心臟病人非心臟手術(shù)病例討論培訓(xùn)課件

1、心臟病人非心臟手術(shù)病例討論心臟病人非心臟手術(shù)病例討論病史資料男，69歲，70kg陣發(fā)心悸、胸悶1周，加重1天夜間睡眠中憋醒，心悸BP160/80mmHg，HR102-112bpm含服速效救心丸，稍緩解ECG:、avF、V4-6 ST段壓低心肌酶不高吸氧、NTG泵入，緩解，ECG恢復(fù)以“不穩(wěn)定心絞痛”收入心內(nèi)科（08-10-10）心臟病人非心臟手術(shù)病例討論2病史資料男，69歲，70kg心臟病人非心臟手術(shù)病例討論2既往病史DM 20余年，胰島素治療CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治療高脂血癥10年HTN 2年，最高150/100mmHg肝膿腫、膽囊炎2年心臟病人非心臟手術(shù)病例討論3既往

2、病史DM 20余年，胰島素治療心臟病人非心臟手術(shù)病例討論體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查入院查體：貧血貌，BP140/80mmHg ，HR88bpmECG:導(dǎo)聯(lián)可見q波血常規(guī)：RBC 3.96Tpt/L; Hb81g/L, HCT27.1%, MCV/MCH/MCHC均；血小板289 Gpt/L網(wǎng)織紅細(xì)胞0.0152 Tpt/L (正常0.02-0.08 Tpt/L) 血鐵、鐵蛋白均，不飽和鐵結(jié)合力總蛋白61.3 g/L 便潛血持續(xù)陽性凝血指標(biāo)及DD（0.093mg/L）均正常心臟病人非心臟手術(shù)病例討論4體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查入院查體：貧血貌，BP140/80mmHg 內(nèi)科診療經(jīng)過入院診斷：CAD不穩(wěn)定性心絞痛心功

3、能級(jí)高血壓病3級(jí) 極高危組2型糖尿病高脂血癥貧血原因待查治療：抗栓、降脂、擴(kuò)冠、糾貧心臟病人非心臟手術(shù)病例討論5內(nèi)科診療經(jīng)過入院診斷：心臟病人非心臟手術(shù)病例討論5內(nèi)科診療經(jīng)過10-12 7pm心悸，5min后緩解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG無明顯變化10-13要求出院10-13 UCG:LV下壁運(yùn)動(dòng)減低，LV收縮功能正常，LVEF 65%。AV增厚，回聲增強(qiáng)，無狹窄；MV后葉瓣環(huán)鈣化，MI微量。PASP 34mmHgHOLTER: 竇律，平均HR 83bpm，偶發(fā)房早，短陣房速，頻發(fā)室早；低電壓10-15 冠造：LM 30%，三支病變，RCA近段閉塞，LAD近段

4、80%，LCX開口70%心外科會(huì)診，建議CABG，患者拒絕10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共3枚支架11-11 腸鏡：結(jié)腸癌心臟病人非心臟手術(shù)病例討論6內(nèi)科診療經(jīng)過10-12 7pm心悸，5min后緩解，HR由9術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成UCG（11-18）：LV壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，收縮功能正常。各心瓣膜結(jié)構(gòu)正常。MI微量，LV舒張功能輕度肺功能：肺活量、肺總量均，殘氣量減少，F(xiàn)EV1 1.57L (82.8%)，彌散量。提示：肺通氣功能顯著減退；中度限制性和阻塞性通氣功能障礙；彌散功能中度減

5、退血?dú)夥治觯篜H 7.438; PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L; HCO3- 30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg；SaO2 96.2%Hb 108 g/L血糖波動(dòng)于4.7-14.5 mmol/L心臟病人非心臟手術(shù)病例討論7術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈起始術(shù)前準(zhǔn)備19日擬行結(jié)腸癌根治術(shù)麻醉科因圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，建議術(shù)前聯(lián)合討論，暫停手術(shù)21日手術(shù)。術(shù)晨于病房留置胃管及尿管8:30入室,建立外周靜脈通路，左橈動(dòng)脈穿刺， 靜脈滴注平衡液，誘導(dǎo)前入500ml。心臟病人非心臟手術(shù)病例討論8術(shù)前準(zhǔn)備19日擬行結(jié)腸癌根治術(shù)心臟病人非心臟手術(shù)病例

6、討論8麻醉誘導(dǎo)入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪唑安定1mg， 5min后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm舒芬太尼15g ，萬可松8mg，丙泊酚30mg4次血壓最低102/50mmHg，予苯腎50g2次氣管插管順利，7.5，23cm。吸入異氟醚1%右頸內(nèi)靜脈穿刺順利，CVP 10mmHg（入晶、膠體各500ml）誘導(dǎo)至術(shù)前，血壓130/55mmHg，HR 55-75bpm心臟病人非心臟手術(shù)病例討論9麻醉誘導(dǎo)入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm術(shù)中術(shù)中血壓基本波動(dòng)于130-150/55-70mmHg探查腫瘤時(shí)，血壓下降至11

7、2/50mmHg，予苯腎及鈣1g，術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼0.3-0.5g /kg/h，停用異氟醚后，持續(xù)輸注丙泊酚8-10mg/kg/h, NTG 0.3-0.5g /kg/minCVP 6-10mmHg麻醉科建議輸血，術(shù)者拒絕心臟病人非心臟手術(shù)病例討論10術(shù)中術(shù)中血壓基本波動(dòng)于130-150/55-70mmHg心臟血?dú)夥治?:1511:00PH7.4377.422PCO2 38.6 37.0PO2 425442Hb10.48.4 SaO2 100100Ca2+ 1.111.33Glu156171BE 1.8-0.2Lac1.11.1心臟病人非心臟手術(shù)病例討論11血?dú)夥治?:1511:00心臟病

8、人非心臟手術(shù)病例討手術(shù)結(jié)束手術(shù)2.5h，麻醉科建議帶管返ICU, 術(shù)者拒絕自主呼吸恢復(fù)，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能應(yīng)，充分吸痰，拔除氣管插管BP135/55mmHg, HR80bpm, CVP 8mmHg,自主呼吸SpO2 95%輸注晶體2300ml，膠體1000ml。尿量200ml，出血100mlPICA（芬太尼1mg+歐貝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）11:50返病房心臟病人非心臟手術(shù)病例討論12手術(shù)結(jié)束手術(shù)2.5h，麻醉科建議帶管返ICU, 術(shù)者拒絕心臟返病房1:00 PM BP134/81mmHg, HR 63bpm, SpO2 98%, 未訴疼

9、痛4:00 PM BP140-150/80-90mmHg, HR75- 90 bpm, R 19-21/min，SpO2 95%, 清醒，疼痛可耐受4:45 PM 突然意識(shí)喪失，HR減慢至50bpm，BP 70/40mmHg，即CPR, 予多巴胺、腎上腺素等，氣管插管。4:50PM ECG提示：急性下壁心梗。5:55搶救無效，死亡心臟病人非心臟手術(shù)病例討論13返病房1:00 PM BP134/81mmHg, HR 6心臟病人非心臟手術(shù)病例討論培訓(xùn)課件合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)估(1)圍術(shù)期干預(yù)術(shù)前決定及修正手術(shù)方案推遲不穩(wěn)定癥狀患者的手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)修正圍術(shù)期藥物治療（-受體阻滯劑、2-受體激動(dòng)劑-可

10、樂定或右旋美托咪啶 、他汀類）改變術(shù)后監(jiān)測(cè)（ICU）非心臟手術(shù)術(shù)前進(jìn)行冠脈再通術(shù)心臟病人非心臟手術(shù)病例討論15合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)估(1)圍術(shù)期干預(yù)心臟病人非心臟手術(shù)病合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)估(2)臨床評(píng)估修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）高危手術(shù)胸、腹部手術(shù)，腹股溝以上的血管手術(shù)缺血性心臟病CHF腦血管疾病胰島素治療的DM術(shù)前Cr 2.0mg/dl手術(shù)操作、運(yùn)動(dòng)耐量、評(píng)估方法、診斷性試驗(yàn)的選擇等/qualityandscience/clinical/topic.htm心臟病人非心臟手術(shù)病例討論16合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)估(2)臨床評(píng)估http:/www.既往病史DM 20余年，胰島素治療CAD

11、10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治療高脂血癥10年HTN 2年，最高150/100mmHg肝膿腫、膽囊炎2年心臟病人非心臟手術(shù)病例討論17既往病史DM 20余年，胰島素治療心臟病人非心臟手術(shù)病例討論合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)估(3)CAD患者的干預(yù)措施冠脈再通者，中或高危手術(shù)圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率低三支血管病變的CAD患者行CABG是有益的PTCA至少2周，最好6周后，再行手術(shù)藥物治療：-受體阻滯劑，控制HR 60-70bpm；2-受體激動(dòng)劑既能降低圍術(shù)期死亡率，又能提高6個(gè)月無事件生存率；術(shù)前30天開始應(yīng)用他汀類藥物，心血管并發(fā)癥顯著降低心臟病人非心臟手術(shù)病例討論18合并心臟病患者的術(shù)前評(píng)

12、估(3)CAD患者的干預(yù)措施心臟病人非PTCA 術(shù)后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)裸支架植入術(shù)46周后施行開腹手術(shù)是相對(duì)安全的，但是要避免在12周后進(jìn)行手術(shù) 藥物涂層支架植入術(shù)12個(gè)月后再施行開腹外科手術(shù) ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac 限期手術(shù)？心臟病人非心臟手術(shù)病例討論19PTCA 術(shù)后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)裸支架植入術(shù)46周后施行開腹手術(shù)心肌缺血及其術(shù)后處理（1）前概率動(dòng)態(tài)術(shù)后預(yù)測(cè)因子心動(dòng)過速貧血低溫寒戰(zhàn)低氧血癥氣管內(nèi)吸引鎮(zhèn)痛欠佳高凝狀態(tài)預(yù)后心臟病人非心臟手術(shù)病例討論

13、20心肌缺血及其術(shù)后處理（1）前概率心臟病人非心臟手術(shù)病例討論2心肌缺血及其術(shù)后處理（2）檢測(cè)ECGPCWPTEE肌鈣蛋白心肌酶同功酶心臟病人非心臟手術(shù)病例討論21心肌缺血及其術(shù)后處理（2）檢測(cè)心臟病人非心臟手術(shù)病例討論21心肌缺血及其術(shù)后處理（2）術(shù)后心肌缺血的可能機(jī)制冠脈斑塊+心肌氧耗增加穩(wěn)定性缺血綜合征斑塊破裂導(dǎo)致局部栓塞及血管反應(yīng)不穩(wěn)定性缺血綜合征血管內(nèi)皮細(xì)胞功能低下術(shù)后，患者往往以腎上腺素能應(yīng)激為特征，能誘發(fā)心肌缺血，引起冠脈收縮，促進(jìn)血小板聚集心動(dòng)過速心臟舒張期、冠脈灌注時(shí)間、小冠脈直徑手術(shù)誘發(fā)高凝反應(yīng)心臟病人非心臟手術(shù)病例討論22心肌缺血及其術(shù)后處理（2）術(shù)后心肌缺血的可能機(jī)制心

14、臟病人非心術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療-受體阻滯劑NTG和鈣離子通道阻滯劑發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用NTG并不能降低圍術(shù)期心肌缺血與心肌梗塞的發(fā)生率短效鈣離子通道阻滯劑可增加心肌梗塞后的死亡率大劑量鎮(zhèn)痛藥揮發(fā)性麻醉藥NSAIDS2-受體激動(dòng)劑他汀類心臟病人非心臟手術(shù)病例討論23術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療-受體阻滯劑心臟病人非心臟手術(shù)病例術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療控制血糖貧血與低溫急性心肌梗塞的處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)充足的再灌注；阿司匹林-受體阻滯劑ACEIIABP心臟病人非心臟手術(shù)病例討論24術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療控制血糖心臟病人非心臟手術(shù)病例討論2經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備 聯(lián)合會(huì)診 充分的術(shù)前用藥 連續(xù)的冠心病、糖尿病、HTN治療 冠脈充分再血管化心功能評(píng)估 確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)心臟病人非心臟手術(shù)病例討論25經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備心臟病人非心臟手術(shù)病例討論25經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（2）術(shù)中按冠心病手術(shù)進(jìn)行麻醉管理有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈、CVP，可能的話行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)維持心肌氧供需平衡維持內(nèi)環(huán)境的正常與穩(wěn)