2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛-yurongguo

1、ICU病人鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛Sedative and Analgesic Regimen in ICU福建省立醫(yī)院于榮國Rongguo Yu Fujian Provincial Hospital第一頁，共五十四頁。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine）是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)分科。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救(jji)措施對各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)第二頁，共五十四頁。定義(dngy)Definitions鎮(zhèn)靜Sedation 通過藥物手段使病人處于平靜安詳

2、的狀態(tài) The act of calming, especially by the administration of a sedative drug催眠 Hypnosis 人為(rnwi)誘導(dǎo)使得意識改變（暫時喪失） A state of altered consciousness, artificially induced第三頁，共五十四頁。定義(dngy)Definitions鎮(zhèn)痛Analgesia 意識保留但使疼痛減輕 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness遺忘 Amnesia

3、不能回憶過去發(fā)生(fshng)的事情 The loss or impairment of memory第四頁，共五十四頁。定義(dngy)Definitions焦慮Anxiety 一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定的恐懼(kngj)狀態(tài) A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 激惹 Agitation 焦慮伴有不停的運(yùn)動 A state of anxiety accompanied by motor restlessness第五頁，共五十四頁。定義(dngy)Definitions瞻妄Delirium 一過性的意識混亂狀態(tài) A temp

4、orary state of mental confusion精神分裂 Psychosis 一種(y zhn)感知與現(xiàn)實世界分離的嚴(yán)重意識紊亂 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality第六頁，共五十四頁。ICU病人(bngrn)鎮(zhèn)靜的目的消除(xioch)焦慮和緊張增加鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠增加病人對氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)傷性治療監(jiān)測操作的開展消除不良的記憶，減輕痛苦減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)臟器的功能第七頁，共五十四頁。不良(bling)的情緒表現(xiàn)情緒低落睡眠(shumin)失調(diào)躁動不安非計劃

5、性拔管兒茶酚胺大量(dling)分泌HR, BP, 心肌耗氧量增加造成手術(shù)的失敗第八頁，共五十四頁。產(chǎn)生(chnshng)不良情緒的原因患者的心理因素：與家人隔離，孤獨(dú)無助病情危重，手術(shù)重大(zhngd)擔(dān)心預(yù)后死亡患者造成的負(fù)面影響第九頁，共五十四頁。產(chǎn)生(chnshng)不良情緒的原因患者的環(huán)境因素：監(jiān)護(hù)設(shè)備的警報聲搶救其他病人的聲音緊張的工作氣氛明亮的照明(zhomng)光線等第十頁，共五十四頁。產(chǎn)生(chnshng)不良情緒的原因疼痛和肢體約束因素：監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線各種靜脈動脈管道(gundo)引流管胃管和導(dǎo)尿管肢體活動受限制第十一頁，共五十四頁。機(jī)械通氣(tng q)的要求主張盡量保留自

6、主呼吸這樣有利于氣體交換和減少并發(fā)癥。輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛就能使患者無痛楚、緊張和憂慮，易于喚醒，能合作(hzu)和在自主呼吸下進(jìn)行機(jī)械通氣。 第十二頁，共五十四頁。機(jī)械(jxi)通氣的要求機(jī)械通氣后病人出現(xiàn)：焦慮：50% 自己所患疾病 不知道(zh do)自己的病情 病人從昏迷中醒來后發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械通氣 擔(dān)心醫(yī)生不負(fù)責(zé)任 護(hù)理不精心 留下后遺癥 負(fù)債過多 成為家庭累贅 影響夫妻關(guān)系 影響與家人關(guān)系 工作地位、社會地位、經(jīng)濟(jì)地位等。第十三頁，共五十四頁。焦慮分量表的7個項目:我感到緊張；我有種害怕的感覺，仿佛可怕的事情就要發(fā)生；我心里有擔(dān)憂的想法；我可以舒適地坐著，感到放松；我因害怕而發(fā)抖；我感到動蕩

7、不安；我突然(trn)感到恐慌。 醫(yī)院焦慮(jiol)抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 第十四頁，共五十四頁。抑郁分量表的項目：我仍然樂于做過去喜歡的事情；我能看到事情好笑的一面；我感到高興；我感到好象精疲力竭；我對我的外表失去興趣；我懷著欣喜的心情期待著事情；我能享受一本好書或廣播電視節(jié)目反映(fnyng)了愉快感缺乏、精神遲滯和抑郁。 醫(yī)院(yyun)焦慮抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 第十五頁，共五十四頁。醫(yī)院焦慮(jiol)抑郁量表(th

8、e Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)計分：07分為正常；810分為臨界病例，需進(jìn)一步精神(jngshn)評估以確診；10分者為焦慮或抑郁。 第十六頁，共五十四頁。機(jī)械(jxi)通氣的要求急躁+恐懼 機(jī)械通氣后語言交流障礙 表達(dá)不充分 甚至呼吸機(jī)對抗。表現(xiàn)(bioxin)為呼吸快，不規(guī)則，與呼吸機(jī)不同步。第十七頁，共五十四頁。渴望生命/消極絕望 在機(jī)械通氣的早期病人渴望脫機(jī)、恢復(fù)正常的生活。但是(dnsh)長期的機(jī)械通氣的痛苦，反復(fù)的脫機(jī)失敗，會產(chǎn)生輕生、無助、失落、消極地對待診斷治療、甚至出現(xiàn)自我損壞的現(xiàn)象 機(jī)械(jxi)通氣的要求第十八

9、頁，共五十四頁。機(jī)械通氣病人的安全感、不安全感報警聲，壓縮機(jī)產(chǎn)生的噪音會影響患者的情緒，使煩躁、入睡困難、萎靡不振(wi m b zhn)。病人有時對報警聲不理解，認(rèn)為是機(jī)械故障，產(chǎn)生不安全感，甚至不信任感?！拔以诤粑鼏?？ ”“發(fā)生了什么事情？我怎么了？” 機(jī)械(jxi)通氣的要求第十九頁，共五十四頁。使用(shyng)肌松劑的要求Muscle Relaxants琥珀(h p)膽堿羅庫溴胺萬可松卡肌寧第二十頁，共五十四頁。與ICU病人(bngrn)痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率 不良事件 病人可回憶的事件（%） 事件令病人深感痛苦的比例（%） 焦慮 5578疼痛 4066缺乏休息 4563口渴 66

10、60氣管插管 3857胃管 6652面罩 7547第二十一頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜藥物(yow):小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用第二十二頁，共五十四頁。麻醉ICU時間短相對較長生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度深 意識喪失 遺忘淺 保留部分意識運(yùn)動與反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理相對簡單重要 嚴(yán)格自行排痰避免鼓勵呼吸道感染少易發(fā)生組織灌注多正常多異常藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用少考慮需注意第二十三頁，共五十四頁。第二十四頁，共五十四頁。Ramsay Sedation ScaleScore Definition1病人焦慮，激惹，或煩躁

11、不安2病人合作，定向力良好，安靜3病人能遵囑反應(yīng)4睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6熟睡，無任何反應(yīng)Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656第二十五頁，共五十四頁。Cost of Oversedation難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人(bngrn)需要較昂貴的影象和其它試驗檢查可能貽誤治療時機(jī)延長機(jī)械通氣時間延長ICU住院時間第二十六頁，共五十四頁。例一第二十七頁，共五十四頁。例二第二十八頁，共五十四頁。例三黑龍江人流(rnli)事件賠賞38萬第二十九頁，共五十四頁。咪唑(m zu)安定特異性拮抗劑氟馬澤尼 競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合 單次

12、靜注氟馬澤尼（安易停）0.21mg 36秒自動(zdng)睜眼 65秒完全清醒 拮抗效應(yīng)持續(xù)90120min 有再次鎮(zhèn)靜可能第三十頁，共五十四頁。The Fine Balance in Patient Comfort undersedationoversedation第三十一頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要遵循(zn xn)Master原則！第三十二頁，共五十四頁。Pharmacologic Agents Currently Used for ICU SedationOpioids 阿片類Morphine 嗎啡(ma fi)Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定(ndng)Midzolam

13、 咪唑安定Propofol異丙酚Benzodiazepines苯二氮卓類Sedative/hypnotics鎮(zhèn)靜(zhnjng)催眠類第三十三頁，共五十四頁。Opioids : Clinical EffectsAnalgesiaAdds to sedationToleranceRespiratory depressionWithdrawal symptomsHypotensionBradycardiaConstipation第三十四頁，共五十四頁。Benzodiazepines苯二氮卓類MidazolamRapid onsetHypotension effectsProlonged recov

14、ery after long term useOpioid combination increase hypotensionLorazepamSlower onsetPropylene glycol toxicityLess hypotensionCompatibility issuesPreferred for prolonged sedation第三十五頁，共五十四頁。Not well understandGABA_A receptor modulation is most likelyPropofol: Mechanisms of Action第三十六頁，共五十四頁。Propofol:

15、Clinical EffectsAnesthesia and sedation Rapid onset of actionShort half-lifeDecrease in BP & HRDecrease ventilation Time to extubation faster then with midazolam麻醉誘導(dǎo)與鎮(zhèn)靜起效快作用(zuyng)時間短循環(huán)抑制呼吸抑制脫機(jī)拔管時間短Ostermann et al. JAMA. 2000; 283: 1457第三十七頁，共五十四頁。PropofolAdvantages鎮(zhèn)靜Sedation催眠(cumin)Hypnosis緩解焦慮Anx

16、iolysis遺忘Amnesia肌松Muscle relaxation降低顱內(nèi)壓ICP降低代謝CMRO2解除氣道痙攣Relief of bronchospasmLimitations 收縮力下降Decreased contractility 無鎮(zhèn)痛作用Lack of analgesic effect呼吸抑制Respiratory depression低血壓Hypotension高脂血癥Hypertriglyceridemia防腐劑問題Preservative issues代酸Acidosis潛在相關(guān)性導(dǎo)管感染(gnrn)Potential of infection necessitates n

17、eed for regular changing of lines 費(fèi)用cost第三十八頁，共五十四頁。 ICU常用鎮(zhèn)靜藥物(yow)的藥理藥物靜脈起效時間半衰期副作用間斷靜脈劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr-0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr異丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min第三十九頁，共五十四頁。順行性遺忘作用強(qiáng) 解除(jich)患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生第四十頁，共五十四

18、頁。易于與其他藥物(yow)聯(lián)合應(yīng)用 增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用第四十一頁，共五十四頁。耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)(fnyng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低(jingd)，或需加大劑量才能保持藥效不減第四十二頁，共五十四頁。耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)(fnyng)撤藥反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中(jzhng)、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應(yīng)第四十三頁，共五十四頁。幾個固定(gdng)配方冬眠(dngmin)處方I號：氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 度冷丁100mg 異丙嗪50mg 度冷丁100mg第四十四頁，

19、共五十四頁。幾個固定(gdng)配方III號：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁(lngdng)100mgIV號：非那根50mg第四十五頁，共五十四頁。幾個(j )固定配方V號：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普魯卡因500mg通用(tngyng)：冬非合劑 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg第四十六頁，共五十四頁。幾個固定(gdng)配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始(kish)異丙酚0.2+杜冷丁50-100mg第四十七頁，共五十四頁。ICU危重病患者鎮(zhèn)靜(zhnjng)的最適方案 異丙酚平均用量為1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的異丙酚乳劑2

20、0 ml（含0.05mg/ml芬太尼2 ml的混合液）負(fù)荷(fh)劑量為0.51.0 mg/kg第四十八頁，共五十四頁。咪唑(m zu)安定+異丙酚 為最佳組合 協(xié)同作用 費(fèi)用(fi yong)減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚12mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚12mg/Kg/hr同時維持靜點(diǎn)第四十九頁，共五十四頁。每天有計劃的中斷(zhngdun)鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果 對ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時間的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個評估病人疼痛和焦慮程度的機(jī)會，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來提出(t ch)的新方案。 第五十頁，共五十四頁