心肺復(fù)蘇病人CRRT課件

1、心肺復(fù)蘇病人CRRT心肺復(fù)蘇病人CRRT心肺復(fù)蘇病人CRRT病史介紹 現(xiàn)病史： 患者入院半小時(shí)前于建筑工地干活時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛、胸悶，當(dāng)時(shí)患者立即撥打分鐘后趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者已神志不清，呼之不應(yīng)，醫(yī)師立即對(duì)其行胸外按壓，途中反復(fù)胸外按壓約分鐘后，送至我院。來(lái)我院急診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者“神志不清，無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監(jiān)護(hù)示一直線，考慮“心跳呼吸驟?！?，立即予“持續(xù)胸外按壓、緊急氣管插管、反復(fù)電除顫”等搶救治療，約小時(shí)后，出現(xiàn)“室性逸博心律”，心率在次分， 血壓（血管活性藥物應(yīng)用下），收住我科進(jìn)一步搶救治療。2人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是

2、非的能力。心肺復(fù)蘇病人CRRT心肺復(fù)蘇病人CRRT心肺復(fù)蘇病人CRRT病史介紹 現(xiàn)病史： 患者入院半小時(shí)前于建筑工地干活時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛、胸悶，當(dāng)時(shí)患者立即撥打分鐘后趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者已神志不清，呼之不應(yīng)，醫(yī)師立即對(duì)其行胸外按壓，途中反復(fù)胸外按壓約分鐘后，送至我院。來(lái)我院急診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者“神志不清，無(wú)自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監(jiān)護(hù)示一直線，考慮“心跳呼吸驟?！?，立即予“持續(xù)胸外按壓、緊急氣管插管、反復(fù)電除顫”等搶救治療，約小時(shí)后，出現(xiàn)“室性逸博心律”，心率在次分， 血壓（血管活性藥物應(yīng)用下），收住我科進(jìn)一步搶救治療。2病史介紹 現(xiàn)病史：2病史介紹既

3、往史：既往否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”與心臟疾病史，三年前有“肺結(jié)核”病史，曾在外院行規(guī)范抗結(jié)核治療個(gè)月后治愈。3病史介紹既往史：既往否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”與心臟疾病史，三體格檢查查體： 不升， 次分， 次分（機(jī)控）， （去甲腎上腺素應(yīng)用），深昏迷，刺痛機(jī)體無(wú)反應(yīng)、無(wú)睜眼，評(píng)分分。雙側(cè)瞳孔直徑，對(duì)光反射消失。自主呼吸弱。兩肺未聞與明顯干濕啰音。室性心律。腹平軟，未觸與包塊。四肢末端濕冷。病理反射未引出。4體格檢查查體： 不升， 次分， 次分（機(jī)控）， （去甲腎上腺實(shí)驗(yàn)室檢查大生化： ， ， ， ， ， ， 。血常規(guī)： *， ， ， ， *。凝血功能：二聚體：， ， ， 。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?， ，

4、， ， 。5實(shí)驗(yàn)室檢查大生化： ， ， ， ， ， ， 。5輔助檢查心電圖:各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)規(guī)則出現(xiàn)的寬大畸形波群，其前無(wú)明顯竇性波下傳。段：、導(dǎo)聯(lián)段抬高。、導(dǎo)聯(lián)段壓低。診斷：異位心律加速的室性逸博心律。段急性損傷性改變。6輔助檢查心電圖:各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)規(guī)則出現(xiàn)的寬大畸形波群，其前無(wú)明顯竇入院初步診斷.心跳呼吸驟停 急性冠脈綜合征？.心肺復(fù)蘇術(shù)后綜合征 7入院初步診斷.心跳呼吸驟停7初期治療經(jīng)過(guò)入科后予糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、改善組織灌注、呼吸支持、維持循環(huán)穩(wěn)定、改善心肌代謝、腦保護(hù)（亞低溫、控制抽搐、改善腦細(xì)胞代謝）等積極治療小時(shí)后，翌日清晨，患者恢復(fù)竇性心律，自主呼吸明顯增強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔縮小至，對(duì)光反射遲鈍

5、，刺痛機(jī)體可見(jiàn)屈曲，評(píng)分上升至分，四肢末梢皮溫可。同時(shí)酸中毒糾正，乳酸、電解質(zhì)正常，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。但血管活性藥物用量仍較大。入院后危重度評(píng)分: 評(píng)分分8初期治療經(jīng)過(guò)入科后予糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、改善組織灌注、呼吸入院第日化驗(yàn)大生化： ， ， ， ， ， ， 心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白 弱陽(yáng)性，肌酸激酶同工酶 陽(yáng)性，肌鈣蛋白 陽(yáng)性。血常規(guī)： *， ， ， *。9入院第日化驗(yàn)大生化： ， ， ， ， ， 患者入院小時(shí)，總液體入量，尿量?jī)H，肌酐值由上升至，尿素氮由升至?；颊咛幱诩毙阅I損傷（） 期。監(jiān)測(cè)： ()， ， ， ， 兩肺未聞與濕羅音，肺氧合指數(shù)。10患者入院小時(shí)，總液體入量，尿量?jī)H，肌酐值由上升至

6、，尿素氮由升很明顯，患者有絕對(duì)適應(yīng)癥。決定行治療1111的目的清除體內(nèi)多余的水分清除進(jìn)行性升高的肌酐、尿素氮清除體內(nèi)缺氧缺血后釋放的部分炎癥介質(zhì)降低血液溫度，以達(dá)到亞低溫目標(biāo)溫度12的目的清除體內(nèi)多余的水分12模式的選擇患者循環(huán)尚未穩(wěn)定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，）應(yīng)用，通過(guò)分析比較，一開(kāi)始，我們選用了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（）模式。13模式的選擇患者循環(huán)尚未穩(wěn)定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，）參數(shù)的設(shè)置血流速置換液(前稀釋) 泵前泵 脫水速度：計(jì)算出機(jī)體總出入量，結(jié)合監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水速度。14參數(shù)的設(shè)置血流速14抗凝方式患者凝血功能、血小板均正常，無(wú)明顯出血傾向，無(wú)

7、活動(dòng)性出血，故選擇常規(guī)全身肝素抗凝法。對(duì)管路和濾器的處理：在的生理鹽水中加入的肝素進(jìn)行預(yù)沖。首劑負(fù)荷劑量：。體重.維持量：以（）持續(xù)泵入：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，維持其延長(zhǎng)到倍15抗凝方式患者凝血功能、血小板均正常，無(wú)明顯出血傾向，無(wú)活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)與調(diào)整目標(biāo)：秒若秒，需追加肝素單位，并增加維持劑量；若在秒，則無(wú)須，但增加維持劑量；若在秒，停止輸注肝素分鐘，然后減少維持量；若秒，則停止肝素小時(shí)，然后減少維持量。16的監(jiān)測(cè)與調(diào)整目標(biāo)：秒16應(yīng)用期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖，以調(diào)整碳酸氫鈉速度與置換液配方。17應(yīng)用期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖，以調(diào)整碳酸氫鈉速度與1818治療第一階段：月日月日機(jī)體

8、循環(huán)基本恢復(fù)穩(wěn)定；持續(xù)無(wú)尿，。肌酐、尿素氮未見(jiàn)明顯下降。19治療第一階段：月日月日機(jī)體循環(huán)基本恢復(fù)穩(wěn)定；19尿量持續(xù)偏少20尿量持續(xù)偏少202121新情況的出現(xiàn)肺部感染然而，隨著時(shí)間的推移，患者肺部的痰液量明顯增多，多次留取痰培養(yǎng)藥敏，均提示泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，血象、炎性指標(biāo)均明顯上升，考慮并發(fā)肺部感染，月日查胸部提示：兩肺可見(jiàn)滲出病灶。升級(jí)抗生素，改美羅培南積極抗感染。22新情況的出現(xiàn)肺部感染然而，隨著時(shí)間的推移，患者肺部的痰液量2323治療第階段：月日至月日此段時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)前述治療方案，加強(qiáng)腦保護(hù)、改善心功能（改善心肌代謝、抗血小板聚集、改善冠脈循環(huán)、穩(wěn)定斑塊）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境

9、穩(wěn)定等治療。月日予經(jīng)皮氣管切開(kāi)。經(jīng)過(guò)天左右抗感染治療肺部感染得到有效控制。附圖?？傮w病情趨向穩(wěn)定，化驗(yàn)結(jié)果基本正常。24治療第階段：月日至月日此段時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)前述治療方案，加強(qiáng)腦保2525腦功能腦功能逐步好轉(zhuǎn)，呼喚可見(jiàn)睜眼，刺痛可有定位，評(píng)分分。26腦功能腦功能逐步好轉(zhuǎn)，呼喚可見(jiàn)睜眼，刺痛可有定位，評(píng)分分。2仍未明顯好轉(zhuǎn)的腎功能肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏??；尿量有上升，但仍少尿；腎功能總體恢復(fù)不理想。27仍未明顯好轉(zhuǎn)的腎功能肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏??；272828小結(jié)總結(jié)以上兩個(gè)階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控制，循環(huán)穩(wěn)定，腦功能逐步好轉(zhuǎn)，腎功能有所恢復(fù)，但進(jìn)展緩慢，效果不理

10、想。需要更改模式，將其更改為對(duì)小、中、大溶質(zhì)的清除率均較高的連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（）模式。29小結(jié)總結(jié)以上兩個(gè)階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控治療第階段：月日月日月日將模式更改為模式，其中自月日始尿量逐步增多，予間斷性腎臟替代治療，每天應(yīng)用一次，于月日停止期間繼續(xù)積極腦保護(hù)、改善心功能、抗肺部感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。30治療第階段：月日月日月日將模式更改為模式，其中自月日始尿量肌酐總體呈下降趨勢(shì)，逐步好轉(zhuǎn)31肌酐總體呈下降趨勢(shì)，逐步好轉(zhuǎn)31尿量較前明顯增加32尿量較前明顯增加32該段期間患者腎功能逐步恢復(fù)，自月日進(jìn)入多尿期，平均每日尿量，予補(bǔ)充液體，保

11、持出入量平衡。33該段期間患者腎功能逐步恢復(fù)，自月日進(jìn)入多尿期，平均每日尿量，腦功能不斷恢復(fù)月日，淺昏迷狀態(tài)，呼喚可見(jiàn)睜眼，刺痛可有定位，評(píng)分分。評(píng)分 分。月日，昏睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，能自主睜眼，按囑完成簡(jiǎn)單動(dòng)作，氣管切開(kāi)，評(píng)分分。月日，神志清，脫機(jī)堵管下能發(fā)音，應(yīng)答尚切題，能完成簡(jiǎn)單交流，能按囑動(dòng)作，評(píng)分分。34腦功能不斷恢復(fù)月日，淺昏迷狀態(tài)，呼喚可見(jiàn)睜眼，刺痛可有定位，心臟功能該階段，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復(fù)，未行冠狀動(dòng)脈造影。心臟彩超（月日）：左室 ，左室 ，心功能。心臟彩超（月日）：左室 ，左室 ，心功能 。35心臟功能該階段，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復(fù)，未

12、月日轉(zhuǎn)至普通病房。36363737我們的體會(huì)、治療過(guò)程中聯(lián)合監(jiān)測(cè)，能有效解決容量負(fù)荷過(guò)重帶來(lái)的麻煩；模式在清除小分子溶質(zhì)的效率上高于模式；是該類無(wú)尿、少尿型術(shù)后病人的關(guān)鍵治療手段；38我們的體會(huì)、治療過(guò)程中聯(lián)合監(jiān)測(cè)，能有效解決容量負(fù)荷過(guò)重帶來(lái)的治療中碰到的疑惑疑惑一：盡管我們嚴(yán)格按照調(diào)整肝素劑量，但濾器使用時(shí)間偏短，如何延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，使連續(xù)性血液凈化治療更加連續(xù)。疑惑二：關(guān)于時(shí)機(jī)的問(wèn)題。結(jié)合該病人，入科時(shí)循環(huán)極不穩(wěn)定，需大劑量血管活性藥物應(yīng)用，是否可立即行。39治療中碰到的疑惑疑惑一：盡管我們嚴(yán)格按照調(diào)整肝素劑量，但濾器The End40The End40CRRT主要模式特點(diǎn)連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）：擴(kuò)散機(jī)