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1、子宮疤痕破裂的相關(guān)因素、特征及診治2020年10月2日1子宮疤痕破裂的相關(guān)因素、特征及診治2020年10月2日1綱要背景疤痕子宮破裂的相關(guān)因素疤痕子宮破裂的特征疤痕子宮破裂的診治2020年10月2日2綱要背景2020年10月2日2背景世界衛(wèi)生組織在80年代初提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo),國(guó)內(nèi)1989年全國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷升高是國(guó)內(nèi)外的共同趨勢(shì)?,F(xiàn)西方發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率約30%。現(xiàn)我國(guó)多數(shù)醫(yī)院剖宮率大約為4060%。2020年10月2日3背景世界衛(wèi)生組織在80年代初提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo)背景剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為50%25%子宮破裂發(fā)生于疤痕子宮子宮破裂發(fā)
2、生后,孕產(chǎn)婦死亡率為1%13%,圍產(chǎn)兒死亡率為74%92%孕產(chǎn)婦死亡率1%,嚴(yán)重并發(fā)癥15%,圍產(chǎn)兒死亡率3%6%,窒息率6%15%Naji O.Abdallah Y,Bij DVA,et al.Nomenclature to describe Caesarean section scars examined using uttrasonographyJ.Uttrasound Obstet Gynecol.2011Parant,O,Uterine rupture,diagnosis et management.J Gyneclo Obstet Biol Reprod(Paris),2012.4
3、1(6);p.803-162020年10月2日4背景剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為5背景一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)已過(guò)時(shí)新挑戰(zhàn):剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇:計(jì)劃性陰道分娩【planned vaginal birth after caesarea(VBAC)】選擇性再次剖宮產(chǎn)【Elective Repeat Caesarean】2020年10月2日5背景一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)已過(guò)時(shí)2020年10月2日5定義子宮破裂(Uterine rupture):子宮肌層的全層斷裂及漿膜層斷裂伴/不伴膀胱、擴(kuò)韌帶的斷裂。子宮裂開(kāi)(Uterine dehiscence):子宮肌層的全
4、層斷裂而漿膜層完整。2020年10月2日6定義子宮破裂(Uterine rupture):子宮肌層的全子宮破裂/裂開(kāi)的發(fā)生率0.2%1% VS 0.22.3%0.4%0.7% VS 0.8%3.7%2020年10月2日7子宮破裂/裂開(kāi)的發(fā)生率0.2%1% VS 0.22.3子宮破裂的相關(guān)因素保護(hù)因素:前一次為順利陰道分娩前一次成功陰道分娩孕產(chǎn)婦VBAC子宮破裂機(jī)率為無(wú)陰道分娩史是子宮破裂的保護(hù)因素OR=0.2%0.6%。剖宮產(chǎn)前有成功陰道史是子宮破裂的保護(hù)因素OR=0.39(95%Cl 0.29-0.52,P0.00001)2020年10月2日8子宮破裂的相關(guān)因素保護(hù)因素:前一次為順利陰道分娩
5、前一次成功子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素1:古典式剖宮產(chǎn)史古典式剖宮產(chǎn)或子宮下段縱切口增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)2020年10月2日9子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素1:古典式剖宮產(chǎn)史古典式子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素2:上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年的3倍(2.8%VS0.9%)研究認(rèn)為距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年2倍Stamilio研究發(fā)現(xiàn)距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月,VBAC子宮破裂的機(jī)率分別為0.7% VS 0.9%2020年10月2日10子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素2:上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間距子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:引產(chǎn)引產(chǎn)VBAC子宮破裂是自然臨產(chǎn)VBAC的3倍(1%
6、VS 0.4% OR=2.86%)引產(chǎn)(尤其是前列腺素引產(chǎn))增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械性引產(chǎn)與疤痕子宮破裂關(guān)系的證據(jù)、資料不足2020年10月2日11子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:引產(chǎn)引產(chǎn)VBAC子宮子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:引產(chǎn)方式催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮破裂的危險(xiǎn)為1%,前列腺素為2%2020年10月2日12子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:引產(chǎn)方式催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:催產(chǎn)素劑量催產(chǎn)素劑量20mlU/min 使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。催產(chǎn)素劑量2130mlU/min HR=3.92(95%Cl=1.0614.552)催產(chǎn)素劑量3140mlU/min HR
7、=4.57(95%Cl=120.8)2020年10月2日13子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:催產(chǎn)素劑量催產(chǎn)素劑量子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:催產(chǎn)素劑量子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與催產(chǎn)素的劑量相關(guān)催產(chǎn)素劑量20mU/min及30mU/min,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)分別是2.9%和3.6%提出VBAC催產(chǎn)素劑量上限為20mU/min2020年10月2日14子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素3:催產(chǎn)素劑量子宮破裂的另一研究發(fā)現(xiàn)1次剖宮產(chǎn)史人群,6832/16218(42.1%)VBAC,86%成功。自然臨產(chǎn)VBAC成功率為86%,催產(chǎn)引產(chǎn)VBAC成功率為66%,P0.01,兩組間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異1.
8、0% versus 1.2%,p=0.51催產(chǎn)素引產(chǎn)及前列腺素引產(chǎn)的結(jié)局無(wú)差異1.4% versus1.0%,p=0.59引產(chǎn)并不增加VBAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)2020年10月2日15另一研究發(fā)現(xiàn)1次剖宮產(chǎn)史人群,6832/16218(42.1子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素4:多次剖宮產(chǎn) 2次剖宮產(chǎn)VBAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是單次剖宮產(chǎn)的3倍(1.7% VS 0.6% OR=3.06)有兩次剖宮產(chǎn)VBAC應(yīng)限于有成功VBAC史的孕婦多次剖宮產(chǎn)子宮破裂是單次剖宮產(chǎn)的2倍OR=2.3,95%Cl 1.4-3.9 for uterine rupture但有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂無(wú)關(guān)2020年10月
9、2日16子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素4:多次剖宮產(chǎn) 2次剖子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕愈合程度及子宮下段肌層厚度與VBAC試產(chǎn)成功率有關(guān)2020年10月2日17子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕愈合程度非孕期剖宮產(chǎn)疤痕的測(cè)量方法疤痕缺損寬度 :縱切面上無(wú)回聲去基底部沿子宮縱軸方向的距離;疤痕缺損高度:縱切面上無(wú)回聲區(qū)頂端到基底部的垂直距離;殘存肌層厚度:縱切面上無(wú)回聲區(qū)頂端到該水平面上子宮漿膜層距離;鄰近肌層厚度:縱切面上無(wú)回聲區(qū)朝宮底方向完整肌層厚度;疤痕缺損長(zhǎng)度:橫切面上無(wú)回聲區(qū)長(zhǎng)度2020年10月2日18非孕期剖宮產(chǎn)疤痕的測(cè)量方法疤痕缺損寬度
10、:縱切面上無(wú)回聲去基研究方法及人群方法:回顧性分析研究人群:納入標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)翁?,有至?次剖宮產(chǎn)病史。排除標(biāo)準(zhǔn):多胎妊娠及古典式剖宮產(chǎn)史。研究方法:11-13周、19-21、32-34周行陰道B超。臨床資料采集:剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)科并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、感染)2020年10月2日19研究方法及人群方法:回顧性分析2020年10月2日19結(jié)論B超下疤痕的檢出率為89%隨著孕周增加,疤痕缺損的寬度增加1.8mm,深度及長(zhǎng)度分別減少1.8mm及1.9mm。平均殘存肌層厚度為3.6mm,在妊娠期厚度減少1.1mm。殘存基層厚度與子宮破裂相關(guān)。2020年10月2日20結(jié)論B超下疤痕的檢出率為89%2020年10月2
11、日20子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕缺損越大,其隨孕周發(fā)展發(fā)生變化越大。疤痕寬度、深度、長(zhǎng)度及殘存肌層厚度的OR值分別為0.516、0.887、0.904及0.702。2020年10月2日21子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕缺損越大子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕越大,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大。OR=26.052.36 to 287.61,p0.0012020年10月2日22子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素5:疤痕厚度疤痕越大,子疤痕厚度切割值的探討孕3540周,初產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度:23mm1.1mm(1.1mm-5.5mm),經(jīng)產(chǎn)婦:3
12、.4mm2.2mm(1mm-10mm);有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)1.9mm1.4mm(0mm-9mm)CS產(chǎn)婦較無(wú)CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm殘存肌層2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為9%。子宮下段厚度的切割值為2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大標(biāo)本研究孕35-40周子宮下段肌層厚度似與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),越薄風(fēng)險(xiǎn)越大,但尚無(wú)確切割值。CS產(chǎn)婦較無(wú)CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm,殘存肌層2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為9%,目前尚無(wú)理想的切割值。產(chǎn)后常規(guī)疤痕厚度檢查是非必須的。2020年10月2日23疤痕厚度切割值的探討孕3540周,初產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度:研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合
13、+連續(xù)縫合 疤痕愈合情況2020年10月2日24研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合+連續(xù)縫子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素6:子宮縫合方式單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是雙層縫合的4倍。但由于缺乏大樣本的研究,目前子宮縫合方式對(duì)子宮破裂的影響未知。另一研究認(rèn)為單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為雙層縫合的2倍,但需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步觀察。2020年10月2日25子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素6:子宮縫合方式單層子宮子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素6:子宮縫合方式單層子宮縫合方式是子宮破裂的危險(xiǎn)因素。單層子宮縫合影響子宮破裂圍產(chǎn)兒的結(jié)局OR:2.89;95% Cl 1.01
14、-8.27。單層縫合是子宮破裂的危險(xiǎn)因素。連續(xù)鎖邊縫合疤痕愈合較間斷縫合差。單層縫合與雙層縫合對(duì)子宮破裂無(wú)影響(OR1.71;95%)單層鎖邊縫合(而不是單層非鎖邊縫合)是子宮破裂的危險(xiǎn)因素OR4.96;95% Cl2.58-9.52,P40周增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)2020年10月2日30子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素10:孕周預(yù)產(chǎn)期前VBA子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險(xiǎn)因素11:病史剖宮產(chǎn)史任何宮腔操作史:刮宮、宮腔鏡手術(shù)、鉗產(chǎn)非疤痕子宮分娩時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)因素有多次分娩、頭盆不稱(chēng)、先露異常、催產(chǎn)素引產(chǎn)、巨大胎、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、子宮異常2020年10月2日31子宮破裂的相關(guān)因素子
15、宮破裂危險(xiǎn)因素11:病史剖宮產(chǎn)史202子宮破裂的癥狀及體征胎監(jiān)異常(胎心過(guò)緩、變異型心率減慢)劇烈腹痛、特別是宮縮間期持續(xù)性腹痛胸痛或肩痛,突然的呼吸短促疤痕處劇烈疼痛異常陰道流血或血尿活躍期停滯產(chǎn)婦心跳過(guò)速、低血壓或休克胎先露捫不清楚2020年10月2日32子宮破裂的癥狀及體征胎監(jiān)異常(胎心過(guò)緩、變異型心率減慢)20持續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測(cè)持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)子宮破裂第一及第二產(chǎn)程胎心緩慢是子宮破裂的征象1、第一產(chǎn)程嚴(yán)重胎心緩慢是危險(xiǎn)因素OR=8.2,95% confindence interval(Cl)2.2-31.0,P=0.0022、uterine tachysystole(OR 8.0,95%
16、Cl1.7-37.9 P=0.008)2020年10月2日33持續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測(cè)持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)子宮破裂2020年10月2日3胎監(jiān)第二產(chǎn)程reduced baseline variability(OR4.2,95%Cl 1.4-12.3,P=0.009)and uterine tachysystole(OR 42.3,95%Cl 10.6-168.3,P0.001)缺點(diǎn):非特異性2020年10月2日34胎監(jiān)第二產(chǎn)程reduced baseline variabi子宮破裂時(shí)的搶救團(tuán)隊(duì)組織多科學(xué)會(huì)診及配合心肺復(fù)蘇建立大的靜脈通道完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、血型、凝血常規(guī)、交叉配血輸注晶體及膠體液維持有效血容量、必要時(shí)輸血及時(shí)縫合子宮破裂口、必要時(shí)行子宮切除術(shù)搶救新生兒2020年10月2日35子宮破裂時(shí)的搶救團(tuán)隊(duì)組織2020年10月2日
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