設置醫(yī)療機構具體申請書樣表

1、設立醫(yī)療機構申請書（樣表）被申請機關：肅州區(qū)衛(wèi)生局設立單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機構具體設立地址聯(lián)系人：醫(yī)療機構法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機或手機號申請核定項目類 另U：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名 稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選 址：醫(yī)療機構具體設立地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利J性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務對象：社會診斷科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、小朋友保健科、麻醉科、 急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科、中西結合科、醫(yī)學檢查科、醫(yī) 學影像科（開設口腔科日勺在診斷科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填： 避免保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：

2、填注冊資金其她：提交文獻目錄：設立醫(yī)療機構申請書醫(yī)療機構法定代表人簽字表醫(yī)療機構名稱申請審核核定表醫(yī)療機構法定代表人任職證明資信證明填寫闡明被申請機關：填寫設立審批機關；設立單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構日勺上級主管單位或出資人；地址：填寫設立單位（人）日勺法定地址，個人填寫家庭地址；類別：按照醫(yī)療機構管理條例實行細則第三條填報相應類別；名稱：填寫申請勺醫(yī)療機構名稱；選址：擬設醫(yī)療機構所在地勺具體地址；所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一種）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合伙）e、其她；經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)

3、、牙椅數(shù)以及觀測床位數(shù)；服務對象：（只能填報一種）a、社會b、內(nèi)部；診斷科目：完整填寫申請勺一級、二級科目；提交文獻目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構法定代表人簽字表姓名法人姓名職務院長（室長）人事關系所 在單位醫(yī)療機構名稱電話座機或手機號工作單位 地址醫(yī)療機構設立地址電話家庭住址電話簽字（法人親筆簽字）年 月 日人事 關系 所在 單位（章）（單位公章）年 月 日身份證復印件本醫(yī)療機構印章：（申請設立衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室蓋章）法定代表人印章（法人印鑒）年月日醫(yī)療機構名稱申請審核核定表申請單位（人：）肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）（章）（單位公章）地址：醫(yī)療機構設立地郵編：電話：申請單位（人）申請醫(yī)療機構名稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）申請理由：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請單位（人）上級主管部門意見3（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室蓋章）簽字：年 月日衛(wèi)生行政部門核定名稱：年 月日衛(wèi)生行政部門