如何解讀藥敏報告及抗菌藥物選擇

1、如何解讀藥敏報告及抗菌藥物選擇廣元市第四人民醫(yī)院臨床藥事科周雪松藥敏試驗報告對于臨床有很多指導(dǎo)價值：幫助我們臨床選擇治 療的抗菌藥物，鑒定細(xì)菌，能夠有效的預(yù)防和控制各種感染。但臨床醫(yī) 生對藥敏報告卻是一大堆抱怨，最大的抱怨是：報了一堆醫(yī)院沒有使 用的藥物，而醫(yī)院使用的藥在藥敏試驗中沒有做？選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ 要回答以上問題必須會解讀藥敏報告，并能正確選擇抗菌藥物。 首先必須了解以下概念：O 1、藥敏試驗(AST)：體外測定藥物藥物抑菌或殺菌能力的試驗, 以便準(zhǔn)確有效的利用藥物進行治療。O最低抑菌濃度(MIC)：最低抑菌濃度是測量抗菌藥物的抗菌活 性大小的一個指標(biāo)，指在

2、體外培養(yǎng)細(xì)菌18至24小時后能抑制培 養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長的最低藥物濃度。O最小殺菌濃度(MBC)：指殺死99.9% (降低級3個數(shù)量)的供 試微生物所需的最低藥物濃度。O NCCLS/ CLSI：美國國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會/美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié) 會0 3、多重耐藥(MDRO)：是指有多重耐藥性的病原菌。 Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為 一種微生物對三類(比方氨基糖昔類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類)或 三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。O泛耐藥(XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐 藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球 菌僅

3、對糖肽類和利奈喋胺敏感。O全耐藥(PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐 藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥 物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈理胺在內(nèi)的全部抗 菌藥物耐藥。O敏感S：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥時到達(dá)的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC5倍以上。耐藥R：用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長。MIC高于藥物 在血、體液中可能到達(dá)的濃度。中介I：被檢菌MIC接近血、體液中藥物濃度，治療效果不肯定。劑量依耐性敏感SDD:依賴于患者所用劑量的菌株敏感性，患者應(yīng)使 用最大的允許劑量。（如更高劑量或更頻繁給藥）?，F(xiàn)在我們來回答醫(yī)生提出的問題：一、報了一堆

4、醫(yī)院沒有使用 的藥物，而醫(yī)院使用的藥在藥敏試驗中沒有做？。1、藥敏試驗是參照美國NCCLS/CLSI每年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時作 為衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、提供藥物種類的選擇，某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，那么不需要 做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。檢測標(biāo)志性藥物，提示對 其他抗菌藥物的敏感性。5、檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。6、對葡萄糖球菌一代比三代頭泡效果好。7、不需要所有藥物都做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作 標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）二、 藥敏試驗沒有做的藥物？oK可能是天然耐藥。2、NCCLS/CLS

5、I沒有試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)。3、可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報。4、可能是不推薦使用的藥物三、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？。體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥= 治療無效；敏感W治療有效。1 ,可能沒有培養(yǎng)出真正的致病菌 多部位采集、屢次送檢。2,細(xì)菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致連 續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）。3.體外藥敏條件單一、恒定，而體內(nèi)環(huán)境比擬復(fù)雜。4.感染部位與藥代學(xué)、藥動學(xué)因素。5.藥物劑型及生物利用度（純品、商品）。四、藥敏報告感染菌為銅綠假單胞細(xì)菌，對頭硝他咤敏感因醫(yī)院無此藥，詢問其他醫(yī)生后改用其他第三代

6、藥物頭抱噫月虧鈉，臨床無效果為什 么？。頭抱三代藥物中只有頭抱他咤和頭抱哌酮能抗銅綠假單胞細(xì)菌，其他 頭抱三代不能治療銅綠假單胞細(xì)菌，在這里頭狗他咤只能代表一種藥不 能代表一類藥。五、我們老年科有一患者，痰培養(yǎng)3次結(jié)果都不一樣，這是為什么？ 。細(xì)菌學(xué)監(jiān)測中痰培養(yǎng)臨床意義低，包括咽拭子、糞便、肛拭子，很可 能痰培養(yǎng)被污染了，臨床意義中等有：尿、膿、傷口分泌物，臨床意義 高的有：血液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、關(guān)節(jié)腔積液培養(yǎng)、胸腹水培養(yǎng)、其他 無菌體液或分泌液。痰培養(yǎng)臨床意義低，應(yīng)屢次培養(yǎng)并要深部取痰如： 肺泡灌洗和纖支鏡取痰。六、臨床常見的重大耐藥菌的主要耐藥機制是？產(chǎn)生水解酶：如B-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶；結(jié)

7、合靶位改變：如青霉素結(jié)合蛋白2a；通道蛋白改變：滲透性改變；泵出機制；其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。A七、如果臨床治療結(jié)果與藥敏報告相矛盾，下一步怎么決定治療方案？ 比方某無任何基礎(chǔ)疾患的年輕女性肺炎患者，經(jīng)用阿莫西林克拉維酸 鉀治療3d后，體溫下降、一般狀態(tài)明顯改善，但痰培養(yǎng)報告有耐甲氧 西林金黃色葡萄球生長，此時應(yīng)繼續(xù)阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應(yīng) 改成針對耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物。該患者可能是大腸桿菌或克 雷伯菌感染，而出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運送標(biāo)本 時污染的結(jié)果。:結(jié)：正確看待藥敏報告藥敏報告可以幫助我們臨床選擇合適治療的抗菌藥物，特 別是復(fù)雜的感染治療時，能幫

8、助臨床進行個體化給藥，制定目標(biāo)性治療, 減少治療錯誤，控制感染同時鑒定細(xì)菌，對耐藥菌進行監(jiān)測。臨床醫(yī)生 應(yīng)重視并積極配合微生物學(xué)檢查并要結(jié)合臨床來判斷藥敏報告的結(jié)果。 （附：藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物，多重耐藥治療方案）附：藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物試驗藥物菌種可被推測的抗菌藥物結(jié)果苯理西林/頭抱西丁 耐藥葡萄球菌 屬所有B -內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥和 碳青霉烯類均耐藥四環(huán)素敏感所有菌屬對多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉 素敏感和耐藥氨芾西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復(fù) 合劑敏感氨革西林敏感糞腸

9、球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌 屬、淋病 奈瑟菌所有青霉素類、f3 .內(nèi)酰胺酚抑制劑復(fù)合 物、頭抱類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨葦西林、氨芳西林/舒巴坦、阿莫西林、 阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林 /他噗巴坦敏感頭抱曝吩敏感和耐 藥腸桿菌科頭抱匹林、頭也拉咤、頭抱氨葦、頭也克 羅、頭抱羥氨茉敏感和耐藥氨葦西林敏感和耐 藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他 西林敏感和耐藥磺胺異惡噗敏感和 耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥蔡呢酸耐藥腸桿菌科所有啜諾酮類耐藥頭抱睡吩/頭抱睡林 敏感腸桿菌科所有頭抱菌素敏感L元市1V1特色化數(shù)字化表1計對不同MDRO已有共識推薦的可以選用的

10、抗蔭藥物治療方案病嵋菌宜選麴物備選藥物備注MRSA期肽類（萬古毒素、 去甲萬有毒素.杵號 拉寧）頭拈洛林、復(fù)方碉胺甲修理、達(dá)托毒索.多藥西家 和米諾林泰，硝毒素、大西地酸、利余理股.利福 平、特拉萬萬、密加環(huán)京各建柒部位的藥物推薦方案不M.膿腫、齒.蚓 等同部病灶七注.fit切開馴漁.VRF：無明礴打效的治療. 可考慮達(dá)托毒案杵V拉字、笈W西林、慶大客興、利先唾胺、紅毒 麻、利福平,多西環(huán)求.米諾環(huán)泰和堂港制類.映 喻要因、磷行東（僅川于加尿系感染）根據(jù)藥電結(jié)果及抗解為物在杷染組織的朱蛆濃 度決定用藥方案.產(chǎn)ESBI-腸 桿M破中毒熔類抗生聿（多陀培而不被批準(zhǔn) 用于W炎）等計內(nèi)帙胺類計內(nèi)酸股腳

11、抑制劑合制劑、頭布縈 類、氣頭胞烯美、多拈倒來、林胤環(huán)武，磷客索和 吹哂妥因、*諾照類和類班噸港酮類和氣從什犬不適于產(chǎn)ESHLs M株的 ”總件治療,可作為十。穌柒的聯(lián)介泊次.*今 可作力事復(fù)雜性城路感染的治療藥物何妥 因可用FH證啾路感染或尿路感案的If怵治療 或維持治療.一網(wǎng)耐藥不 動桿偏多多倒索B或E、髀 加壞索舒巴損及含舒巴H!的M臺制劑.四拜素類，縣從 行美、碳在客烯類.味諾麗類、頭抱苒素類XDR-AH感染舒巴川.或含舒巴川.發(fā)介制劑能 令米諾H：東（或多西壞家）.或力格前求E,或應(yīng) .t r類.或緇仔等煽類等；2：多粘地會E取介臺 舒巴H!的發(fā)合制劑（或舒巴坦八嫉有石笳類： 一加環(huán)田聯(lián)介畬舒巴坦亞合制荒（或舒巴坦或 ：E.或唾謊用類.或密M ff類：畬舒巴坦自制劑（或舒巴坦）+多的環(huán) 家破青毒飾類：亞胺培向+利枇平+影祜前 索或妥布毒索等。多而：汨藥綱多粘由素抗假仇胞的消高索類及陋抑制劑及合制劑、抗假 仇胞茵頭抱赭素及其隨抑制劑U合制劑、抗假蝕 我菌喘代客飾類,單環(huán)斷胺類.抗假單胞儲咋/ 制類、氨MHF類MDR P A帥炎治療聯(lián)合川藥川）抗假小典IW （內(nèi) 俄股類+氯越仔類:抗暇服胞曲3內(nèi)南股類* 抗假單