2018病案管理制度匯編（全套）

1、.醫(yī)院病案管理目 錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標準七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表附：示蹤卡3、病案復(fù)印登記表醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了加強病案質(zhì)量管理,保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量,成醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。一成員如下：主 任：副主任：委 員：二職責 1對病案管理存在的問題,提出解決方案的建議。2定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。3監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。4審核

2、申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。5組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。6定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案管理的工作。三會議制度時間：每季度召開一次病案管理會議參加人員：全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加主持：組長召集：組長內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附：1、各科室部門病案管理相關(guān)責任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度2各科室部門病案管理相關(guān)責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作,必須全院各部門各科室共同努力,履行職責,齊抓共管。病案管理應(yīng)實行管理責任制,；由科室、病案室護士長兼管具體實施。1掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細

3、檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。2門診、急診、留觀和住院科室責任1住院醫(yī)師的責任：仔細詢問病史,注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認真書寫記錄病案。愛護保管好病案。2護士的責任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負責轉(zhuǎn)交出院病案。3科主任主治醫(yī)師以上責任：按統(tǒng)一標準,檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院或死亡病案的討論,講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量目標管理。與病案室聯(lián)系配合工作,

4、提出改進病案質(zhì)量的建議。3醫(yī)技科室責任 認真填寫檢查報告,堅持查對,及時回報,盡量縮短病人預(yù)約時間,防止延誤病情。4病案管理小組責任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識,督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標準等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題,組織病案展覽、病案工作年會等。5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責任重視病案室的建設(shè),特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo),充分發(fā)揮病案管理小組和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案,管理病案,珍惜病案價值,發(fā)揮病案作用,以推動醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患

5、者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算,保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案管理小組批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外,無關(guān)人員禁止翻閱病歷,但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結(jié)論應(yīng)在出報告后24小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當天整理完畢,科級質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成,每月5日將上月病歷由主任、護士長審核并送達病案管理人員部門,兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成,并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時,應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機構(gòu)、個人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準,管

6、理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案,不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當?shù)臏囟?、濕?要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請人提出,醫(yī)務(wù)科醫(yī)生兼職受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后進行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時,由本院工作人員將病歷送達指定地點,申請人在場的情況下完成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄,除此之外其它項目不予復(fù)制。6、申請人進行相關(guān)登記確認后,復(fù)制件加

7、蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準手續(xù),擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責任性丟失,粘污,挖補,涂抹,水浸,雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔粘貼錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格。借閱病案未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現(xiàn)或

8、同意他人自找病案,從庫房隨意取走病案等。15醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。16出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。17借出病歷未按時歸還。三、出現(xiàn)上述差錯之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,一例罰款100-500元；出現(xiàn)上述缺點之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,予以警告仍未整改,則一例罰款10-50元,責任落實到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者,參照年底評估獎勵方案。病案質(zhì)控標準1、住院病歷評分標準附表2、護理質(zhì)量評分標準附表3、門診病歷評分標準附表病案工作流程圖病人出院,按要求完成病歷書寫病人出院,按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi),完成科級病歷質(zhì)控移交病歷至醫(yī)務(wù)科, 一周內(nèi)完成院級病歷質(zhì)控復(fù)印病歷病案信息錄入電腦歸

9、檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續(xù)由本院醫(yī)務(wù)人員陪同進行復(fù)印禁止復(fù)印規(guī)定中不能復(fù)印的資料借閱期限：一般病歷為2周,借出病歷不得隨意轉(zhuǎn)借復(fù)印人符合條件,出示相關(guān)證件儲存復(fù)印內(nèi)容做好登記,核實無誤后加蓋公章,收取工本費A4紙 0.5元/張醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定20XX版第一章 總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

10、電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專職人員,負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián),使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照病

11、歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病?；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記

12、錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病?；颊咦o理記錄。第三章 病歷的保管第十條 門診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門急診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。第十一條 門診病歷由患者保管的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條 門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗

13、結(jié)果后24小時內(nèi),將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門診病歷,并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?住院病歷由病案管理部門或者專職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)

14、授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請,經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還,借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專兼職人員負責受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請

15、材料的形式進行審核。一申請人為患者本人的,應(yīng)當提供其有效身份證明;二申請人為患者代理人的,應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；三申請人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同

16、意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:一該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或

17、者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求,病歷尚未完成,申請人要求復(fù)制病歷時,可以對已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T,在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點,并在

18、申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時,應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。第六章 病歷的保存第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。第二十九條 門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)變更名