以制定進一步治療方案，術前討論記錄為對重大、疑難及新開展手

29、術進行的術前準備情況、手術指征、手術方案及術中、術后注意事項調護等的總結記錄。手術項目1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上手術項目2012-12-30 08:02 術 前 討 論 記 錄 討論日期: 2012-12-30 08:02 討論地點: 醫(yī)生辦公室主持人:xxx參加人員: xxx主任醫(yī)師，xxx副主任醫(yī)師，xxx主治醫(yī)師，xxx主治醫(yī)師，xxx住院醫(yī)師，xxx住院醫(yī)師，xxx住院醫(yī)師，南中醫(yī)xxx研究生，南中醫(yī)xxx實習生 內容:討論12床病人治療方案：xxx住院醫(yī)師匯報病史，患者因“跌傷致左肩部疼痛、畸形2天。”入院，查體：。X線（2012.12.26 鹽城市中醫(yī)院

30、385407）提示。入院后完善相關檢查，查未見明顯異常，給予中藥。經(jīng)科內、組內討論，明確診斷為：左肩鎖關節(jié)脫位，與患者及家屬充分溝通交流后，要求手術，目前進一步完善各項術前準備，定于明日在臂叢麻醉下手術治療。根據(jù)規(guī)范要求，對重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論手術項目2012-12-30 08:02 術 前 討 論 記1.xxx住院醫(yī)師：根據(jù)病史、體征及目前輔助檢查，診斷為左肩鎖關節(jié)脫位，可行手術治療，但術前工作要做好。2.xxx住院醫(yī)師：患者診斷明確，治療上分保守治療和手術治療，保守，選擇適合病人的方案。3.xxx主治醫(yī)師：患者左肩鎖關節(jié)脫位診斷明確，建議手術治療，使，術后需要進一步指導

31、康復鍛煉，但手術存在感染、關節(jié)粘連等并發(fā)癥，均需向患者及家屬言明。4.xxx副主任醫(yī)師：根據(jù)患者病史、癥狀體征，結合檢查，手術指征明確，做好圍手術期工作。防止術中及術后的并發(fā)癥。 意見小結: xxx主任醫(yī)師：1.根據(jù)病史、體征及目前輔助檢查，左肩鎖關節(jié)脫位診斷明確。2. 結合患者的基本情況及患者和家屬的強烈要求，考慮手術治療。3.反復和患者家屬溝通，讓其了解術前、術后注意事項和可能發(fā)生的并發(fā)癥。4.術后合理指導患者功能鍛煉，防止肩關節(jié)周圍炎、關節(jié)粘連、再次脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。 主持人簽名:xxx 記錄人簽名:xxx總結意見不全面，應包括中西醫(yī)診斷、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征、輔助檢查等內容均需

32、詳細列出）及鑒別診斷、手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察及護理要求等1.xxx住院醫(yī)師：根據(jù)病史、體征及目前輔助檢查，診斷為左肩手術項目術前小結科別： 病區(qū)： 床號： 住院號： 姓名：_ 性別：_年齡：_ _婚姻：_ _ _ 病歷摘要：_手術前診斷：_ 診斷依據(jù)及手術指征：_ _ 擬行手術名稱：_ 擬定手術者：_ 麻醉科會診意見及擬行麻醉方法：_ 術前準備：術前小結診斷依據(jù)及手術指征太簡單，必須詳細列出病史癥狀體征、輔助檢查等內容手術項目術前小結術前小結診斷依據(jù)及手術指征太簡單，必須詳細列術前小結1.有關實驗室檢查：（1）Hb： /L _ _g/L （2）血型：_ _有/無 保留血清(3)凝血酶原時間（PT）_ _ /分 (4)活化部分凝血活酶時間（APTT）：_ _ _/分(5)纖維蛋白原（FIB）：_ (6)凝血酶時間（TT）：_ _/分(7)肝功：_HBsAg：