患者腹痛醫(yī)生頭痛課件

1、患者急性腹痛醫(yī)生的頭痛 承德市中心醫(yī)院 程瑞年患者急性腹痛醫(yī)生的頭痛 承德市中心醫(yī)一、概況二、診斷線索及思路三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果五、如何看待輔助檢查結(jié)果六、急性腹痛八項(xiàng)注意 目 錄一、概況二、診斷線索及思路三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析四、問診一、概況 . 常見、多發(fā)； . 涉及所有科室、所有病人； . 有巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)； . 難以明確（特別是在急診科短時(shí)間內(nèi)），有以上是糊涂廟、糊涂神、糊涂香客； . 科室之間相互推拖，病人家屬不滿意，急診醫(yī)生干著急。一、概況 . 常見、多發(fā)；二、診斷線索及思路 . 年齡： 歲以上，腸套疊比較

2、少見； 歲以上睪丸扭轉(zhuǎn)比較少見； 歲以下急性胰腺炎、潰瘍病穿孔比較少見； 歲以下大腸癌造成的腸梗阻比較少見； 歲以上肥胖老年人腸套疊比較少見。二、診斷線索及思路 . 年齡： . 起病的急緩對診斷的價(jià)值：仔細(xì)、反復(fù)的詢問病史是關(guān)鍵。（）驟然起病：是機(jī)械、物理因素致病的特征： 最典型的是主動(dòng)脈夾層，往往在突然用力后驟然發(fā)生，搏動(dòng)性痛，難以忍受，伴血壓增高及多組癥狀（推小車農(nóng)民工）； 輸尿管結(jié)石：間歇發(fā)作，緩解期幾乎無癥狀，多有患側(cè)腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)是線索。二、診斷線索及思路 . 起病的急緩對診斷的價(jià)值：仔細(xì)、反復(fù)的詢問病史是關(guān)鍵。二（）急性起?。憾酁榧毙匝装Y致病 急性起病，進(jìn)行性加重，數(shù)小時(shí)不緩解，

3、急性胰腺炎為代表，一般化學(xué)性炎癥需要有過程； 急性起病，伴有陣發(fā)性加重，多為空腔臟器炎癥： 有局部體征的：膽囊炎、闌尾炎、腸炎； 無局部體征的：腸痙攣； 廣泛腹部體征的：彌漫性腹膜炎、胃腸穿孔。二、診斷線索及思路（）急性起?。憾酁榧毙匝装Y致病二、診斷線索及思路 急性起病，突然加重，多見于空腔臟器穿孔或破裂，如潰瘍病穿孔、宮外孕破裂，先有局部炎癥或張力增高，然后突然穿孔、破裂； 急性腹痛持續(xù)不緩解： 腹型紫癜及過敏性小腸炎（男性，歲，在押犯人，腹痛天伴發(fā)熱、血便，示：全腸水腫）； 急性缺血性腸?。喊Y狀、體征早期分離，早期有惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，晚期“三血征”； 慢性腹痛急性加重：空腔臟器腫

4、瘤穿孔。二、診斷線索及思路 急性起病，突然加重，多見于空腔臟器穿孔或破裂，如潰瘍病 . 伴隨癥狀十分有診斷意義：（）先有發(fā)熱或同時(shí)有發(fā)熱：病毒感染引起的胃腸癥狀，伴口腔潰瘍、口周皰疹、結(jié)膜及咽部充血的腹痛；（）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔細(xì)找；（）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、惡心嘔吐、全腹壓痛：酮癥、乳酸中毒；女性，歲，全腹痛，惡心嘔吐，意識(shí)逐漸不清，休克，經(jīng)測血?dú)獍l(fā)現(xiàn)酸中毒，糾正酸中毒后全腹痛癥狀消失。二、診斷線索及思路 . 伴隨癥狀十分有診斷意義：二、診斷線索及思路（）伴房顫的腹痛：急性缺血性腸病三聯(lián)征 房顫：注意隱性房顫和間斷房顫； 嚴(yán)重的突發(fā)全腹痛，癥狀體征分離，特別在腹痛早期，

5、一旦出現(xiàn)體征，病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生腸壞死、膿毒血癥； 早期可有惡心、嘔吐、腹瀉等排空征，后期“三血征”。二、診斷線索及思路（）伴房顫的腹痛：急性缺血性腸病三聯(lián)征二、診斷線索及思路（）急性腹痛伴寒戰(zhàn)高熱： 膽囊炎、膽管炎，五聯(lián)征； 左、右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱發(fā)?。悍窝?；男性，歲，出租車司機(jī)，夜間點(diǎn)突然發(fā)病，右上腹痛，超聲示：膽囊壁稍厚，內(nèi)壁欠光滑。右上腹壓痛、叩擊痛， ，胸片正常，入院后小時(shí)出現(xiàn)咳血，小時(shí)查胸腹示：大葉性肺炎。 腎盂腎炎積膿梗阻：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱；男性，歲，多囊腎伴結(jié)石史，寒戰(zhàn)高熱腹痛來診，經(jīng)叩診，翻身，排出膿尿后，癥狀全消失。 伴寒戰(zhàn)高熱，休克，多器官功能異常，血小板下降，腎功能不全

6、，膿毒敗血癥；男性，歲，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。二、診斷線索及思路（）急性腹痛伴寒戰(zhàn)高熱：二、診斷線索及思路（）伴轉(zhuǎn)移性腹痛： 主動(dòng)脈夾層：上下轉(zhuǎn)移； 右上腹轉(zhuǎn)移； 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：結(jié)合體征，最重要問診有技巧。二、診斷線索及思路（）伴轉(zhuǎn)移性腹痛：二、診斷線索及思路 .嘔吐與急腹癥的關(guān)系：（）嘔吐后腹痛減輕：見于胃腸梗阻；（）潰瘍穿孔最初嘔吐劇烈，由于刺激腹腔神經(jīng)，隨著滲出增加，稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)；（）急性胰腺炎：早期滲出化學(xué)性刺激，后期麻痹性梗阻嘔吐，持續(xù)時(shí)間長，吐后不緩解；（）高位梗阻：嘔吐有膽汁，量大； 低位梗阻：嘔吐輕，有糞

7、臭味； 大腸梗阻：可無嘔吐。 二、診斷線索及思路 .嘔吐與急腹癥的關(guān)系：二、診斷線索及思路三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析 .腹膜刺激征的延伸：（）深呼吸或咳嗽時(shí)腹痛加重是腹膜刺激征之一，見于腹腔膿腫，彌漫性腹膜炎；（）局部的輕叩診誘發(fā)固定而明顯的叩痛，相當(dāng)于反跳痛的意義。 .轉(zhuǎn)移性右下腹痛并非急性闌尾炎專利：胃、十二指腸、膽囊、腸等穿孔，右輸尿管結(jié)石位移；三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析 .腹膜刺激征的延伸： .真假墨菲氏征陽性；女性，歲，發(fā)熱伴右上腹痛天，“墨菲氏征陽性”，既往膽結(jié)石病史年，仔細(xì)查體：肋軟骨炎上感； .移動(dòng)性濁音：普通人偏胖，移動(dòng)性濁音不可靠，多為腸腔積液而非腹腔積液； .肝濁音界消失

8、應(yīng)在右腋中線扣出； .腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)征并非膽囊炎獨(dú)有（協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授，據(jù)呼吸急促診為肺炎）。三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析 .真假墨菲氏征陽性；三、特殊現(xiàn)象 全面認(rèn)識(shí)分析四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果 .患者女性，歲，腹痛天，發(fā)熱天，心率加快、呼吸急促天來診，腹部體征不明顯，有排氣，無肌緊張、反跳痛，有輕壓痛但無固定點(diǎn)，綜合分析：腹膜炎，開腹示：腸穿孔。 .帶狀皰疹致腹痛誤診為胰腺炎。四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)五、如何看待輔助檢查結(jié)果、超聲示腹水陰性并非無滲液；.有腹膜炎體征，只要無禁忌癥，就應(yīng)反復(fù)多次穿刺抽液；.看膽囊，在很

9、多情況下并不比超聲優(yōu)越，不要盲目迷信；.超聲報(bào)膽囊炎不都是準(zhǔn)確的，例外很多；五、如何看待輔助檢查結(jié)果、超聲示腹水陰性并非無滲液；.上腹痛別忘了行心包超聲檢查和心臟聽診；女性，歲，高血壓病史，上腹痛，劍下為重，急性起病，難以忍受，予嗎啡鎮(zhèn)痛才略緩解，心臟彩超示：心包少量積液，后診為心包炎，小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、酶高。.所有腹痛病人都要描記心電圖，診斷不明的要在內(nèi)復(fù)查心電圖；.對診斷不清的腹痛，查全腹有時(shí)很必要（本院護(hù)士）。五、如何看待輔助檢查結(jié)果.上腹痛別忘了行心包超聲檢查和心臟聽診；五、如何看待輔助檢查六、急性腹痛八項(xiàng)注意.急性冠脈綜合癥要時(shí)時(shí)警惕；.主動(dòng)脈夾層易誤診；.急性缺血性腸病最難診斷；.婦

10、科急腹癥易出事；六、急性腹痛八項(xiàng)注意.急性冠脈綜合癥要時(shí)時(shí)警惕；.急性感染性腸炎少見多怪，病人花了很多錢，沒弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是藝術(shù)；.來診小時(shí)以上經(jīng)周密查體、反復(fù)問病史、全面檢查后仍診斷不清，處理流程：重點(diǎn)看護(hù)病人，組織科內(nèi)會(huì)診、組織多科共同會(huì)診；六、急性腹痛八項(xiàng)注意.急性感染性腸炎少見多怪，病人花了很多錢，沒弄清是什么病，最.反復(fù)交代病情患者男，歲，既往心肌梗死病史，此次因突發(fā)胸痛胸悶，伴大汗、意識(shí)模糊分鐘，呼往診接回。往診醫(yī)生初步診斷：主動(dòng)脈夾層可能性大，在現(xiàn)場就向家屬交代病情，告知病危，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)可能呼吸心跳驟停；收入后高君武主任查看病人后，診斷：主動(dòng)脈夾層，并先后向家屬交待病情次（當(dāng)日，當(dāng)日，次日，次日）,反復(fù)告知病危，隨時(shí)可能死亡；次日家屬經(jīng)反復(fù)協(xié)商，最終同意行檢查并自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，檢查剛結(jié)束患者呼吸心跳驟停于檢查床上，立即予以高級(jí)心肺復(fù)蘇，并由張國良主任再次向家屬交待病情，告知病情極其危重，預(yù)后極差，