妊娠期高血壓疾病新進(jìn)展課件

1、妊娠期高血壓疾病新進(jìn)展妊娠期高血壓疾病新進(jìn)展概述妊娠期常見(jiàn)的疾病以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點(diǎn)分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范概述妊娠期常見(jiàn)的疾病分類妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓140/90mmHg，無(wú)蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常）子癇前期子癇慢性高血壓（任何原因）慢性高血壓并發(fā)子癇前期分類妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓140/90mmHg，尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白定量300mg/24h，尿蛋白/肌酐0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時(shí)）盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒(méi)有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白定量300

2、mg/24h，尿蛋白/肌酐最大變化不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來(lái)診斷子癇前期在沒(méi)有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙。最大變化不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來(lái)診斷子癇前變化建議將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)及伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿（5g/24h ）不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)由于子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化建議將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)及伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg（臥床休息兩次血壓測(cè)量間隔至少4h）血小板減少（血小板100109/ L肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上肺水腫新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)收縮壓160mmHg或舒張壓110子癇前期的預(yù)測(cè) 初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性

4、腎臟疾??；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿病；（9）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（40歲）子癇前期的預(yù)測(cè) 初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）子癇前期的預(yù)防抗凝藥物治療補(bǔ)充維生素C和維生素E補(bǔ)充鈣劑其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施子癇前期的預(yù)防抗凝藥物治療子癇前期的預(yù)防ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開(kāi)始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg）。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。子癇前期的預(yù)防ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期子癇

5、前期的預(yù)防對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過(guò)補(bǔ)充鈣劑（1.5-2g）來(lái)預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來(lái)預(yù)防子癇前期，不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥也有研究懷疑維生素D缺乏是導(dǎo)致子癇前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但是補(bǔ)充維生素D是否有用仍然未知子癇前期的預(yù)防對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過(guò)補(bǔ)充鈣劑（1子癇前期的預(yù)防臥床休息以前被認(rèn)為是一種預(yù)防策略，但支持其成立的證據(jù)不足，并且缺乏對(duì)臥床休息有關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的評(píng)估相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而預(yù)防子癇前期的發(fā)生。但是目前仍然缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期的效用的足夠證據(jù)子癇

6、前期的預(yù)防臥床休息以前被認(rèn)為是一種預(yù)防策略，但支持其成立產(chǎn)前評(píng)估 輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)進(jìn)展為重度妊娠期高血壓或子癇前期，而無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進(jìn)展為重度子癇前期，因此需要加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)測(cè)產(chǎn)前評(píng)估 輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)產(chǎn)前評(píng)估ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每周2次），檢測(cè)血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測(cè)尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測(cè)血壓（至少每周一次）。產(chǎn)前評(píng)估ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的

7、妊娠期妊娠期高血壓和子癇前期一般處理使用降壓藥物可以降低進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成損害持續(xù)血壓160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓160/110mmHg）,建議降壓治療妊娠期高血壓和子癇前期一般處理使用降壓藥物可以降低進(jìn)展為重度降壓治療沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥床休息需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗(yàn)、藥物的副作用、禁忌癥和成本等降壓治療沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥終止妊娠時(shí)機(jī)沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者

8、終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可在妊娠37周以后）以及對(duì)產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高輕度妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評(píng)估結(jié)果、孕齡、有無(wú)胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿終止妊娠時(shí)機(jī)沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可終止妊娠時(shí)機(jī)沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒(méi)有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周37周，可在母胎監(jiān)測(cè)下行期待治療孕周37周時(shí)，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療終止妊娠時(shí)機(jī)沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒(méi)有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子終止妊娠時(shí)機(jī)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠或者無(wú)論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例

9、中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠孕周34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟子癇前期的患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化終止妊娠時(shí)機(jī)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，34周的重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周34周，而存在以下任何情況之一時(shí)，需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h，然后終止妊娠PPROM、臨產(chǎn)、血小板計(jì)數(shù)減少（100109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（第5個(gè)百分位數(shù)），嚴(yán)重羊水過(guò)少，臍動(dòng)脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能

10、損害或腎功能損害加劇終止妊娠時(shí)機(jī)重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周34周終止妊娠時(shí)機(jī)但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎終止妊娠時(shí)機(jī)但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦硫酸鎂的使用血壓160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時(shí)，不建議使用硫酸鎂來(lái)預(yù)防子癇發(fā)作子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生硫酸鎂的使用血壓160/110mmHg的子癇前期患者，而

11、且HELLP綜合征患者，估計(jì)胎兒無(wú)存活能力時(shí)，孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠；孕周34周時(shí)，孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開(kāi)始至33+6孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩(wěn)定，可延長(zhǎng)妊娠24-48h，以完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的治療。若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)立即終止妊娠。HELLP綜合征患者，估計(jì)胎兒無(wú)存活能力時(shí)，孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be