急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查培訓(xùn)課件

1、急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 發(fā)現(xiàn)早期征象，排除腦出血 Pies 鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞與狹窄 Perfusion 評(píng)價(jià)腦血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通過時(shí)間（MTT） Penumbra 鑒別可逆性 損傷與不可逆的壞 死2急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 腦血流量與腦血流閾研究證實(shí)，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭）；隨著CBF 進(jìn)一步減少并持續(xù)一段時(shí)間，則出現(xiàn)代謝改變甚至膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時(shí)便進(jìn)入了不可逆損傷階段。膜衰竭閾值腦

2、梗死良性供血不足腦缺血CBF電衰竭閾值3急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查腦血流量與腦血流閾研究證實(shí)，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙腦梗死的三個(gè)階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性腦梗死的發(fā)生經(jīng)歷了3個(gè)階段：首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動(dòng)力學(xué)異常改變（包括血流速度變化、Bayliss效應(yīng)）其次是腦局部腦循環(huán)儲(chǔ)備力失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變；最后由于CBF下降超過腦代謝儲(chǔ)備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死。4急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查腦梗死的三個(gè)階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)供

3、血的缺血半暗帶構(gòu)成。后者神經(jīng)元電活動(dòng)停止。側(cè)枝供血僅能維持膜穩(wěn)定，長期的低灌注終將導(dǎo)致梗死。缺血半暗帶是不穩(wěn)定的，是高度動(dòng)態(tài)性的；可以恢復(fù)正常，也可以進(jìn)展為梗死。根據(jù)腦血流的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭間的腦組織稱為缺血半暗帶。5急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷黑色代表壞死組織6急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷6急性缺血性卒中多模CT平掃（NECT） CT早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：竽X中動(dòng)脈征島帶征灰白質(zhì)境界模糊7急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CT平掃（

4、NECT） CT早期征象7急性缺血性卒中多模影像腦組織密度降低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度降低。離子泵衰竭是由于缺血導(dǎo)致ATP的供應(yīng)不足。腦組織含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.8急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查腦組織密度降低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。見于大腦中動(dòng)脈梗死，是最早最常見的征象之一。在大腦中動(dòng)脈梗死中基底節(jié)經(jīng)常受累。中風(fēng)的2個(gè)小時(shí)之內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)9急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。9急性缺血島帶征島葉密度減低并腫脹對(duì)于大腦中動(dòng)脈梗死這是一個(gè)

5、非常有提示意義但很細(xì)微的征象。這個(gè)區(qū)域?qū)θ毖浅Ｃ舾?，因?yàn)槿鄙賯?cè)枝循環(huán)。10急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查島帶征島葉密度減低并腫脹10急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查大腦中動(dòng)脈征大腦中動(dòng)脈的血栓或栓子所致。鑒別：紅細(xì)胞容積增加、鈣化左側(cè)病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動(dòng)脈CTA顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞11急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查大腦中動(dòng)脈征大腦中動(dòng)脈的血栓或栓子所致。11急性缺血性卒中多出血性腦梗死15%的大腦中動(dòng)脈梗死會(huì)早期出現(xiàn)腦出血12急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查出血性腦梗死15%的大腦中動(dòng)脈梗死會(huì)早期出現(xiàn)腦出血12急性缺出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可以顯示。13急性缺

6、血性卒中多模影像學(xué)檢查出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對(duì)比Width 80 center 35 width 10 center 2814急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對(duì)比腦梗死NECT的定量評(píng)分The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)15急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查腦梗死NECT的定量評(píng)分The Alberta StrokeCTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進(jìn)一步明確受累的血管16急性缺血性卒中多模影

7、像學(xué)檢查CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進(jìn)一步明確受累的血管16急性看一看發(fā)現(xiàn)什么？CTA17急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查看一看CTA17急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CTACTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死18急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CTACTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死18急性缺血性卒中多模影像CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以對(duì)梗死有一個(gè)直觀的印象，但是不能排除更大范圍的缺血半暗帶。使用灌注成像，可以觀察碘劑通過血管系統(tǒng)的首過情況。灌注會(huì)告訴我們那些區(qū)域是半暗帶，獲得恰當(dāng)?shù)脑\斷。19急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以對(duì)梗死有病人首先

8、做了平掃CT，未見異常如有出血，就不需要下面的檢查灌注成像提示一個(gè)灌注缺損區(qū)。隨后的CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的夾層。20急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查病人首先做了平掃CT，未見異常20急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢CTP觀察指標(biāo)腦血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)腦血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood flow per unit of brain tissue per

9、 minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)平均通過時(shí)間MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)達(dá)峰時(shí)間TTP(time to peak enhancement)21急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CTP觀察指標(biāo)腦血容量CBV (cerebral blood4種偽彩圖，反映了4種血液動(dòng)力學(xué)的參數(shù) CBF腦血流量 CBV腦血容量 MTT平均通過時(shí)間 TTP達(dá)峰時(shí)間灌注成像

10、，是看腦組織微循環(huán)的灌注圖，更是看參數(shù)！22急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查4種偽彩圖，反映了4種血液動(dòng)力學(xué)的參數(shù) CBF CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降而CBV保持正?；蜉p度上升的區(qū)域即被認(rèn)為是缺血半暗帶區(qū)（下面CBF、CBV圖）。23急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，黑橢圓代表血流量降低，包括壞死組織和周圍的可逆性組織CBVCBF24急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，CBVCBF24急性缺血性卒CBVCBFMTT25急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CBVCB

11、FMTT25急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號(hào)?？梢燥@示24小時(shí)內(nèi)80%的梗死但是在2-4小時(shí)內(nèi)也可表現(xiàn)為陰性左圖大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高信號(hào)。注意島葉和豆?fàn)詈说漠惓?6急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號(hào)。26急性缺血性卒DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。DWI高信號(hào)代表著水分子的彌散受限。27急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。27急性缺血性卒中多模非常細(xì)微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。28急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查非常細(xì)微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。28急性缺血DWI

12、非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI又稱為中風(fēng)序列29急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI非常清楚的顯示了梗死的部位29急性缺血性卒中多模影像學(xué)對(duì)T2WI和DWI序列進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI可能是正常的，之后會(huì)變成高信號(hào)。T2WI高信號(hào)在7-30天達(dá)到高峰，之后開始減低。DWI在急性期為高信號(hào)，30min開始，7天左右的信號(hào)最亮。DWI在3周之內(nèi)都可表現(xiàn)為高信號(hào)30急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查對(duì)T2WI和DWI序列進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI信號(hào)隨時(shí)間的變化規(guī)律31急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查信號(hào)隨時(shí)間的變化規(guī)律31急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查

13、培訓(xùn)課件最初，人們認(rèn)為DWI的高信號(hào)是壞死組織現(xiàn)在認(rèn)為高信號(hào)區(qū)可存在可恢復(fù)的腦組織假如你對(duì)比急性期DWI和慢性期T2WI，會(huì)發(fā)現(xiàn)DWI異常范圍超過了最終的梗死區(qū)域。33急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查最初，人們認(rèn)為DWI的高信號(hào)是壞死組織33急性缺血性卒中多模34急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查34急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查PWIMR灌注和CT灌注是類似的靜脈高壓團(tuán)注Gd-DTPA35急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查PWIMR灌注和CT灌注是類似的35急性缺血性卒中多模影像學(xué)PWI臨床應(yīng)用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的

14、不匹配更能提示進(jìn)一步梗死的發(fā)生CBV異常更接近梗死核心區(qū)36急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查PWI臨床應(yīng)用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死區(qū)，DWI異常、PWI正常的部位代表可逆的半暗帶DWI和PWI異常的范圍相同，說明沒有可逆的腦組織無半暗帶DWI異常范圍大于PWI異常范圍或只有DWI異常，代表早期缺血組織的再灌注，異常的范圍不會(huì)再擴(kuò)大37急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死DWI與PWI的不匹配模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI與PWI的不匹配

15、模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散和灌注成像可以幫助我們確定存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，即缺血半暗帶。39急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織39急性缺血性DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大右側(cè)是彌散和灌注的結(jié)合圖像藍(lán)色區(qū)域顯示缺血半暗帶40急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大40急性缺發(fā)病后1小時(shí)，MRI平掃41急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查發(fā)病后1小時(shí)，MRI平掃41急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受

16、累灌注成像顯示的范圍與彌散一致，說明屬于壞死組織。42急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查DWI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受累42另外一個(gè)病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖43急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查另外一個(gè)病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖43急性缺血性卒中多灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個(gè)左側(cè)大腦半球灌注不足，有壞死風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的治療44急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個(gè)左側(cè)大腦半球灌注44急性缺血大IP，小核心完全梗死，無或很少IP45急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查大IP，小核心完全梗死，無或很少IP45急性缺血性卒中多模影CT or MRI？超急性

17、期腦梗死時(shí)選擇CT還是MR關(guān)鍵要看哪 一種設(shè)備更可用和易用 如果沒有急診 MRI，選“NECT+CTA+CTP” 從MRI獲得的絕大多數(shù)信息，從CT上也可獲得46急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CT or MRI？超急性期腦梗死時(shí)選擇CT還是MR關(guān)鍵要看CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病 CTA：明確閉塞血管，CTA-SI觀察梗死區(qū) CTP：明確缺血半暗帶47急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病47總 結(jié)注重CT早期征象，發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死NECT+CTA+CTP可以評(píng)估缺血半暗帶溶栓治療可能不再局限于時(shí)間窗，變成以是否有缺血半暗帶為標(biāo)準(zhǔn)，觀念從“Time is brai