外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病課件

1、第一節(jié)解剖生理概要同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/20221第一節(jié)解剖生理概要同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖： 1、胃的分區(qū)和位置賁門胃底部 (U區(qū))胃體部 (M區(qū))幽門部 (L區(qū) ) -幽門竇(Pyloric antrum) -幽門管(Pyloric canal)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/20222BodyPyloric antrum Pyloric can2、胃的位置腹腔左上方；

2、上端：賁門 the left of T10 or T11；下端：幽門 the right of L1胃小彎胃大彎同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202232、胃的位置腹腔左上方；同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/3、胃壁的結(jié)構(gòu)粘膜 主細(xì)胞 壁細(xì)胞 胃底體 粘液細(xì)胞 胃泌素細(xì)胞 嗜銀細(xì)胞粘膜下層肌層 外縱 中環(huán) 內(nèi)斜 幽門括約肌漿膜 臟腹膜胃竇部同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202243、胃壁的結(jié)構(gòu)粘膜 胃竇部同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病103、胃的韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶胃膈韌帶胃胰韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202253、胃的韌帶肝胃

3、韌帶同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/胃左動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈脾動(dòng)脈肝總動(dòng)脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/20226胃左動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈脾動(dòng)脈肝總動(dòng)脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病4、胃的動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈左膈下動(dòng)脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202274、胃的動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃短動(dòng)脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病15、胃的靜脈胃右靜脈胃左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃后靜脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202285、胃的靜脈胃右靜脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/6.胃的淋巴結(jié)16組：1. 賁門右 2. 賁門左

4、3. 胃小彎 4. 胃大彎 5. 幽門上 6. 幽門下 7. 胃左動(dòng)A周圍 8. 肝總A 9. 腹腔A 10. 脾門 11. 脾動(dòng)脈干 12. 肝十二指腸韌帶內(nèi) 13. 胰頭十二指腸后 14. 腸系膜血管根部 15. 結(jié)腸中動(dòng)脈旁 16. 腹主動(dòng)脈旁4群： 腹腔淋巴結(jié)群 幽門上淋巴結(jié)群 幽門下淋巴結(jié)群 胰脾淋巴結(jié)群同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202296.胃的淋巴結(jié)16組：1. 賁門右4群： 腹腔淋巴結(jié)群同7. 神經(jīng) 副交感神經(jīng) 迷走神經(jīng)前干 迷走神經(jīng)后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神經(jīng)鴨爪形分支同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022107. 神經(jīng) 副交感神經(jīng)肝支胃前支腹腔

5、支胃后支交感神經(jīng)鴨爪形二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液性狀： 無(wú)色酸性液胃液分泌量：15002500ml日胃液成分： 水 無(wú)機(jī)物：鹽酸，鈉，鉀，氯 有機(jī)物：粘蛋白 胃蛋白酶 內(nèi)因子同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202211二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液性狀： 無(wú)色二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液分泌： 基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）： 頭相，胃相，腸相 胃液功能： 消化功能 滅菌作用 保護(hù)胃粘膜 血液再生 鈣和鐵的吸收同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202212二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液分泌：同濟(jì)外科學(xué)匯2、胃的運(yùn)動(dòng)：緊張性收縮蠕動(dòng)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃

6、十二指腸疾病10/6/2022132、胃的運(yùn)動(dòng)：緊張性收縮同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/三、十二指腸的解剖和生理 1. 形狀、長(zhǎng)度和分部長(zhǎng)度：約25cm；形狀：呈C形；分部： 球部: 45cm； 十二指腸潰瘍好發(fā)部位 前壁潰瘍穿孔累及膈下間隙 后壁潰瘍穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。 降部：7-8cm 橫部（水平部）：10-12cm 升部；2-3cm同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202214三、十二指腸的解剖和生理長(zhǎng)度：約25cm；同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃降部： 7-8cm; 腹膜外位; 內(nèi)側(cè): 胰頭，胰管，膽總管; 十二指腸大乳頭：開口于十二 指 腸縱襞下端, 是肝胰壺 腹的開口處,

7、 距門齒75cm, 距幽門810cm 十二指腸小乳頭: 大乳頭上方 1cm處, 副胰管的開口處.同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202215降部：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/202215橫部(水平部): 10-12cm; 十二指腸上動(dòng)脈壓迫綜合征(wilkie綜合征)： 腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角和水平部太擠造成。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202216橫部(水平部):同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20升部: 2-3cm 十二指腸上襞: 手術(shù)時(shí)確認(rèn)空腸 的標(biāo)志 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202217升部: 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病

8、10/2/202217動(dòng)脈: 胰十二指腸上動(dòng)脈: 上前動(dòng)脈 上后動(dòng)脈 胰十二指腸下動(dòng)脈: 下前動(dòng)脈 下后動(dòng)脈 靜脈： 匯入肝門靜脈 與動(dòng)脈伴行血供：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202218動(dòng)脈: 血供：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/202第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202219第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸一、概述 1. 基本概念胃十二指腸潰瘍： 發(fā)生在胃和十二指腸的慢性、局限性圓形或橢圓形全層粘膜缺損，因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。 胃潰瘍gastric ulcer（GU） 十二指腸

9、潰瘍 duodenal ulcer (DU)DU/GU為3/1, DU好發(fā)青壯年,GU比其晚10年;潰瘍與糜爛區(qū)別在于粘膜缺損超過粘膜肌層。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202220一、概述 1. 基本概念胃十二指腸潰瘍：同濟(jì)外科學(xué)匯總 正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/HCO3-屏障 2）膽汁3）粘膜血流量 3）微生物 H.pylori4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs5）細(xì)胞因子（PG,TGF） 5）生活習(xí)慣吸煙、酒精6）細(xì)胞間連接 6）細(xì)胞因子 7）內(nèi)分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性運(yùn)動(dòng) 8）應(yīng)激和心理因素同濟(jì)外科學(xué)匯總

10、之胃十二指腸疾病10/6/202221 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指 保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子 損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶2、病因和發(fā)病機(jī)制：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202222 保護(hù)因素 損害因素2、病因和發(fā)病機(jī)制：同濟(jì)外科學(xué)匯幽門螺桿菌感染： 1.Hp有鞭毛,在胃內(nèi)穿過粘液層,移向胃粘膜； 2.粘附素貼緊上皮細(xì)胞而長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹 處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202223幽門螺桿菌感染： 1.Hp有鞭毛,在胃內(nèi)穿過粘液層,二、十二指腸潰瘍 主要原因： 迷走神經(jīng)張力

11、過高引起胃酸分泌增多; Hp感染。2. 臨床特點(diǎn): 好發(fā)于中青年; 饑餓痛或夜間痛; 周期性發(fā)作,秋冬季多見; 服用抗酸藥、進(jìn)食能緩解； X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202224二、十二指腸潰瘍 主要原因：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病1十二指腸潰瘍: 十二指腸球部巨大龕影，周圍有寬水腫帶。duodenal ulcer同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202225十二指腸潰瘍: 十二指腸球部巨大龕影，周圍有寬水腫帶。duo3. 治療：目的：促進(jìn)潰瘍愈合； 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)； 處理特殊并發(fā)癥；減少手術(shù)后副作用。手術(shù)適應(yīng)證： 經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上無(wú)效者;

12、出現(xiàn)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻； 下列潰瘍病程漫長(zhǎng)者： 潰瘍病史長(zhǎng)，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重； 胃鏡觀察潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附有血凝塊； X線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十 二指腸外影像者； 既望有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作者。手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)，高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022263. 治療：目的：促進(jìn)潰瘍愈合； 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)；同濟(jì)外科三、胃潰瘍 主要原因： 各種原因?qū)е碌奈刚衬て琳瞎δ軠p弱； 氫離子逆向擴(kuò)散； 胃潴留； Hp感染。2. 臨床特點(diǎn): 好發(fā)于中老年; 餐后痛，進(jìn)食不能緩解反而加重； 服用抗酸藥療效差，治療后易復(fù)

13、發(fā)； 可癌變； X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202227三、胃潰瘍 主要原因：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2Endoscopy: Gastric UlcersGastric Mass同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202228Endoscopy: Gastric UlcersGastrBarium Meal: Gastric Ulcers 胃小彎側(cè)龕影， 口部可見水腫帶。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202229Barium Meal: Gastric Ulcers 胃潰瘍癌變:胃體小彎側(cè)局部粘膜紊亂，有糾集現(xiàn)象；局部胃壁僵硬，擴(kuò)

14、張差。胃潰瘍癌變:同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202230 胃潰瘍癌變:胃體小彎側(cè)局部粘膜紊亂，有糾集現(xiàn)象；局部胃Gastric Cancer: Signet Ring Cells同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202231Gastric Cancer: Signet R手術(shù)適應(yīng)證： 經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上，潰瘍不愈合 內(nèi)科治愈后短期復(fù)發(fā)者; 發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔 及潰瘍穿透至胃壁外者； 潰瘍較大，直徑2.02.5cm或高位潰瘍 不能除外或已癌變者手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)， 高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202232手術(shù)適

15、應(yīng)證：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/2022四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來(lái)的變化: 1，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)； 2，年齡：逐漸趨于高齡化； 3，性別：男性為多； 4，部位：球部前壁多見；病理生理： 急性腹膜炎，休克等。 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202233四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來(lái)的變化:同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十臨床表現(xiàn)潰瘍史，近期加重；誘發(fā)因素；突發(fā)劇烈腹痛；消化道癥狀；體征：痛苦表情，制動(dòng)體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202234臨床表現(xiàn)同濟(jì)外科學(xué)匯

16、總之胃十二指腸疾病10/2/202234輔助檢查： X線片：膈下游離氣體(占80%的病人） B超：腹腔內(nèi)游離液體同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202235輔助檢查：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20223診斷與鑒別診斷： 1，病史 2，體征 3，輔助檢查鑒別診斷： 1，急性胰腺炎 2，急性膽囊炎 3，急性闌尾炎 4，胃癌穿孔同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202236診斷與鑒別診斷：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20治療非手術(shù)療法： 適應(yīng)證(1)穿孔或疑有穿孔癥狀輕微者 (2)發(fā)病超48小時(shí)感染明顯局限 (3)全身情況差不能耐受手術(shù)者 (4)空腹穿孔且腹部

17、癥狀和體征輕。 措施：胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素等。 注意事項(xiàng)： （1）嚴(yán)密觀察病情變化，6-8小時(shí)不 減輕而加重者應(yīng)行手術(shù)治療。 （2）治愈后應(yīng)行胃鏡檢查以防遺漏胃癌。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202237治療非手術(shù)療法：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20手術(shù)治療： 方法：穿孔修補(bǔ)術(shù)。 徹底的潰瘍手術(shù)： 胃大部切除術(shù)、 迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、 修補(bǔ)穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。 修補(bǔ)與徹底手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)： 穿孔三個(gè)危險(xiǎn)因素： 主要臟器嚴(yán)重疾病， 術(shù)前休克， 穿孔時(shí)間超過24小時(shí)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202238手術(shù)治療

18、：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20223穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)： 穿孔8-12小時(shí)以上，有感染、水腫 年輕、病程短、穿孔小 年老、全身情況差 設(shè)備及技術(shù)條件有限 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202239穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20胃大部切除術(shù)穿孔大，感染不嚴(yán)重，全身情況好合并出血、幽門梗阻或修補(bǔ)梗阻者胼胝性潰瘍伴疤痕，內(nèi)科治療無(wú)效者胃癌穿孔同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202240胃大部切除術(shù)穿孔大，感染不嚴(yán)重，全身情況好同濟(jì)外科學(xué)匯總之五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸潰瘍病人出現(xiàn)大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞

19、比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理： 血管破裂、失血、休克、止血、再出血。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202241五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸潰瘍病人出現(xiàn)大嘔血或1.詢問病史：潰瘍，既往出血，藥物2.臨床表現(xiàn)： 主要癥狀是嘔血或柏油樣便 腹部表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 出血性休克3.輔助檢查：血細(xì)胞比積1000ml。診斷：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022421.詢問病史：潰瘍，既往出血，藥物2.臨床表現(xiàn)： 4.急診胃鏡檢查： 大出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，糜爛出血、粘膜水腫。同濟(jì)外科學(xué)匯總之

20、胃十二指腸疾病10/6/2022434.急診胃鏡檢查：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/2鑒別診斷 應(yīng)激潰瘍, 胃癌, 門脈高壓, 膽道出血, 其它原因引起的上消化道出血。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202244鑒別診斷同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/202244治療： 非手術(shù): 大多可治愈 目的：主要是對(duì)失血休克的預(yù)防和急救 措施：補(bǔ)充血容量; 吸氧、鎮(zhèn)靜; H2受體拮抗劑; 生長(zhǎng)抑素等。 急診胃鏡 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202245治療：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/202245手術(shù)治療: 僅少數(shù)需急診手術(shù) 指征: 短期內(nèi)出現(xiàn)休克； 6

21、-8h輸血600-900ml無(wú)好轉(zhuǎn)或 需輸血1000ml/24h才能維持血壓 與血細(xì)胞比積者； 近期曾發(fā)生過類似大出血； 正在治療中的潰瘍大出血； 年齡大于60歲； 合并穿孔或梗阻。 時(shí)機(jī): 最好在出血后48小時(shí)之內(nèi)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202246手術(shù)治療: 僅少數(shù)需急診手術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病手術(shù)方式： 1，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除。 2，縫扎出血、結(jié)扎其供應(yīng)動(dòng)脈。 3，止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切 斷加幽門成形術(shù)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202247手術(shù)方式：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/20224六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻病因

22、病理： 梗阻原因：痙攣、炎癥水腫、瘢痕 各種原因梗阻的轉(zhuǎn)歸： 梗阻后全身及局部的變化：臨床表現(xiàn)： 腹痛及嘔吐， 左上腹脹、胃區(qū)振水音， 營(yíng)養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202248六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻病因病理：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二診斷及鑒別： 病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別： 1, 活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣及水腫 2，胃癌所致的幽門潰瘍 3，十二指腸以下的幽門梗阻同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202249診斷及鑒別：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/2022治療： 適應(yīng)證：空腹胃液過300ml或X線鋇餐檢查 24h后胃內(nèi)鋇劑仍存留。 術(shù)前準(zhǔn)備

23、：4-5天，禁食水，胃腸減壓， 洗胃， 糾正貧血，營(yíng)養(yǎng)支持， 維持水鹽平衡等。 手術(shù)方法：首選胃大部切除術(shù)， 狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神 經(jīng)干切斷術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202250治療： 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/202250七、手術(shù)原則與手術(shù)方式 約10%胃十二指腸潰瘍，經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療仍難收效或發(fā)生并發(fā)癥需手術(shù)治療。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202251七、手術(shù)原則與手術(shù)方式 約10%胃十二指腸潰瘍，經(jīng)長(zhǎng)期1、手術(shù)適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作，癥狀較重，影響正常生活和工作，內(nèi)科治療無(wú)效的慢性頑固性潰瘍；急性穿孔；急性大出血或反復(fù)出血；疤痕性幽門梗阻；胃潰

24、瘍癌變。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022521、手術(shù)適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作，癥狀較重，影響正常生活和工作，內(nèi)科治 2、手術(shù)目的與方法目的:永久性減少胃分泌胃和胃蛋白酶； 切除潰瘍； 切除易發(fā)潰瘍部位。方式: 胃大部切除術(shù):切除胃遠(yuǎn)端的2/33/4，減少胃 酸和胃泌素的分泌； 迷走神經(jīng)切斷:切斷迷走神經(jīng)，阻止支配胃壁 細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的傳入沖動(dòng)； 迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)： 同時(shí)消除神經(jīng)體液性胃酸分泌同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202253 2、手術(shù)目的與方法目的:永久性減少胃分泌胃和胃蛋白酶；同1）胃大部切除術(shù)胃大部切除 + 胃腸道重建同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二

25、指腸疾病10/6/2022541）胃大部切除術(shù)胃大部切除 + 胃腸道重建同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃胃大部切除術(shù)理論根據(jù)切除了胃竇，消除和減少了由于G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的體液性胃酸分泌;切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202255胃大部切除術(shù)理論根據(jù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/胃大部切除術(shù)手術(shù)切除范圍：切除遠(yuǎn)端胃2/33/4包括胃體遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門 + 十二指腸球部近胃部分。一般以切除60%并根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)調(diào)整為適宜。胃大部切除范圍解剖標(biāo)志：胃小

26、彎胃左動(dòng)脈第1降支右側(cè) 胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第1個(gè)垂直分支左側(cè)的連線。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202256胃大部切除術(shù)手術(shù)切除范圍：胃大部切除范圍解剖標(biāo)志：胃小彎同濟(jì)胃大部切除術(shù)注意事項(xiàng)：切除范圍：切除60%并視病人情況適調(diào)為宜。潰瘍切除：一般同時(shí)切除潰瘍，若十二指腸潰瘍切除難度大可改行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。吻合口大?。?4cm(約2橫指)，相當(dāng)于空腸腔直徑。吻合口與結(jié)腸關(guān)系：酌情結(jié)腸前或后。輸入襻長(zhǎng)度：吻合口至Treitz韌帶距離，結(jié)腸后術(shù)式 68cm，結(jié)腸前術(shù)式 810cm。輸入襻與胃大小彎關(guān)系：近端空腸高于遠(yuǎn)端空腸，輸入、出襻不形成交叉。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸

27、疾病10/6/202257胃大部切除術(shù)注意事項(xiàng)：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2胃腸道重建Billroth 式吻合Billroth 式吻合胃空腸Roux-en-Y吻合同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202258胃腸道重建Billroth 式吻合同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指時(shí)間:1881年優(yōu)點(diǎn): 吻合方法簡(jiǎn)單； 吻合后胃腸道接近正常解剖 生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊 亂并發(fā)癥少； 減少膽汁胰液返流入殘胃從 而減少殘胃炎或殘胃癌發(fā)生.缺點(diǎn): 常因潰瘍大、炎癥水腫、瘢 痕粘連，或吻合口張力大， 使手術(shù)難以完成； 有顧及吻合而切除不足, 易 復(fù)發(fā)潰瘍之弊。Billroth 式胃大部切除同濟(jì)外科學(xué)

28、匯總之胃十二指腸疾病10/6/202259時(shí)間:1881年Billroth 式胃大部切除同濟(jì)外科學(xué)匯Billroth 式手術(shù)（1885年）優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)證較廣; 可切除足夠大胃而不必?fù)?dān)心吻合口張 力問題,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低; 難以切除的十二指腸潰瘍可行潰瘍曠 置術(shù)。缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù) 后并發(fā)癥和后遺癥較多。Billroth 式胃大部切除同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202260Billroth 式手術(shù)（1885年）Billroth Hoffmeister法： 結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對(duì)小彎。Polya法： 結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸全口吻合，近

29、端空腸即輸入段對(duì)小彎。Moynihan法： 結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對(duì)大彎。Eiselsberg法： 結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對(duì)小彎。Billroth式常見吻方法同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202261Hoffmeister法：Billroth式常見吻方法同濟(jì) Billroth式常見吻方法： 1. Hoffmeister法; 2. Polya法; 3. Moynihan法; 4. Eiselsberg法。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202262 Billroth式常見吻方法： 1. Hoff胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux

30、-en-Y吻合 遠(yuǎn)端胃大部切除后縫合關(guān)閉十二指腸殘端, 在距十二指腸懸韌帶 1015cm處切斷空腸, 殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合, 距此吻合口下45 60 cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202263胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合 遠(yuǎn)端胃大部切2）迷走神經(jīng)切斷術(shù) 原理: 阻斷了迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激, 消除 了神經(jīng)性(頭相)胃酸分泌； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌, 使 壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏感性降低, 消除了 體液性胃酸分泌, 從而促使?jié)冇?。方? 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)； 選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷

31、術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022642）迷走神經(jīng)切斷術(shù) 原理: 阻斷了迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激迷走神經(jīng)干切斷術(shù) （truncal vagotomy） 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)方法：在食管裂孔水平切斷左、 右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱 全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。缺點(diǎn)：由于肝、膽、胰、胃和小 腸完全失去迷走神經(jīng)支配, 后常出現(xiàn)胃排空障礙 、小 腸吸收運(yùn)動(dòng)失調(diào)以及頑固 性腹瀉、膽囊舒縮功能障 礙致膽囊結(jié)石形成等并發(fā) 癥。注意：為避免手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留, 需附加幽門成形術(shù)、胃空 腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃 引流手術(shù)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202265迷走神經(jīng)干切斷術(shù) （truncal vag

32、otomy） 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（selective vagotomy） 方法：又稱全胃迷走神經(jīng)切斷 術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干 分出肝支、右干分出腹 腔支以后再將迷走神經(jīng) 予以切斷，切斷了到胃 的所有迷走神經(jīng)支配， 減少了胃酸的分泌。優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式保留了肝、膽、 胰、小腸的迷走神經(jīng)支 配，避免其他內(nèi)臟功能 紊亂。注意：因支配胃竇迷走神經(jīng)被 切斷, 術(shù)后胃蠕動(dòng)減退, 仍需加作幽門成形等胃 引流手。 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202266選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（selective vagotomyHeineche法幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)Finney法幽門成形術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病1

33、0/6/202267Heineche法幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)Finney法幽門成形高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（highly selective vagotomy） 方法：自幽門上7cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部；保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”支。故又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是治療十二指腸潰瘍較為理想的方法。適應(yīng)證：難治性十二指腸潰瘍，病情穩(wěn)定的十二指暢潰瘍出血和急性穿孔在控制出血與穿孔后。禁忌證：幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術(shù)后仍需長(zhǎng)期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的病人。因此類病人手術(shù)后潰瘍極易復(fù)發(fā)。

34、 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202268高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（highly selective保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞 迷走神經(jīng)切斷術(shù)是近年在高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)基礎(chǔ)上開展的新術(shù)式；優(yōu)點(diǎn)：針對(duì)性切斷壁細(xì)胞區(qū)域迷走神經(jīng)，保留了胃的血管和交感神經(jīng)，即減少機(jī)體損傷，降酸效果又佳；是治療十二指腸潰瘍更為合理的術(shù)式。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202269保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞 迷走神經(jīng)切斷術(shù)是近年在高選擇性八、手術(shù)效果的評(píng)定 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷 胃切除術(shù)與迷走神經(jīng)切斷術(shù)的療效評(píng)定同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202270八、手術(shù)效果的評(píng)定 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判

35、斷同濟(jì)外科學(xué)匯總之方法1：基礎(chǔ)胃酸分泌、增量組胺試驗(yàn) 判斷:療效良好: 基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少80%; 增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前6070, 夜間高胃酸現(xiàn)象消失, 基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸。方法2：胰島素(Hollander)試驗(yàn) 方法:皮下注射胰島素0.2U/kg，使血糖2.8mmol/L，刺激迷走神 經(jīng)引發(fā)胃酸分泌。 判斷:迷走神經(jīng)切斷完全： 刺激胃酸分泌反應(yīng)消失， 基礎(chǔ)胃酸分泌于2mmol/h， 注射后胃酸分泌量上升5mmol/h。1、迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202271方法1：基礎(chǔ)胃酸分泌、增量組胺試驗(yàn)1、迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷2、胃切除與迷走神

36、經(jīng)切斷術(shù)療效評(píng)定方法：Wsick標(biāo)準(zhǔn)。判斷：I級(jí)(優(yōu)):術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯癥狀； 級(jí)(良):偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕 微癥狀, 飲食調(diào)整即可控制, 不影響日 常生活； 級(jí)(中): 有輕到中度傾倒綜合征，反流性 胃炎癥狀, 需要藥物治療, 可堅(jiān)持工作， 能正常生活； 級(jí)(差) : 中、重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或 潰瘍復(fù)發(fā)，無(wú)法正常工作與生活。胃大部切除：I、II級(jí)90%，III、IV級(jí)10%同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022722、胃切除與迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效評(píng)定方法：Wsick標(biāo)準(zhǔn)。同濟(jì)九、術(shù)后并發(fā)癥 胃切除術(shù)后并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：腹腔內(nèi)出血，胃出血。2. 十二指腸殘端破裂。

37、3. 胃腸吻合口破裂或瘺。4. 術(shù)后嘔吐： 1)殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱胃排空延遲； 2)術(shù)后梗阻： 輸入襻梗阻: 慢性不完全性輸入端梗阻， 急性完全性段梗阻； 吻合口機(jī)械梗阻； 輸出段梗阻。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202273九、術(shù)后并發(fā)癥 胃切除術(shù)后并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：腹腔內(nèi)5. 術(shù)后急性膽囊炎。6. 術(shù)后急性重癥胰腺炎。7. 傾倒綜合征 1) 早期傾倒綜合征: 進(jìn)食后30分鐘內(nèi)， 心血管癥狀，胃腸道癥狀 2) 晚期傾倒綜合征(低血糖綜合征):餐后 2-4h, 低血糖癥狀8. 堿性返流行胃炎。9. 吻合口潰瘍10. 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 1）體重減輕， 2）貧血，3）腹瀉及脂肪瀉，4）骨

38、病11. 殘胃癌12. 與吻合器有關(guān)并發(fā)癥同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022745. 術(shù)后急性膽囊炎。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其它：潰瘍復(fù)發(fā) 腹瀉 傾倒綜合征 膽囊結(jié)石同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202275迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥下段食管穿孔；同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指第三節(jié)胃癌的外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202276第三節(jié)胃癌的外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/1. 流行病學(xué)我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，居我國(guó)惡性腫瘤占首位。好發(fā)年齡: 50歲以上。男女比=

39、2:1。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022771. 流行病學(xué)我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，居我國(guó)惡性腫瘤占首位2. 病因?qū)W地域環(huán)境因素：日本和我國(guó)西北、東南沿海高發(fā)。飲食生活因素： 長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品-亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴 化合物等致癌物或前致癌物； 食物中缺乏新鮮蔬菜與水果； 吸煙。幽門螺桿菌感染： 促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌； 引起胃粘膜慢性炎癥、粘膜上皮增殖； 幽門螺桿菌毒性產(chǎn)物CagA、VacA促癌作用。癌前病變與癌前疾?。?癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍； 胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）； 胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃。 癌前病變：胃粘膜上皮異型增

40、生。遺傳因素、癌基因與抑癌基因的突變、缺失、重排等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022782. 病因?qū)W地域環(huán)境因素：日本和我國(guó)西北、東南沿海高發(fā)。同濟(jì)3. 病理學(xué)好發(fā)部位： 胃竇，其次胃小彎、賁門， 胃大彎和前壁較少。腫瘤部位記錄： 上1/3(U), 中1/3(M), 下1/3(L)； 記錄原發(fā)病變二維最大值、受累分區(qū)及程度, 病變 主體在前如LM、UML, 侵犯食管(E)或十二指腸(D) 殘胃癌：腫瘤在吻合口處(A),胃縫合線處(S), 其它部位(O),整個(gè)殘胃(T)， 擴(kuò)散至食管(E)、十二指腸(D)、空腸(J)。 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022793. 病

41、理學(xué)好發(fā)部位：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/23. 病理學(xué)大體類型： 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022803. 病理學(xué)大體類型：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/23. 病理學(xué)早期胃癌： 病變僅限于粘膜或粘膜下層,不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌；癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌;癌灶僅在胃鏡活檢時(shí)發(fā)現(xiàn), 切除后胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織，稱“一點(diǎn)癌”。分型: 型：隆起型； 型：淺表型，包括： II a：淺表隆起型 II b：淺表平坦型 II c：淺表凹陷型； 型：凹陷型。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202

42、2813. 病理學(xué)早期胃癌：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/23. 病理學(xué)進(jìn)展期胃癌 指病變深度超過粘膜下層的胃癌, 即中晚期胃癌, 如癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌; 病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。Bormann分型： I型（息肉、腫塊型）： 為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶； 型（無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型）： 癌灶邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； 型（潰瘍浸潤(rùn)型） 癌灶邊界不清的浸潤(rùn)性潰瘍癌灶； 型（彌漫浸潤(rùn)型）： 癌腫沿胃壁各層全周浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清；若全胃 受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃（幾乎 都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高。 同濟(jì)外科學(xué)

43、匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022823. 病理學(xué)進(jìn)展期胃癌 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/胃癌Bormann分型型（息肉腫塊型） 型（潰瘍限局型） 型（潰瘍浸潤(rùn)型） 型（彌漫浸潤(rùn)型）同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202283胃癌Bormann分型型（息肉腫塊型）同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十3. 病理學(xué)-組織類型： WHO（1990）國(guó)際分類： 上皮性腫瘤： 腺癌(包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、 印戒細(xì)胞癌）； 腺鱗癌； 鱗狀細(xì)胞癌； 未分化癌； 不能分類的癌。 類癌。日本癌癥研究會(huì)（1993） 普通型: 包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化腺 癌(實(shí)

44、體型和非實(shí)體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌； 特殊型: 腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、不能分類癌 類癌芬蘭Lauren分類法： 腸型胃癌：分化好、局限性生長(zhǎng)，在地域流行胃癌病人中多見， 癌基因累積模式可以解釋發(fā)病原因； 彌漫型：分化差、浸潤(rùn)生長(zhǎng)，粘液細(xì)胞起源，發(fā)病年齡較低； 其他型。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022843. 病理學(xué)-組織類型： WHO（1990）國(guó)際分類：同濟(jì)外3. 病理學(xué)： 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑： 1. 直接浸潤(rùn) 2. 淋巴轉(zhuǎn)移: 胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑。 16組3站 經(jīng)淋巴結(jié)第1、2、3站循序轉(zhuǎn)移； 跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移 終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 或經(jīng)肝圓韌帶

45、轉(zhuǎn)移至臍部。 3. 血行轉(zhuǎn)移 4. 種植轉(zhuǎn)移： 女性胃癌可經(jīng)種植轉(zhuǎn)移、血行或淋巴逆流, 形成 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。 5. 微轉(zhuǎn)移 同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022853. 病理學(xué)： 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾胃周淋巴結(jié)分組(23組)1. 賁門右 2. 賁門左 3. 沿胃小彎4. 沿胃大彎: 4sa.胃短血管旁； 4sb.胃網(wǎng)膜左血管旁； 4d.胃網(wǎng)膜右血管旁；5. 幽門上 6. 幽門下 7. 胃左動(dòng)脈旁8. 肝總動(dòng)脈: 8a.肝總動(dòng)脈前, 8p.肝總動(dòng)脈后;9. 腹腔動(dòng)脈旁 10. 脾門11. 脾動(dòng)脈干:11p. 近端脾動(dòng)脈旁； 11d.

46、遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈旁12. 肝十二指腸韌帶：12a. 肝動(dòng)脈旁； 12p.門靜脈后；12b.膽總管旁；13. 胰頭十二指腸后14. 腸系膜血管根部： 14v腸系膜上靜脈旁； 14a腸系膜上動(dòng)脈旁；15. 結(jié)腸中動(dòng)脈旁16. 腹主動(dòng)脈旁: a1. 膈肌主動(dòng)脈裂孔至腹腔干上緣； a2. 腹腔干上緣至左腎靜脈下緣； b1. 左腎V下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣； b2. 腸系膜下A上緣至腹主A分叉處；17. 胰頭前 18. 胰下緣 19. 膈下 20.食管裂孔110. 胸下部食管 111.隔上；112。后縱隔。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202286胃周淋巴結(jié)分組(23組)1. 賁門右 2. 賁臨床病理

47、分期（國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)，1988年）腫瘤浸潤(rùn)深度：用T表示， T1：腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M） 或粘膜下層（SM）：SM1: 癌腫越過粘膜肌不足0.5mm， SM2 :癌腫越過粘膜肌超過0.5mm。 T2：腫瘤侵及肌層（MP）或漿膜下（SS）。 T3：腫瘤侵透漿膜（SE）。 T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。 TX：腫瘤侵及深度不明確。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： N0、N1、N2、 N3 超出上述范圍淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）。 新TNM分期（UICC）淋巴結(jié)分期強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目： pN1期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù): 16個(gè)； pN2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù):715個(gè)； pN3期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)16個(gè)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

48、： M0 ，M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202287臨床病理分期（國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)，1988年）腫瘤浸潤(rùn)深度：用T同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/202288同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/2022884、臨床表現(xiàn)早期：不明顯，不典型中期：上消化道癥狀 惡心嘔吐 嘔血黑便晚期：上腹部腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 直腸前凹腫塊 腹水、惡病質(zhì)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022894、臨床表現(xiàn)早期：不明顯，不典型同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾5、診斷與鑒別診斷診斷：凡40歲以上有上消化道癥狀而無(wú)膽道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期內(nèi)體重明顯減

49、輕，食欲不振者應(yīng)作以下相關(guān)檢查，以防漏診胃癌： 1. 胃鏡檢查： 2. X線鋇餐：可確立病變范圍、胃形態(tài)、粘膜變化、蠕動(dòng) 情況及排空時(shí)間; 但對(duì)早期胃癌診斷較困難,可借助氣鋇 雙重對(duì)比造影。 3. 腹部超聲：主要用于觀察胃鄰近臟器(特別是肝胰)受浸 潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 4. 螺旋CT: 三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù) 5. 胃脫落細(xì)胞法 6. 胃癌微轉(zhuǎn)移診斷鑒別診斷: 胃良性潰瘍、胃肉瘤、胃良性腫瘤、慢性胃炎同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022905、診斷與鑒別診斷診斷：凡40歲以上有上消化道癥狀而無(wú)膽道疾6、治療手術(shù)治療化療放療其它：免疫治療 中醫(yī)中藥 溫?zé)岑煼?基因治療等同濟(jì)外

50、科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022916、治療手術(shù)治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/2/201）手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法。胃癌根治原則： 充分切除原發(fā)癌灶； 徹底廓清冒周圍淋巴結(jié)； 完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。治療原則： 、期胃癌：R1、R2根治術(shù)； 期胃癌：R3根治術(shù)； B、期胃癌：姑息切除、減癥改道等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/6/2022921）手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指1）手術(shù)治療早期胃癌的手術(shù)治療： 1. 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 適應(yīng)證：直徑2cm的隆起分化型粘膜癌； 直徑1cm的凹陷型胃癌。 2. 腹腔鏡下胃部分切除術(shù) 適應(yīng)證：隆起型癌2.5cm、凹陷型癌5cm、病理 組織分化差、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多發(fā)癌灶； 非根治術(shù)后病人：如姑息性切除術(shù)后、旁路 術(shù)后、造口術(shù)后、開腹探查未切除以及有癌 殘留的病人； 不能手術(shù)或再發(fā)病人，全身狀態(tài)較好、無(wú)重 要臟器功能不全。化療方案： FP方案: 5FU+DDP（順鉑