急救與重癥監(jiān)護(hù)精選課件

1、急救First Aid 10/6/20221急救First Aid 10/2/20221急癥院外急救急診急救重癥監(jiān)護(hù)Emergency 指當(dāng)一個病人的生理和心理出現(xiàn)一種異常且無法確定的癥狀時，必須立即給予處理，否則即會造成死亡或永久的傷害。10/6/20222急癥院外急救急診急救重癥監(jiān)護(hù)Emergency10健康人病人意外傷害慢性病急性發(fā)作窒息 休克 昏迷 紫紺 。呼吸 心跳 意識發(fā)熱 頭痛 胸痛尸僵 尸斑 腐爛10/6/20223健康人病人意外傷害慢性病急性發(fā)作窒息 休克 昏迷 生存鏈早期識別求救早期心肺復(fù)蘇早期除顫早期高級生命支持 10/6/20224生存鏈早期識別求救10/2/20224

2、呼吸、心跳停止的原因 意外事故： 電擊、淹溺、自縊、塌方、窒息、交通事故器質(zhì)性心臟?。?0%）：各種類型心臟病休克： 如大出血 感染 過敏 電解質(zhì)紊亂： 高K+、低K+、高Ca+、嚴(yán)重酸堿中毒中樞神經(jīng)紊亂： 感染/腦水腫/顱內(nèi)腫瘤/腦血管意外/腦疝藥物及毒物中毒： 洋地黃/安眠鎮(zhèn)靜劑/有機(jī)磷/CO/氰化物手術(shù)及麻醉意外： 麻醉劑過量 體溫過低 迷走神經(jīng)過度刺激10/6/20225呼吸、心跳停止的原因 意外事故： 電擊、淹溺、自縊心臟猝死后機(jī)體內(nèi)病理生理改變主要臟器對無氧缺血的耐受力無氧缺血時細(xì)胞損傷的進(jìn)程鈣離子（Ca2+）在無氧缺血時，對組織細(xì)胞所起的破壞作用：鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，積蓄在線粒體內(nèi)

3、，激活細(xì)胞膜的磷脂酶A2和蛋白分解酶，產(chǎn)生血栓素、氧自由基；破壞了線粒體的膜自由基的破壞作用，引起脂過氧化酶的連鎖反應(yīng)，改變了細(xì)胞的分子結(jié)構(gòu)，特別不利于腦細(xì)胞的正常功能在灌流損傷 10/6/20226心臟猝死后機(jī)體內(nèi)病理生理改變主要臟器對無氧缺血的耐受力10/正常男子(65kg)休息時臟器血流量和氧耗量 臟器重量（g）血流量占心輸出量（%）動靜脈氧含量差（ml%）氧耗量占總氧耗（%）ml/m/100gml/mml/mml/m/100g肝1,5001001,50030.04.5674.5027腦1,4005070014.06.7473.4019腎3004001,20024.01.4175.607

4、心350632204.412.0267.4010骨骼肌30,000260012.07.5450.1518其他78015.64819總計(jì)5,000100.025010010/6/20227正常男子(65kg)休息時臟器血流量和氧耗量 臟器重量（g）缺 氧機(jī)體缺氧耐受時間肝細(xì)胞 12h心肌、腎小管細(xì)胞 30min大腦 4-6min腦組織重量占23% 血流占15% 耗氧量占2030%腦糖原含量很少（2g），血糖2/3供應(yīng)腦組織血腦屏障的存在，腦很難利用脂肪酸和血中氨基酸腦組織沒有ATP的儲備10/6/20228缺 氧機(jī)體缺氧耐受時間10/2/20228腦組織對缺氧最敏感3s 興奮、煩躁、幻覺等精神異

5、常、頭暈10s 腦內(nèi)可利用氧耗盡 定向力障礙 運(yùn)動不協(xié)調(diào) 隨之出現(xiàn)意識障礙、驚厥、昏睡或昏迷3040s 瞳孔散大60s 呼吸停止 大小便失禁24min 無氧酵解停止46min 可利用的ATP耗盡 大腦出現(xiàn)不可逆損傷 4min出現(xiàn)BLS 94是在心跳停止后4分鐘救活的 6是在心跳停止后4分鐘以上救活 8min開始BLS，20min開始ALS，存活率10%10/6/20229腦組織對缺氧最敏感3s 興奮、煩躁、幻覺呼吸心跳驟停的臨床表現(xiàn)1.意識突然喪失、抽搐或昏迷2. 心音消失，大動脈搏動消失，血壓測不到3.呼吸停止4.面色紫紺或蒼白，瞳孔擴(kuò)大10/6/202210呼吸心跳驟停的臨床表現(xiàn)1.意識突

6、然喪失、抽搐或昏迷10/心肺腦復(fù)蘇術(shù)（Cardio-Pulmonary -Cerebral -Resuscitation, CPCR ）一期：基礎(chǔ)生命救護(hù)（basic life support）A: 開放氣道B：人工呼吸C：胸外按壓二期：高級生命救護(hù)（advanced life support）D: 用藥E：心電監(jiān)護(hù)F：電擊除顫三期：后期生命支持（prolonged life support）G: 病情監(jiān)測H：低溫恢復(fù)神志I：重癥監(jiān)護(hù)10/6/202211心肺腦復(fù)蘇術(shù)（Cardio-Pulmonary -Cere目的迅速準(zhǔn)確判斷心肺功能立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，從體外支持病人的心泵循環(huán)和通氣維持重要

7、臟器的基本血氧供應(yīng)基本生命支持或初期復(fù)蘇處理 （basic life support，BLS）10/6/202212目的基本生命支持或初期復(fù)蘇處理 （basic life s判斷病情 現(xiàn)場是否有潛在的危險在交通事故現(xiàn)場設(shè)置路障在火災(zāi)現(xiàn)場需防止房倒砸傷 意識 呼吸 循環(huán) 出血 傷口 骨折10/6/202213判斷病情 現(xiàn)場是否有潛在的危險10/2/202213 啟動EMS系統(tǒng)通過拔打當(dāng)?shù)氐募本入娫?20/999, 啟動EMS系統(tǒng)打電話要保持平靜，不要慌張，準(zhǔn)備回答下列問題： （1） 急救患者所處位置（街道或路名、辦公室名稱、房室號）； （2） 急救患者所在地電話號碼； （3） 發(fā)生什么事件，心臟

8、病發(fā)作或交通事故等； （4） 所需急救的人數(shù)； （5） 患者的一般情況； （6） 已經(jīng)給予患者何種急救措施（“正在行CPR”，“正使用AED”） （7） 其它任何被詢問的信息，確保EMS急救人員無任何疑問。最好在急診醫(yī)生對現(xiàn)場救治提出指導(dǎo)后，拔打電話者再掛斷電話。 10/6/202214 啟動EMS系統(tǒng)通過拔打當(dāng)?shù)氐募本入娫?20/999, 啟意識： 清醒、嗜睡、淺昏迷、深度昏迷者 方法： 輕搖肩部 耳邊呼喊時間： 3秒意識清楚的傷者應(yīng)確認(rèn)身份判斷意識10/6/202215意識：判斷意識10/2/202215 體 位軸性翻轉(zhuǎn) 仰臥位（醫(yī)院內(nèi)）去枕 身下墊硬板/床頭松開病人衣領(lǐng)和腰帶時間： 5秒

9、10/6/202216 體 位軸性翻轉(zhuǎn) 仰臥位10/2/202216評估呼吸方法 將臉頰靠近傷者口鼻 距離大約3厘米 觀察胸腹起伏 聆聽呼吸聲 感覺呼吸氣流注意識別成人瀕死喘息兒童或嬰兒（窒息是導(dǎo)致心跳呼吸驟停的首要原因） 應(yīng)判斷呼吸模式足夠而非正常時間: 檢查10秒10/6/202217評估呼吸方法10/2/202217維持呼吸道通暢 Airway Control堵塞的原因 分泌物 異物梗阻 舌根后墜時間： 12升/分人工呼吸 Breathing Support10/6/202220原理人工呼吸 Breathing Support10/2/2方法 緩慢膨肺2次 500600ml/次（有胸廓起

10、伏為宜） 1秒以上/次評估循環(huán)若有脈搏，則繼續(xù)膨肺（人工呼吸） 成人1012次/min(每56s一次) 兒童/嬰兒 1220次/min （每隔2分鐘評估循環(huán)一次）若無脈搏時,胸外按壓，與呼吸同時進(jìn)行 呼吸為成人810次/min(每68s一次)必要時，插氣管內(nèi)插管 用呼吸機(jī)輔助呼吸10/6/202221方法 10/2/評估循環(huán)1.觸摸脈搏 觀察510秒成人檢查頸動脈保持頭后仰（？）用食指和中指感覺喉結(jié)的位置將指頭順救助者自身方向下滑約2.5厘米至頸動脈處同時觀察循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽及眼睛、肢體活動兒童(18歲) 腋動脈10/6/202222評估循環(huán)1.觸摸脈搏 觀察510秒10/2/20222

11、2.心搏驟停的心電圖 心室顫動 又名室顫 心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動 心電圖QRS波群消失，顫動波頻率200400次/分 波幅高頻率快-易復(fù)律；波幅低頻率慢-心臟停跳的先兆多見：急性心肌梗死早期、嚴(yán)重心肌缺血 心臟停搏 又名心室停止 心房、心室完全失去電活動能力 心電圖：呈一直線，偶見P波多見：麻醉、外科手術(shù)、缺血、酸中毒、休克 心電-機(jī)械分離 心肌仍有生物電活動，而無有效的機(jī)械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢弱不完整收縮，心肌無收縮排血功能，無心音脈搏 心電圖：有斷續(xù)的QRS波（寬、畸形、振幅低）多見：嚴(yán)重心肌損傷、人工瓣急性功能不全、張力性氣胸、心包填塞10/6/2022232.心搏驟停的心

12、電圖10/2/202223心原性猝死： CAB，先胸前叩擊或胸外心臟按壓停止超過1分鐘者： ABC為好，因停跳超過1分鐘，血液即全變成了無氧血10/6/202224心原性猝死：10/2/202224胸外心臟按壓Circulation support or Cardiac Compression 原理 是利用人體胸腔及心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)，用外界的壓力將心臟壓在胸骨與脊柱之間，心臟內(nèi)的血液自然向動脈流去，放松時，心臟恢復(fù)原狀，靜脈血被吸回心臟。 每次擠出30%（心泵學(xué)說 胸泵學(xué)說） 快速連續(xù)有力的按壓10/6/202225胸外心臟按壓Circulation support or心泵學(xué)說與胸泵學(xué)說心泵

13、學(xué)說： 有人認(rèn)為胸外按壓時的心臟泵血，是心臟受到間接擠壓的結(jié)果，即按壓時左心室壓力高于主動脈，造成主動脈瓣開放，二尖瓣關(guān)閉。胸泵學(xué)說： 即按壓時胸腔內(nèi)壓力升高，推動血液流向胸腔外大血管，胸腔入口處有單向靜脈瓣存在，靜脈流出受阻，因此形成頸動靜脈壓力梯度，血液流向頭部，放松時（舒張時），左心室、主動脈回彈性大，仍保持較左心房和下腔靜脈為大的壓力以保證冠狀動脈和腹腔臟器的灌注。 10/6/202226心泵學(xué)說與胸泵學(xué)說心泵學(xué)說：10/2/202226方法 一手掌根，雙手疊放，肩肘關(guān)節(jié)伸直 胸骨下段1/3處（兩乳頭連線/胸骨交點(diǎn)） 胸骨下壓3.85厘米 按壓時有力而快速 按壓：放松 = 1：1 10

14、0次/分以上注意事項(xiàng) 按壓時手指應(yīng)抬離胸壁以免發(fā)生肋骨骨折 按壓時雙臂應(yīng)保持伸直，垂直用力，身體勿前后擺動 放松時手掌根不應(yīng)離開胸壁觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。如：胸骨、肋骨骨折，肝脾破裂，氣胸，血胸及心包積液等10/6/202227方法10/2/202227嬰兒、兒童、成人心臟按壓的區(qū)別項(xiàng)目新生兒嬰兒兒童（18歲）成人力量兩指法單手/雙手雙手部位乳頭連線與胸骨交點(diǎn)胸骨中下1/3（乳頭連線）胸骨中下1/3（乳頭連線）下壓深度（cm）1/3 胸部 1/3 胸部 1/3 胸部45cm按壓頻率（次/分）90次按壓30次呼吸80100次以上100次以上100次以上單人通氣按壓比例2：302：302：30雙人通

15、氣按壓比例2：152：152：3010/6/202228嬰兒、兒童、成人心臟按壓的區(qū)別項(xiàng)目新生兒嬰兒兒童（18歲）人工呼吸與胸外按壓 頻率成人為 2：30嬰兒、兒童為2：15已有人工氣道，雙人可同時實(shí)施： 呼吸810次/分 按壓連續(xù)100次/分每5個周期進(jìn)行一次評估每2分鐘更換胸外按壓的急救者評估、換人應(yīng)在兩次呼吸間隔進(jìn)行 時間 50 mmHg一、恢復(fù)血容量和控制MAP誘發(fā)短暫高血壓： 120140mmHg 腎上腺素維持正常血壓：MAP=90（60 喪失意識） 高血壓者略高 10/6/202243腦復(fù)蘇復(fù)習(xí)：腦循環(huán)屬壓力依賴性的，即在動脈壓力一定10/2/二、 控制ICP 控制腦血管充血 過度

16、機(jī)械通氣 (PaCO2在2530 mmHg) 原理: 腦血管收縮 腦血容量下降 ICP下降低溫療法 1OC 全身代謝率 5% 腦代謝率 6.7% ICP 5.5% 降溫速度快: 頭部 搶救的同時 降低幅度深: 直腸溫度3032OC 低溫持續(xù)時間長: 腦水腫 3天 最好5天 3. 脫水療法 甘露醇 呋喃苯胺酸(速尿) 原理: 腦循環(huán)障礙 腦嚴(yán)重缺氧 腦水腫惡化 ICP上升 10/6/202244二、 控制ICP 10/2/202244 4. 適當(dāng)抬高頭部 1030 度 5. 控制癲癇發(fā)作 原理: 癲癇發(fā)作 缺氧 腦水腫加重 ICP增高 藥物: 硫噴妥鈉 苯妥英鈉 安定 水合氯醛 肌肉松弛劑 6. 蘇醒藥物的應(yīng)用 在缺氧受損受抑制的腦組織恢復(fù)的基礎(chǔ)上使用(勿早) 7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的過程 解剖部位: 上 下