心力衰竭診治臨床問(wèn)題培訓(xùn)課件

1、心力衰竭診治臨床問(wèn)題心力衰竭診治臨床問(wèn)題所有的心血管疾病最終都不可避免地要進(jìn)展到心衰階段，所導(dǎo)致的后果：在出現(xiàn)心衰癥狀前因其他原因死亡因心肌梗死或惡性心律失常猝死心衰癥狀得到控制，有較好的生活質(zhì)量和壽命心衰進(jìn)展到不可逆階段死亡心力衰竭診治臨床問(wèn)題2所有的心血管疾病最終都不可避免地要進(jìn)展到心衰階段，所導(dǎo)致的后心力衰竭診治指南ACC/AHA：2001年中國(guó)：2002年ACC/AHA：2005年ESC：2005年中國(guó)：2007年ESC：2008年ACC/AHA：2009年心力衰竭診治臨床問(wèn)題3心力衰竭診治指南ACC/AHA：2001年心力衰竭診治臨床問(wèn)心力衰竭的定義心力衰竭是因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟

2、結(jié)構(gòu)或功能異常，損害了心室的充盈或射血功能而引發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征。其基本表現(xiàn)是呼吸困難、乏力，及/或液體潴留體征。心力衰竭診治臨床問(wèn)題4心力衰竭的定義心力衰竭是因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能異心力衰竭概念要點(diǎn)心力衰竭是一種臨床綜合征，其診斷靠臨床癥狀和體征，并不存在單一的心衰確診方法。心包、心肌、心瓣膜和大血管的病變均可導(dǎo)致心衰的臨床表現(xiàn)，但絕大多數(shù)心衰患者的癥狀是由心室肌功能受損所致（包括收縮及舒張功能）。左室內(nèi)徑和EF值正常的心衰患者，其自然病史和處理方法不同于EF值降低的患者。心力衰竭診治臨床問(wèn)題5心力衰竭概念要點(diǎn)心力衰竭是一種臨床綜合征，其診斷靠臨床癥狀和心力衰竭概念要點(diǎn)心功能NY

3、HA分級(jí)依據(jù)的是活動(dòng)耐力。但心衰患者的活動(dòng)耐力與其EF值之間并無(wú)很好的相關(guān)性，其原因包括心臟和心外兩方面。心臟因素：心室順應(yīng)性、瓣膜返流程度、心包可擴(kuò)張性、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、右室功能。心外因素：外周血管、骨骼肌、肺循環(huán)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎排鈉能力。心力衰竭診治臨床問(wèn)題6心力衰竭概念要點(diǎn)心功能NYHA分級(jí)依據(jù)的是活動(dòng)耐力。心力衰竭心衰的分期系統(tǒng)新指南仍然強(qiáng)調(diào)心衰是一種臨床綜合征，其發(fā)展過(guò)程可分為四個(gè)階段（4期），前2期（A期和B期）尚未發(fā)生心衰，但屬于心衰高危人群。C期是現(xiàn)有或曾有心衰表現(xiàn)且心臟結(jié)構(gòu)異常，D期指可能須接受更先進(jìn)專(zhuān)業(yè)治療的頑固性心衰患者。心力衰竭診治臨床問(wèn)題7心衰的分期系統(tǒng)新指

4、南仍然強(qiáng)調(diào)心衰是一種臨床綜合征，其發(fā)展過(guò)程分期系統(tǒng)的意義這種分期系統(tǒng)認(rèn)為，心力衰竭象冠狀動(dòng)脈疾病一樣，有明確的危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心力衰竭的進(jìn)展包括無(wú)癥狀期和有癥狀期，針對(duì)每一期的治療可降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。心力衰竭診治臨床問(wèn)題8分期系統(tǒng)的意義這種分期系統(tǒng)認(rèn)為，心力衰竭象冠狀動(dòng)脈疾病一樣，發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險(xiǎn)因素，但心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，未出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（如已存在高血壓、冠狀動(dòng)脈斑塊、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等）干預(yù)措施：治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂，冠脈血運(yùn)重建、控制體重、戒煙限酒、控制甲亢及過(guò)速性心律失常、阿司匹林一級(jí)預(yù)防等。階段A（有危險(xiǎn)因素，無(wú)結(jié)構(gòu)異常、無(wú)心衰

5、）心力衰竭診治臨床問(wèn)題9發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險(xiǎn)因素，但心臟結(jié)構(gòu)和功能正階段B （有危險(xiǎn)因素、有結(jié)構(gòu)異常、無(wú)心衰）發(fā)生了器質(zhì)性心血管疾病，心臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)異常，但未出現(xiàn)過(guò)心力衰竭臨床癥狀。（如實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血/損傷、陳舊心肌梗死、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、EF值減低或舒張功能不全）干預(yù)措施：A 期所有措施，合適人群應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑。心力衰竭診治臨床問(wèn)題10階段B （有危險(xiǎn)因素、有結(jié)構(gòu)異常、無(wú)心衰）發(fā)生了器質(zhì)性心血管階段C臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。器質(zhì)性心血管疾病+心臟結(jié)構(gòu)功能異常+既往或目前有心力衰竭癥狀。干預(yù)措施：A、B兩期所有措施

6、；無(wú)禁忌癥全部使用ACEI、 受體阻滯劑；存在液體潴留使用利尿劑；特定患者使用醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑、起搏治療等。（有危險(xiǎn)因素、有結(jié)構(gòu)異常、有心衰）心力衰竭診治臨床問(wèn)題11階段C臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。器質(zhì)性心血管疾病+階段D（終末期心衰）心力衰竭進(jìn)入到難治性終末期階段。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為休息或輕微運(yùn)動(dòng)即有癥狀，不能完成多數(shù)日?；顒?dòng)，經(jīng)常有心臟惡液質(zhì)表現(xiàn)(消瘦、貧血、低鈉)，需多次和延長(zhǎng)住院接受強(qiáng)化治療。干預(yù)措施： A、B、C期所有措施；頻繁靜脈使用利尿劑；持續(xù)靜脈點(diǎn)滴正性肌力藥；考慮心臟移植及其他手術(shù)措施；臨終關(guān)懷。心力衰竭診治臨床問(wèn)題12階段D（終末期

7、心衰）心力衰竭進(jìn)入到難治性終末期階段。盡管采用分期系統(tǒng)與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系這種四期分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)，后者主要用于評(píng)判C期或D期心衰病人癥狀的嚴(yán)重性，屬醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，可以在短期內(nèi)頻繁變化。心力衰竭診治臨床問(wèn)題13分期系統(tǒng)與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系這種四期分期系統(tǒng)旨在完善（四期分期系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，如有心衰臨床表現(xiàn)的C期病人，其N(xiāo)YHA可在I到IV級(jí)間變化，但不可能屬于B期。因此，即使患者處于NYHA I級(jí)，C期的推薦治療仍然適用。心力衰竭診治臨床問(wèn)題14四期分期系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，如有心衰臨床表現(xiàn)的C期病人，其N(xiāo)YHA心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制

8、是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由一系列復(fù)雜的分子細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、凋亡，間質(zhì)纖維化，心室容量增加、形狀改變（橫徑增加呈球型）。心力衰竭診治臨床問(wèn)題15心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由心肌損害和心室重塑NormalRemodeling心室重構(gòu)是一個(gè)持續(xù)存在的過(guò)程心力衰竭診治臨床問(wèn)題16心肌損害和心室重塑NormalRemodeling心室重構(gòu)心肌梗死后心室重構(gòu)心梗初期 心梗后期 整體重構(gòu) (小時(shí)到天) (數(shù)天到數(shù)月)心力衰竭診治臨床問(wèn)題17心肌梗死后心室重構(gòu)心梗初期 心梗后心室重構(gòu)與心力衰竭惡性循環(huán)心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁的應(yīng)力，也同時(shí)抑制了其機(jī)械收縮功能，而且

9、增加了二尖瓣口的返流量，這些效應(yīng)維持并加劇了心臟的重構(gòu)進(jìn)程。心力衰竭診治臨床問(wèn)題18心室重構(gòu)與心力衰竭惡性循環(huán)心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制研究表明，內(nèi)源性神經(jīng)體液激活在心室重塑與心力衰竭發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起重要作用。這些神經(jīng)體液因子包括去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內(nèi)皮素、精氨酸加壓素、腫瘤壞死因子等。心力衰竭診治臨床問(wèn)題19心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制研究表明，內(nèi)源性神經(jīng)體液激活在心室重塑與心病理生理與臨床聯(lián)系迄今為止，大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，只有受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑三類(lèi)藥物具有延緩心室重塑、改善心衰病人預(yù)后的作用，而內(nèi)皮素受體拮抗劑、精氨酸加壓素

10、拮抗劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等，均未顯現(xiàn)出有益作用。心力衰竭診治臨床問(wèn)題20病理生理與臨床聯(lián)系迄今為止，大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，只有受識(shí)別心力衰竭病人（靠臨床表現(xiàn)）心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力（肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血所致），和肝臟腫大、肢體水腫（體循環(huán)淤血所致）。心力衰竭診治臨床問(wèn)題21識(shí)別心力衰竭病人（靠臨床表現(xiàn)）心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困關(guān)于左心衰和右心衰 組成兩個(gè)心室的肌肉束是相連的，兩個(gè)心室還有共同的室間膈，而且體、肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)展到一定階段也會(huì)相互影響。因此，左心衰和右心衰是分別用于描述肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血的術(shù)語(yǔ)，并非指哪個(gè)心室的損害更嚴(yán)重。心力衰竭診治臨床

11、問(wèn)題22關(guān)于左心衰和右心衰 組成兩個(gè)心室的肌肉束是相連的，兩個(gè) 一般情況下，擴(kuò)張性心肌病患者左右心室功能多同時(shí)受損。而高血壓、冠心病患者往往先有左心功能異常，長(zhǎng)期肺靜脈高壓、肺淤血致肺動(dòng)脈高壓后，右室功能也開(kāi)始受損。心力衰竭診治臨床問(wèn)題23 一般情況下，擴(kuò)張性心肌病患者左右心室功能多同時(shí)受損。正常的心功能決定于下列因素：正常的前后負(fù)荷正常的心肌舒縮功能正常的心率、節(jié)律正常的瓣膜啟閉功能正常的心包結(jié)構(gòu)心房心室順序收縮左右心室同步收縮心力衰竭診治臨床問(wèn)題24正常的心功能決定于下列因素：正常的前后負(fù)荷心力衰竭診治臨床問(wèn)臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為：冠心病高血壓病心肌疾病心臟瓣膜病心包疾病代謝及

12、內(nèi)分泌疾病心律失常往往是心衰的伴隨、誘發(fā)或加重因素心力衰竭診治臨床問(wèn)題25臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為：冠心病心力衰竭診治臨床在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾病中，以原發(fā)性心肌疾病的臨床表現(xiàn)最重、預(yù)后最差。主要的臨床類(lèi)型就是“重癥病毒性心肌炎”和“擴(kuò)張性心肌病”，目前認(rèn)為二者之間存在著密切關(guān)系，均與家族性、隱匿性易感基因的存在有關(guān)。心力衰竭診治臨床問(wèn)題26在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾病中，以原發(fā)性心肌疾病的臨床 心肌炎的臨床譜差異很大，輕者可無(wú)癥狀或僅有非特異性胸悶、ST-T改變、早搏，重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心包炎甚至猝死。近年來(lái)酷似急性冠脈綜合征的心

13、肌炎也常有報(bào)道。心力衰竭診治臨床問(wèn)題27 心肌炎的臨床譜差異很大，輕者可無(wú)癥狀或僅有非特異性胸悶心肌炎與心肌病青年人猝死的尸檢資料表明，病毒性心肌炎的發(fā)生率為8.6%12.0%，在全部心肌炎患者中，有915%可發(fā)展成擴(kuò)張型心肌?。欢袛U(kuò)張型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎發(fā)展而來(lái)。心力衰竭診治臨床問(wèn)題28心肌炎與心肌病青年人猝死的尸檢資料表明，病毒性心肌炎的發(fā)生率重癥病毒性心肌炎的特點(diǎn)：過(guò)緩或過(guò)速心律失常致阿-斯發(fā)作；充血性心衰伴或不伴心梗樣圖形；心源性休克；急性腎衰竭；非持續(xù)性或持續(xù)性室速伴低血壓；心肌心包炎心力衰竭診治臨床問(wèn)題29重癥病毒性心肌炎的特點(diǎn)：過(guò)緩或過(guò)速心律失常致阿-斯發(fā)

14、作；心力新版Braunwald心臟病學(xué)中對(duì)心肌炎的描述： 心肌炎在心臟病的診斷中是最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。人們對(duì)它的本質(zhì)和病理生理所知甚少，也沒(méi)有普遍認(rèn)可的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，所有現(xiàn)有的治療方法也都存在爭(zhēng)議。心力衰竭診治臨床問(wèn)題30新版Braunwald心臟病學(xué)中對(duì)心肌炎的描述： 心柯薩奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危險(xiǎn)因素者易患?。杭?xì)菌感染；環(huán)境過(guò)冷或過(guò)熱；劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)度勞累；精神創(chuàng)傷；接受放療或受到輻射；營(yíng)養(yǎng)不良妊娠、分娩或外科手術(shù)心力衰竭診治臨床問(wèn)題31柯薩奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危險(xiǎn)因素者易患?。杭?xì)心肌炎病理改變實(shí)質(zhì)性病變（心肌細(xì)胞變性、腫脹、 壞死、 溶解）間質(zhì)性病變（心

15、肌間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)）按病變范圍（局灶性、彌漫）心力衰竭診治臨床問(wèn)題32心肌炎病理改變實(shí)質(zhì)性病變（心肌細(xì)胞變性、腫脹、 壞死、 正常心肌組織切片心力衰竭診治臨床問(wèn)題33正常心肌組織切片心力衰竭診治臨床問(wèn)題33局灶、間質(zhì)性心肌炎心力衰竭診治臨床問(wèn)題34局灶、間質(zhì)性心肌炎心力衰竭診治臨床問(wèn)題34局灶、實(shí)質(zhì)+間質(zhì)心力衰竭診治臨床問(wèn)題35局灶、實(shí)質(zhì)+間質(zhì)心力衰竭診治臨床問(wèn)題35彌漫性、實(shí)質(zhì)+間質(zhì)彌漫性心肌細(xì)胞斷裂、溶解，間質(zhì)廣泛水腫，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)心力衰竭診治臨床問(wèn)題36彌漫性、實(shí)質(zhì)+間質(zhì)彌漫性心肌細(xì)胞斷裂、溶解，間質(zhì)廣泛水腫，大心肌炎治療無(wú)特異手段強(qiáng)調(diào)休息和增加營(yíng)養(yǎng)；改善心肌代謝及抗氧化治療：

16、大劑量維生素C的療效最為肯定，不僅能清除氧自由基，而且其酸度不影響心肌細(xì)胞代謝也無(wú)明顯毒副作用。曲美他嗪也建議使用；抗病毒國(guó)外常用干擾素，國(guó)內(nèi)黃芪有一定地位；糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后，不建議常規(guī)使用；心力衰竭診治臨床問(wèn)題37心肌炎治療無(wú)特異手段強(qiáng)調(diào)休息和增加營(yíng)養(yǎng)；心力衰竭診治臨床問(wèn)題 關(guān)于慢性收縮性心衰強(qiáng)調(diào)使用的ACEI和受體阻滯劑在急性心肌炎中的使用尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，較多文獻(xiàn)都建議如無(wú)禁忌癥可在心肌炎急性期使用ACEI，而阻滯劑可能有潛在的抑制免疫力和使血流動(dòng)力學(xué)惡化的危險(xiǎn)，不推薦急性期使用，但另有文獻(xiàn)建議，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即按心衰B階段處理。各種類(lèi)型的鈣拮抗劑均未被推薦用于心肌炎。心力衰竭診治臨床

17、問(wèn)題38 關(guān)于慢性收縮性心衰強(qiáng)調(diào)使用的ACEI和受體阻滯劑在心肌炎與糖皮質(zhì)激素新版Braunwald心臟病學(xué)和2007年長(zhǎng)城會(huì)資料中對(duì)于心肌炎使用免疫抑制劑仍未作推薦，但都提供了強(qiáng)的松用于心肌炎患者的臨床試驗(yàn)資料，證實(shí)強(qiáng)的松可改善心肌組織炎癥反應(yīng)，但長(zhǎng)期預(yù)后與對(duì)照組無(wú)差別。心力衰竭診治臨床問(wèn)題39心肌炎與糖皮質(zhì)激素新版Braunwald心臟病學(xué)和2002006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)資料大多數(shù)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)（特異性抗體陽(yáng)性）免疫性擴(kuò)張型心肌病建議盡早使用阻滯劑和ACEI，強(qiáng)調(diào)使用黃芪，未建議使用糖皮質(zhì)激素。家族性和特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病存在心肌能量代謝紊亂，建議使用輔酶Q1

18、0和曲美他嗪心力衰竭診治臨床問(wèn)題402006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)資料大多數(shù)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感2008年（鄭州）中華醫(yī)學(xué)會(huì)資料：病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用免疫反應(yīng)生化機(jī)制：氧自由基損害心肌 Braunwald心臟病學(xué)中尚提及柯薩奇病毒感染后可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，致心肌組織微循環(huán)障礙對(duì)于糖皮質(zhì)激素在心肌炎中的應(yīng)用問(wèn)題仍不置可否，但在展望中又提及，對(duì)于免疫抑制劑治療心肌炎繼續(xù)從心肌炎類(lèi)型及治療時(shí)間窗上進(jìn)行研究。心力衰竭診治臨床問(wèn)題412008年（鄭州）中華醫(yī)學(xué)會(huì)資料：病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制：對(duì)于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及薈萃資料：輕型心肌炎病程在2周以內(nèi)者，不使用激素；一般情況穩(wěn)定但心電圖表現(xiàn)為一、二度房室傳導(dǎo)

19、阻滯，可試用沖擊量激素35日，如有效改口服維持；一般情況雖穩(wěn)定但持續(xù)存在低熱、血沉快及/或心肌酶升高者心力衰竭診治臨床問(wèn)題42個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及薈萃資料：輕型心肌炎病程在2周以內(nèi)者，不使用激素；病程雖在2周內(nèi)但出現(xiàn)下列情況之一者試用激素：高度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心源性暈厥者；心臟進(jìn)行性擴(kuò)大、心力衰竭或復(fù)雜室性心律失常者；心源性休克者；合并心包積液者；證實(shí)合并有結(jié)締組織病者；風(fēng)濕性心臟炎者；用法：沖擊量之后強(qiáng)的松0.51.0mg/kg口服，總療程68周 心力衰竭診治臨床問(wèn)題43病程雖在2周內(nèi)但出現(xiàn)下列情況之一者試用激素：高度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭一定有病因（基礎(chǔ)心臟?。┬牧λソ叩陌l(fā)生或加重一定有誘因感染妊

20、娠心律失常心肌缺血加重血壓控制不理想貧血肺栓塞甲亢或甲減過(guò)度肥胖體力、飲食或情緒改變 心力衰竭診治臨床問(wèn)題44心力衰竭一定有病因（基礎(chǔ)心臟?。└腥矩氀牧λソ咴\治臨床問(wèn)題心力衰竭診斷程序心力衰竭診治臨床問(wèn)題45心力衰竭診斷程序心力衰竭診治臨床問(wèn)題45識(shí)別心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量減低 液體潴留證據(jù)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能心電圖、X線、 超聲ECT、MRI、BNP確診心力衰竭確定基礎(chǔ)心臟病NYHA分級(jí)、6分鐘步行距離針對(duì)性治療 心力衰竭診治臨床問(wèn)題46識(shí)別心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量減低 評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能心電圖、X線心衰癥狀運(yùn)動(dòng)耐力減低和呼吸困難均不具有特異性，主觀性強(qiáng)并受多種因素影響，如果作量化評(píng)定，可使用六分

21、鐘步行距離法。心力衰竭診治臨床問(wèn)題47心衰癥狀運(yùn)動(dòng)耐力減低和呼吸困難均不具有特異性，主觀性強(qiáng)并受多心衰體征頸靜脈充盈和肝頸征(+)是液體潴留的可靠證據(jù)，許多左心充盈壓慢性增高的患者也有此體征。而肺部羅音并非一定要出現(xiàn)，許多患者即使在終末期左心壓力增高時(shí)也可能沒(méi)有羅音，因?yàn)榱_音的存在通常反映心衰出現(xiàn)的快慢而不是容量增加的程度。心力衰竭診治臨床問(wèn)題48心衰體征頸靜脈充盈和肝頸征(+)是液體潴留的可靠證據(jù)，許多左心衰體征即使沒(méi)有明顯的外周水腫和肝臟腫大，短時(shí)間內(nèi)體重快速增加也是液體潴留的可靠證據(jù)。一旦出現(xiàn)明顯水腫，則預(yù)示著很快進(jìn)入心輸出量下降的臨床失代償期。可有下列表現(xiàn)：脈壓縮小、肢端發(fā)涼、精神萎靡

22、或易怒、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能惡化（BUN升高更明顯）。心力衰竭診治臨床問(wèn)題49心衰體征即使沒(méi)有明顯的外周水腫和肝臟腫大，短時(shí)間內(nèi)體重快速增心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖心力衰竭很少有心電圖完全正常者，因此，正常心電圖對(duì)于排除心力衰竭的價(jià)值較高。如果同時(shí)存在心力衰竭的癥狀和體征，則異常心電圖的診斷價(jià)值提高。胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波、LBBB、非特異性QRS波增寬，都是EF值降低較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。心力衰竭診治臨床問(wèn)題50心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖心力衰竭很少有心電圖完全正常者，因此，心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線主要用于發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和肺淤血，但其對(duì)心衰的診斷必須與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來(lái)才有價(jià)值。舒張性心衰常無(wú)心影擴(kuò)大，如心

23、胸比例0.5并有肺淤血，則是EF值下降的征象。心力衰竭診治臨床問(wèn)題51心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線主要用于發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和肺淤血，但其對(duì)心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲心動(dòng)圖是診斷心力衰竭最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查除了判斷收縮、舒張功能外，還可提供心腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)方式、瓣膜情況、心包情況、有無(wú)心腔內(nèi)分流等有價(jià)值的信息。心力衰竭診治臨床問(wèn)題52心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲心動(dòng)圖是診斷心力衰竭最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查心心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟ECT心臟ECT不是診斷心力衰竭的常規(guī)檢查手段，當(dāng)心電圖不能提供缺血、損傷、梗死等信息時(shí)，ECT可作為補(bǔ)充。雖然能發(fā)現(xiàn)心腔擴(kuò)大，也能測(cè)定左右心室的EF值，但ECT不能提供心室肥厚、瓣膜異常等

24、信息。心力衰竭診治臨床問(wèn)題53心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟ECT心臟ECT不是診斷心力衰竭的常規(guī)檢心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP測(cè)定血漿腦鈉肽（BNP）和其前體N端前BNP（NT-pro-BNP）濃度升高見(jiàn)于左室充盈壓升高的病人，測(cè)定BNP對(duì)于鑒別呼吸困難是心力衰竭還是肺部疾病所致有很高的敏感性和特異性，因此可用于心力衰竭的初步篩查，但BNP濃度升高不能區(qū)別收縮功能障礙和舒張功能障礙。心力衰竭診治臨床問(wèn)題54心衰實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP測(cè)定血漿腦鈉肽（BNP）和其前體N端前目前的臨床證據(jù)表明，對(duì)于急性呼吸困難患者，測(cè)定NT-pro-BNP可作為一種重要的篩查手段。如果未經(jīng)治療的患者NT-pro-BNP濃度正?；虻陀?/p>

25、正常，則其呼吸困難不可能由心衰引起。心力衰竭診治臨床問(wèn)題55目前的臨床證據(jù)表明，對(duì)于急性呼吸困難患者，測(cè)定NT-pro-NT-proBNP測(cè)值范圍：50歲以下450pg/ml支持心衰；50歲以上900pg/ml支持心衰；有腎功能不全1200pg/ml支持心衰；初次測(cè)定300pg/ml可排除心衰；心衰治療后450pg/ml支持NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)采用“雙切點(diǎn)”策略：排除切點(diǎn)： 300pg/ml診斷切點(diǎn)：50歲以下、50至75歲、75歲以上分別為450、900、1800 pg/ml；介于診斷切點(diǎn)之間的“灰區(qū)”：輕型心衰、心肌缺血、房顫，肺感染、肺癌、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓。心力衰竭診

26、治臨床問(wèn)題57NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)采用“雙切點(diǎn)”策略：心 心力衰竭具體干預(yù)和 治療措施心力衰竭診治臨床問(wèn)題58 心力衰竭診治臨床問(wèn)題58去除心衰病因及誘因?qū)喜⑿慕g痛或雖無(wú)心絞痛但存在較多冠心病危險(xiǎn)因素的心衰患者，行冠脈造影是合理的，PCI或CABG有助于改善心功能；有效控制高血壓、血脂異常及糖尿??；終止使用損害心臟的物質(zhì)/藥物（酒精、可卡因、蒽環(huán)類(lèi)抗生素） ；積極處理心臟結(jié)構(gòu)及瓣膜異常；盡可能使房顫復(fù)律，或終止其他室上速。心力衰竭診治臨床問(wèn)題59去除心衰病因及誘因?qū)喜⑿慕g痛或雖無(wú)心絞痛但存在較多冠心病危階段B患者的干預(yù)措施心肌梗死后無(wú)論EF值如何，均須使用ACEI/ARB

27、和受體阻滯劑，無(wú)論何種病因致EF值降低或心室肥厚者，均須使用ACEI/ARB和受體阻滯劑；EF值降低但無(wú)心衰癥狀的竇性心律患者不須使用洋地黃EF值降低者避免使用非二氫吡啶鈣拮抗劑和第一代二氫吡啶鈣拮抗劑，如合并高血壓及/或心絞痛，可選氨氯地平或非洛地平中-重度瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，即使無(wú)心衰表現(xiàn)，也應(yīng)行瓣膜置換術(shù)，狹窄者推薦力度更強(qiáng)。心力衰竭診治臨床問(wèn)題60階段B患者的干預(yù)措施心肌梗死后無(wú)論EF值如何，均須使用ACE階段B措施解讀EF值降低但無(wú)心衰癥狀的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI已證實(shí)可延緩心衰癥狀的出現(xiàn)、降低死亡率并減少住院率。而ARB無(wú)此證據(jù)，但仿照階段C的原則，在ACEI不耐受時(shí)可選ARB。E

28、F值不降低但有缺血/損傷證據(jù)（心電圖、ECT），如有明確心肌炎或大量飲酒史，也建議使用ACEI/ARB雖缺乏-受體阻滯劑在這類(lèi)人群的獲益證據(jù)，但仍強(qiáng)力推薦，如為冠心病患者更適用。心力衰竭診治臨床問(wèn)題61階段B措施解讀EF值降低但無(wú)心衰癥狀的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI階段B措施解讀EF值雖降低但從無(wú)心衰表現(xiàn)、且為竇性心律的患者不推薦使用洋地黃，因?yàn)榇穗A段主要目的是防止進(jìn)展到癥狀性心衰（C階段），而洋地黃無(wú)此作用大規(guī)模試驗(yàn)表明，EF值降低即使無(wú)心衰表現(xiàn)者使用非二氫吡啶鈣拮抗劑也增加了死亡率室上性快速性心律失常（房撲、房顫）的出現(xiàn)往往反映的是心室功能受損，又反過(guò)來(lái)加重心功能惡化，應(yīng)盡可能采取措施轉(zhuǎn)復(fù)。心

29、力衰竭診治臨床問(wèn)題62階段B措施解讀EF值雖降低但從無(wú)心衰表現(xiàn)、且為竇性心律的患者階段C：心衰患者的治療措施一般措施藥物治療具體措施特定患者須考慮使用的措施（硝酸酯類(lèi)、肼苯達(dá)嗪、奈西力肽、ICD、CRT）心力衰竭診治臨床問(wèn)題63階段C：心衰患者的治療措施一般措施心力衰竭診治臨床問(wèn)題63CRT及ICD在心衰患者中應(yīng)用的推薦力度加大；肼苯噠嗪及硝酸異山梨酯在特定人群的應(yīng)用有更多闡述；提出心衰合并房顫的處理原則。2009指南在以下三個(gè)方面出現(xiàn)了變動(dòng)：心力衰竭診治臨床問(wèn)題642009指南在以下三個(gè)方面出現(xiàn)了變動(dòng)：心力衰竭診治臨床問(wèn)題6一般措施限制鈉鹽的攝入和測(cè)量體重（3天內(nèi)體重增加2kg須增加利尿劑量

30、，6個(gè)月內(nèi)體重下降5kg提示出現(xiàn)心臟惡液質(zhì)）；除非是急性失代嘗期心衰或懷疑心肌炎，應(yīng)鼓勵(lì)病人做癥狀限制性體力活動(dòng)；應(yīng)間斷測(cè)定血鉀，保持血鉀水平在3.85.2mmol/L范圍內(nèi)，超出這一范圍均會(huì)影響心臟的興奮性和傳導(dǎo)性，增加猝死發(fā)生率；心力衰竭診治臨床問(wèn)題65一般措施限制鈉鹽的攝入和測(cè)量體重（3天內(nèi)體重增加2kg須增絕大多數(shù)心衰患者應(yīng)避免使用下列三類(lèi)藥物：I類(lèi)抗心律失常藥物：該類(lèi)藥物有明顯心功能抑制作用和促心律失常作用?？梢允褂玫目剐穆墒СＫ幬镏校挥邪返馔獙?duì)于存活率無(wú)不良影響鈣拮抗劑：大多數(shù)鈣拮抗劑可使心力衰竭惡化，增加心血管事件的危險(xiǎn)。可以使用的藥物中只有氨氯地平和非洛地平對(duì)于存活率無(wú)不良影

31、響，可用于心衰伴高血壓或心絞痛的患者；非甾體類(lèi)抗炎藥：可以導(dǎo)致鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和ACEI的療效，增加其毒性。心力衰竭診治臨床問(wèn)題66絕大多數(shù)心衰患者應(yīng)避免使用下列三類(lèi)藥物：I類(lèi)抗心律失常藥物藥物治療具體措施大多數(shù)心力衰竭病人常規(guī)使用四類(lèi)藥物：利尿劑、AECI、受體阻滯劑、洋地黃；能夠在近期內(nèi)改善癥狀的藥物：利尿劑、ACEI、洋地黃；能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物：ACEI、 受體阻滯劑、利尿劑中的醛固酮受體拮抗劑。心力衰竭診治臨床問(wèn)題67藥物治療具體措施大多數(shù)心力衰竭病人常規(guī)使用四類(lèi)藥物：利尿劑、心力衰竭診治臨床問(wèn)題培訓(xùn)課件液體潴留證據(jù)：呼吸困難并雙肺底對(duì)稱(chēng)性濕啰音頸靜脈充盈及/或肝頸

32、征（+）肝腫大及/或下肢水腫體重每日增加1kg或3天增加2kg心力衰竭診治臨床問(wèn)題69液體潴留證據(jù)：呼吸困難并雙肺底對(duì)稱(chēng)性濕啰音心力衰竭診治臨床問(wèn)利尿劑選用原則：中、重度心衰首選泮利尿劑輕度心衰或合并高血壓者選噻嗪類(lèi)從小劑量開(kāi)始漸增量至尿量增加、體重每日減輕0.51.0kg最大劑量：呋噻米600mg/日、氫氯噻嗪200mg/日。（中國(guó)指南：呋噻米劑量不受限，氫氯噻嗪100mg/日）病情控制后減量至最小有效量長(zhǎng)期維持。心力衰竭診治臨床問(wèn)題70利尿劑選用原則：中、重度心衰首選泮利尿劑心力衰竭診治臨床問(wèn)題病情得到控制的標(biāo)志：呼吸困難及肺部啰音消失水腫消退體重連續(xù)3天穩(wěn)定（波動(dòng)幅度小于0.5kg）此時(shí)給予有效的、固定劑量利尿劑，但要求每天記錄體重，如波動(dòng)超過(guò)一定的范圍，則及時(shí)增減利尿劑量心力衰竭診治臨床問(wèn)題71病情得到控制的標(biāo)志：呼吸困難及肺部啰音消失此時(shí)給予有效的、固利尿劑治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥如果無(wú)液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過(guò)量，須及時(shí)減藥；如同時(shí)存在液體潴留，表明心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量；雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說(shuō)明出現(xiàn)了利尿劑抵抗。心力衰竭診治臨床問(wèn)題72利尿劑治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)低血壓和氮