急性心力衰竭急診急救培訓(xùn)課件

1、急性心力衰竭急診急救急性心力衰竭急診急救學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 熟悉心力衰竭的病因、誘因及病理生理變化特點(diǎn)掌握心力衰竭的臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)掌握心力衰竭治療原則及方法急性心力衰竭急診急救2學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 熟悉心力衰竭的病因、誘因及病理生理變化特點(diǎn)急急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合癥，伴有 心輸出量減低 組織器官灌注不足 急性淤血綜合癥急性心力衰竭急診急救3急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征 急性左心衰竭 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升

2、高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。 急性心力衰竭急診急救4 急性左心衰竭 急性心力衰急性右心衰竭 是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心力衰竭急診急救5急性右心衰竭 急性心力衰竭急診急救5心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全病理名詞 器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭臨床名詞 出現(xiàn)典型癥狀和體征急性心力衰竭急診急救6心力衰竭不等同于心功能不全急性心力衰竭急診急救6可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見，

3、發(fā)病急，病情重，死亡率高急性心力衰竭急診急救7可以是新發(fā)的心力衰竭急性心力衰竭急診急救7病因急性彌漫性心肌損害 急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加 嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房內(nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等急性心力衰竭急診急救8病因急性彌漫性心肌損害急性心力衰竭急診急救8急性容量負(fù)荷增加 瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失常 快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞 外傷、夾層動(dòng)脈瘤等急性心力衰竭急診急救9急性容量負(fù)荷增加急性心力衰竭急診急救9非心臟病因肺部疾病 常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻

4、力急性左心衰更常見輸血輸液速度過快 尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等急性心力衰竭急診急救10非心臟病因肺部疾病急性心力衰竭急診急救10分類急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭） 非心原性急性心衰 高心排血量綜合征； 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）； 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓； 大塊肺栓塞等急性心力衰竭急診急救11分類急性左心衰急性心力衰竭急診急救11病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂 激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和

5、惡化急性心力衰竭急診急救12病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配急性心力衰竭急診急救13神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配急性心力衰竭急診急救13神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)急性心力衰竭急診急救14神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，1受體神經(jīng)內(nèi)分泌激活 RAAS系統(tǒng)被激活 有利作用 增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血 不利作用 使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)

6、胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán) 急性心力衰竭急診急救15神經(jīng)內(nèi)分泌激活 RAAS系統(tǒng)被激活急性心力衰竭急診急SNS和RAAS調(diào)節(jié)對機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對泵血功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素！急性心力衰竭急診急救16SNS和RAAS調(diào)節(jié)對機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對泵血功能誘發(fā)因素1 慢性心衰藥物治療缺乏依從性；2 心臟容量超負(fù)荷；3 嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；4 嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)5 大手術(shù)后； 6 腎功能減退；7

7、急性心律失常如室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等；8 支氣管哮喘發(fā)作；急性心力衰竭急診急救17誘發(fā)因素1 慢性心衰藥物治療缺乏依從性；急性心力衰竭急診急救誘發(fā)因素9 肺栓塞；10 高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；11 應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑等；12 應(yīng)用非甾體類抗炎藥；13 心肌缺血（通常無癥狀）；14 老年急性舒張功能減退；15 吸毒與酗酒；16 嗜鉻細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重 。 急性心力衰竭急診急救18誘發(fā)因素9 肺栓塞；急性心力衰竭急診急救18臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大

8、量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識障礙急性心力衰竭急診急救19臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰急性心力衰竭急診急救19臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克急性心力衰竭急診急救20臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音急性心力衰竭急診急救20輔助檢查心電圖 心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線 肺淤血、肺水腫、有無心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖 心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況血?dú)夥治?PaO2、PaCO2、pH急性心力衰竭急診急救

9、21輔助檢查心電圖急性心力衰竭急診急救21心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP） BNP是主要在心室合成的分泌的肽類激素，有活性的氨基酸片段， NT-proBNP是無活性的氨基酸片段，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。急性心力衰竭急診急救22心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-pr心衰標(biāo)志物心衰診斷 BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，陰性預(yù)測值為90%； BNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，陽性預(yù)測值為

10、90%； BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。急性心力衰竭急診急救23心衰標(biāo)志物心衰診斷急性心力衰竭急診急救23心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層 高危人群：有心衰表現(xiàn)， BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者評估心衰預(yù)后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持續(xù)走高，預(yù)后不良急性心力衰竭急診急救24心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層急性心力衰竭急診急救24心肌壞標(biāo)志物旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn）或cTnI肌酸磷酸激酶同工酶肌紅蛋白急性心力衰竭急診急救25心肌壞標(biāo)志物旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度心

11、肌肌急性左心衰嚴(yán)重程度分級 急性心肌梗死的Killip分級分級癥狀與體征級無心衰級有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2級心源性休克、低血壓（SBP90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性心力衰竭急診急救26急性左心衰嚴(yán)重程度分級 急性心肌梗死的Killip分級急性左心衰的Forrester分級分級 PCWP（mmHg） CI（ml.s-1.-2）組織灌注狀態(tài)1836.7無肺淤血，無組織灌注不良1836.7有肺淤血1836.7無肺淤血，有組織灌注不良1836.7有肺淤血，有組織灌注不良急性心力衰竭急診急救27急性左心衰的

12、Forrester分級分級 PCWP 診 斷1 確立 診斷2 病因 診斷 3 鑒別 診斷急性心力衰竭急診急救28診 斷1 確立2 病因3 鑒別急性心力衰竭急診急救急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療無考慮肺部疾病或其他疾病異常正常急性心力衰竭急診急救29急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、急性右心衰竭診斷右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁

13、梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。 下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。急性心力衰竭急診急救30急性右心衰竭診斷右心室梗死伴急性右心衰竭 急性心力衰竭急診右心室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、 頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性心力衰竭急診急救31右心室梗死伴急性右心衰竭 急性心力衰竭急急性肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn) 突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣

14、區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞急性心力衰竭急診急救32急性肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)急性心力衰竭急診急救32右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性心力衰竭急診急救33右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要為右心衰心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站

15、起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電軸右偏BNP或NT-proBNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/LBNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L急性心力衰竭急診急救34心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病因高治 療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治 療其來勢迅猛，情況危急，要求多種急救措施同時(shí)到位急性心力衰竭急診急救35

16、治 療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率急性心力衰竭急診急救36AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難改善癥 急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷C、支氣管解痙劑根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)檢測、選擇血管活性藥物等圖 急性左心衰竭治療流程圖動(dòng)態(tài)

17、評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療急性心力衰竭急診急救37初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧根據(jù)病情需要采用非具 體 措 施氧療 其他 鎮(zhèn)靜 利尿 洋地黃 血管 擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭急診急救38具 體 措 施氧療 其他 鎮(zhèn)靜 利尿 洋地黃 血管 擴(kuò)張劑治體 位靜息時(shí)明顯呼吸困難者 半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，1520min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻急性心力衰竭急診急救39體 位靜息時(shí)明顯呼吸困難者急性心力衰竭急診急救39氧 療 治療急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻導(dǎo)管或

18、面罩吸氧，5 6L/min，氧氣通過50%酒精濾瓶中 長期給氧不易60% 使SaO295%（伴COPD者SaO290%）急性心力衰竭急診急救40氧 療 治療急性左心衰的重要措施之鎮(zhèn) 靜（a類，C級） 診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。 嗎啡35mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷 2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測呼吸，對于存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎急性心力衰竭急診急救41鎮(zhèn) 靜（a類，C級） 診斷明確利尿劑（類，B級） 減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留 AHF要給

19、予快速利尿劑，首選襻利尿劑 呋塞米2040mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷 給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳 噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少 液體潴留控制后減少劑量 監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用急性心力衰竭急診急救42利尿劑（類，B級） 減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴利尿劑（類，B級）急性心力衰竭急診急救43利尿劑（類，B級）急性心力衰竭急診急救43利尿劑（類，B級）急性心力衰竭急診急救44利尿劑（類，B級）急性心力衰竭急診急救44血管擴(kuò)張劑硝普 鈉酚妥拉 明硝酸 甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，510ug/

20、min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。 半衰期短，需維持給藥，長期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從510ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。（類、C級）（類、B級）急性心力衰竭急診急救45血管擴(kuò)張劑硝普 鈉酚妥拉 明硝酸 甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心血管擴(kuò)張劑急性心力衰竭急診急救46血管擴(kuò)張劑急性心力衰竭急診急救46洋地黃類制劑（a類，C級） 適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。 應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，

21、靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。 AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。急性心力衰竭急診急救47洋地黃類制劑（a類，C級） 適用于心臟急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；急性心力衰竭急診急救48急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用正性肌其 他氨茶堿（a類，C級）

22、 解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺（a類，C級） 通過作用于受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑（b類，C級） 米力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)腎上腺素 多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對其他藥物反應(yīng)不佳時(shí)急性心力衰竭急診急救49其 他氨茶堿（a類，C級） 急性心力衰竭急診急救4烏拉地爾（a類，C級）雙重?cái)U(kuò)血管作用 外周阻斷突觸后1受體擴(kuò)張外周血管， 中樞抑制延髓心血管中樞，降低外周阻力，降低交感活性，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，改善心功能靜脈注射35分鐘起效，肝臟代謝，5070%通過腎臟清除，半衰期24

23、.8h，肝、腎功能不全及老年患者排泄有所延長，但無明顯毒性反應(yīng)烏拉地爾與硝普鈉有相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)急性心力衰竭急診急救50烏拉地爾（a類，C級）雙重?cái)U(kuò)血管作用急性心力衰竭急診急救5烏拉地爾2010年中國心衰指南可用于高心病、缺血性心肌病和擴(kuò)心病引起的急性左心衰、可用于心排血量降低、PCWP 18mmHg的患者推薦用法100400ug/min靜滴，視血壓情況逐漸增加劑量，嚴(yán)重高血壓可緩慢靜注12.525mg急性心力衰竭急診急救51烏拉地爾2010年中國心衰指南可用于高心病、缺血性心肌病鈣增敏劑 （a類，B級）左西孟旦（Levosimendan) 通過增加肌絲對鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌收縮力的

24、作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。 適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。 心功能的改善呈劑量依賴，1224ug/kgiv，時(shí)間10分鐘，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會引起心動(dòng)過速及低血壓。 急性心力衰竭急診急救52鈣增敏劑 （a類，B級）左西孟旦（Levosimendan急性心力衰竭急診急救培訓(xùn)課件rhBNP“心衰之子”BNP在心室壓力或容積增加時(shí)分泌增多是對心室內(nèi)容量和/或壓力負(fù)荷進(jìn)行代償性保護(hù)的保護(hù)性激素在心衰時(shí)起到抗心衰作用起到類似“心衰抗體”作用心衰時(shí)“白細(xì)胞”的作用心衰時(shí)存在BNP分泌相對或絕對不足急性心

25、力衰竭急診急救54rhBNP“心衰之子”BNP在心室壓力或容積增加時(shí)分泌增多急性左心衰竭血管活性藥物選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）、左西孟旦90100mmHg有血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）90mmHg有心源性休克：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下治療適當(dāng)補(bǔ)充血容量正性肌力藥物（如多巴胺），必要時(shí)加用去甲腎上腺素如效果仍不佳，考慮肺動(dòng)脈插管，使用IABP，心室輔助裝置，PCWP高可將多巴胺加用硝普鈉、烏拉地爾2010年中華心血管學(xué)會急性心衰診斷和治療指南急性心力衰竭急診急救

26、55急性左心衰竭血管活性藥物選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法10急性左心衰竭血管活性藥物選擇血管擴(kuò)張藥硝酸酯類（ B級）硝普鈉（ C級）重組人B型利鈉肽（rhBNP）（a B級）烏拉地爾（a C級）正性肌力藥多巴胺（a C級）多巴酚丁胺（a C級）磷酸二酯酶抑制劑（b C級）左西孟旦（a B級）急性心力衰竭急診急救56急性左心衰竭血管活性藥物選擇血管擴(kuò)張藥硝酸酯類（ 非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)（a類，B級） 對AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT （a類，B級） 頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功能惡化、容量負(fù)荷過重，可有效清除水、鈉負(fù)荷急性心力衰竭急診急救57

27、非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)（a類，B級） 急性心力衰竭急診急救機(jī)械通氣治療 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV） 可明顯降低死亡率與插管率 對頑固性肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥有很好的效果 可選用 間歇正壓通氣（IPPV）、持續(xù)正壓通氣 （CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、 呼氣末正壓呼吸（PEEP）等模式急性心力衰竭急診急救58機(jī)械通氣治療 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）急性心力衰竭急診急機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥 嚴(yán)重呼吸困難 SaO290%有創(chuàng)通氣適應(yīng)癥 適用于AHF所致的呼吸機(jī)疲勞，血管擴(kuò)張劑、CPAP、BiPAP無效者及氣道分泌物多無力咳出者。急性心力衰竭急診急救59機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥急性心力衰竭急診急救59急性心力衰竭合并心律失常 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。急性心力衰竭急診急救60急性心力衰竭合并心律失常 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性急性心力衰竭合并心