外科急腹癥的診治思路(適合培訓(xùn)課)課件

1、外科急腹癥的診治思路1外科急腹癥的診治思路1內(nèi)容急腹癥的定義外科急腹癥的診治思路急腹癥的診斷與鑒別診斷常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)外科急腹癥誤診原因分析2內(nèi)容急腹癥的定義2急 腹 癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥 泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)3急 腹 癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急1、按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥2015-04-17441、按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹

2、癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）2015-04-17552按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等6急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等6外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜7外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的多有明確的表現(xiàn)多樣多有伴隨的癥狀病2015-04-178 急腹癥的診斷程序 病史史 體格檢查史 輔助檢查史綜合分析臨床診斷82015-04-178 急腹癥的診斷程序 病史史診斷要點(diǎn)：病史詢問年齡與性別職業(yè)既往史腹痛： 誘因 部位 急緩 性質(zhì) 程度伴隨癥狀既往史月經(jīng)史與體位的關(guān)

3、系9診斷要點(diǎn)：病史詢問年齡與性別9寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀惡心、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克診斷要點(diǎn)：病史詢問 迅 速 全 面 有 效10寒戰(zhàn)、高熱診斷要點(diǎn)：病史詢問 迅 速10年齡與性別老年人：心肌梗塞、主動脈夾層、腫瘤年輕女性：宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等11年齡與性別老年人：心肌梗塞、主動脈夾層、腫瘤1112診斷程序病史（腹痛）腹痛誘因進(jìn)油膩飲食膽囊炎 膽石癥劇烈活動后突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)過度飲食過度飲酒急性胰腺炎飲食后發(fā)作胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲后發(fā)作膽道蛔蟲病2015-04-171212診斷程序病史（腹痛）腹痛誘因2015-04-171213診斷程序病史（腹痛） 腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部

4、位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點(diǎn)到全腹實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛膽囊炎、膽石癥 急性胰腺炎 腎、輸尿管結(jié)石2015-04-171313診斷程序病史（腹痛） 腹痛部位2015-04-17114診斷程序病史（腹痛）腹痛緩急起始輕后逐漸加重炎性病變突然發(fā)作迅速惡化實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)2015-04-171414診斷程序病史（腹痛）腹痛緩急2015-04-171415診斷程序病史（腹痛）腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變 （急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)性腹痛間歇期無痛空腔臟器痙攣梗阻 (機(jī)械性小腸梗阻、

5、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存 （腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染）2015-04-171515診斷程序病史（腹痛）腹痛性質(zhì)2015-04-1715腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痙攣性收縮引起的。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇：表示炎癥與梗阻并存。感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，肺炎引起的上腹痛等。1616腹痛的特點(diǎn)161617診斷程序病史（腹痛）腹痛程度 個體有差別 缺少客觀指標(biāo)腹痛輕炎癥性病變腹痛重空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄 （膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥化學(xué)性腹膜炎 （胃十二指腸潰瘍穿孔）2015-04-171717診斷程

6、序病史（腹痛）腹痛程度 2015-18診斷程序病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物上消化道出血嘔吐物有腥臭味急性胃擴(kuò)張嘔吐物為糞水樣低位腸梗阻2015-04-171818診斷程序病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛小兒急性闌尾炎219診斷程序病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病腹痛

7、伴發(fā)熱腹腔內(nèi)炎癥灶2015-04-171919診斷程序病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便機(jī)械性腸三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點(diǎn) 疼痛部位類 別2015-04-1720三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生體格檢查重點(diǎn)生命體征、一般狀況的檢查腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸

8、指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛21體格檢查重點(diǎn)生命體征、一般狀況的檢查21腹部檢查基本要求體位：仰臥，屈髖屈膝40-60充分暴露檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”體格檢查22腹部檢查基本要求體格檢查22在詢問病史時，就開始了體格檢查 神態(tài)安祥：暫時安全 表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石屈膝平躺，不愿活動：腹膜炎23在詢問病史時，就開始了體格檢查2324診斷程序體格檢查 全身情況 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥 眼窩凹陷，呼吸淺快病情危重 腹部查體 （1）望診： 腹式呼吸運(yùn)動減弱急性腹膜炎 全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸

9、咳嗽時腹痛，腹式呼吸淺快腹膜刺激征 2015-04-172424診斷程序體格檢查 全身情況2015-04-172425診斷程序體格檢查 （2）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕 右下腹壓痛闌尾炎 上腹部壓痛潰瘍病穿孔 輕度肌緊張炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）2015-04-172525診斷程序體格檢查 （2）觸診： 腹痛最顯著的26診斷程序體格檢查 觸與脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊小兒蛔蟲 臘腸樣壓痛性腫塊腸套疊（3）叩診： 叩痛最明顯的部

10、位即病變所在 肝濁音界消失消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動性濁音陽性腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽診： 胃腸蠕動功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音消失腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸 梗阻晚期）2015-04-172626診斷程序體格檢查 觸與脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻2 腸鳴音-重要 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎27 腸鳴音-重要27 基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質(zhì)血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線腹部彩超危重病人的血?dú)夥治?8 基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血2829診斷程序輔助檢查 1.實驗室檢查 WB

11、C提示炎癥、中毒 RBC、HGB 判斷腹腔出血 尿膽紅素陽性梗阻性黃疸 尿RBC泌尿系損傷或結(jié)石 尿中HCG陽性異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液AMS急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)鑒別腹腔感染 2015-04-172929診斷程序輔助檢查 1.實驗室檢查2015-04-17230診斷程序輔助檢查2.X線檢查膈下游離氣體消化道穿孔/破裂后腹膜積氣十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個液氣平面機(jī)械性小腸梗阻2015-04-173030診斷程序輔助檢查2.X線檢查2015-04-173031診斷程序輔助檢查 3.超聲檢查 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件 首選檢查 實質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊

12、結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮與附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量與引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張 2015-04-173131診斷程序輔助檢查 3.超聲檢查2015-04-17332診斷程序輔助檢查 4.CT檢查 診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾 5.內(nèi)鏡檢查 2015-04-173232診斷程序輔助檢查 4.CT檢查2015-04-173233診斷程序輔助檢查 6.動脈造影 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血定位診斷 部分病變行選擇性動脈栓塞止血 7.診斷性腹腔穿刺/灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明

13、確/嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處 穿刺液顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)2015-04-173333診斷程序輔助檢查 6.動脈造影2015-04-1733急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾病？可能的病變器官？相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾病？可能的病因？34急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾?。靠赡艿牟∽兏雇吹亩ㄎ桓雇醋钪刈钕劝l(fā)生35腹腹最3536常見急腹癥診斷與鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴(kuò)散全腹腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱WBC血淀粉酶X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘渣2015-04-173

14、636常見急腹癥診斷與鑒別診斷 37常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性膽囊炎飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC ALP AKP 2015-04-173737常見急腹癥診斷與鑒別診斷 38常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失血尿淀粉酶超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液2015-04-173838常見急腹癥診斷與鑒別診斷 39常見急腹癥診斷與鑒別診斷 急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹

15、痛（上腹臍周右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊WBC 中性粒比例腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫2015-04-17輔助體征 結(jié)腸充氣試驗 腰大肌試驗 閉孔內(nèi)肌試驗 肛門直腸指診3939常見急腹癥診斷與鑒別診斷 40常見急腹癥診斷與鑒別診斷 小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕） 高位:嘔吐早頻繁腹脹輕 低位:嘔吐晚/無腹脹明顯 腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動波 擴(kuò)張腸袢 腸鳴音活躍 氣過水聲腹部立位片：小腸擴(kuò)張充氣 液氣平面2015-04-174040常見急腹癥診斷與鑒別診斷 41常見急腹癥診斷與鑒別診斷 婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠（宮外孕）：輸卵管妊娠破裂最多見突發(fā)下腹痛伴腹膜炎體征急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部壓痛肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血，宮頸藍(lán)色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG試驗陽性 盆腔超聲/CT確診2015-04-174141常見急腹癥診斷與鑒別診斷 一般處理原則對癥處理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療抗休克鎮(zhèn) 痛？42一般處理原則