惡性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)課件-2

1、惡性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)2020年10月2日1惡性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)2020年10月2日1隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素在CAST試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時間困惑時期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰2020年10月2日2隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失惡性室性心律失常定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形

2、性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。2020年10月2日3惡性室性心律失常定義：2020年10月2日3惡性心律失常的處理原則2020年10月2日4惡性心律失常的處理原則2020年10月2日4急診心律失常處理程序2020年10月2日5急診心律失常處理程序2020年10月2日5惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)2020年10月2日6惡性心律失

3、常的急診處理程序和原則病人的評價：2020年10惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷2020年10月2日7惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝2020年10月2日8惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲2020年10月惡性心

4、律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動過速： 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療2020年10月2日9惡性心律失常的急診處理程序和原則2020年10月2日9惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）2020年10月

5、2日10惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序2020年10月2日11穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序2020年10月2日11惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)2020年10月2日12惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴

6、QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）2020年10月2日13惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：2020年10惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉2020年10月2日14惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：2020年10室顫/無脈搏室速處理程序2020年10月2日15室顫/無脈搏室速處理程序2020年10月2日

7、15靜脈胺碘酮的療效 楊艷敏，朱俊，宋有城等.中國起搏與電生理雜志. 2001，15：15合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.08.7%（2348%） 2020年10月2日16靜脈胺碘酮的療效 楊艷靜脈胺碘酮的療效結(jié)果：第一個24小時用藥劑量2020年10月2日17靜脈胺碘酮的療效結(jié)果：2020年10月2日17靜脈胺碘酮的療效療效：2020年10月2日18靜脈胺碘酮的療效療效：2020年10月2日18靜脈胺碘酮的療效2020年10月2日19靜脈胺碘酮的療效2020年10月2日19靜脈胺碘酮的療效不良反應(yīng)20

8、20年10月2日20靜脈胺碘酮的療效不良反應(yīng)2020年10月2日20病 例 病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。2020年10月2日21病 例 病例：男，40歲，體重1

9、00kg。2020年10病 例第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多卡因同用?？诜返馔?.2 tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid。患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部

10、完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。2020年10月2日22病 例第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。2020年10關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個治療的目標(biāo)： 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激2020年10月2日23關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個治療的目標(biāo)：2020年10月2日23關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時

11、甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂2020年10月2日24關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻(xiàn)報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物

12、，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化2020年10月2日25關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極

13、，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。2020年10月2日26關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，急診藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降2020年10月2日27急診藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：2020年1急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以

14、減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。2020年10月2日28急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷 2020年10月2日29急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥2020年10月2日29急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜

15、用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。2020年10月2日30急診藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥2020年10月2日30急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況

16、，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加2020年10月2日31急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法2020年10月2日3急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 2020年10月2日32急診藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量2020年10月2日3急診藥物的選擇胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用

17、足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效2020年10月2日33急診藥物的選擇胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 2020年1急診藥物的選擇胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復(fù)發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了

18、同時靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。 2020年10月2日34急診藥物的選擇胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系2020年10月急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多2020年10月2日35急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)2020年10急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮

19、的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)2020年10月2日36急診藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)2020年10胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量日總量累計(jì)量心率QTc備注10.1215002001700170076380VT10次10.13900600150032

20、007240010.1472060013204520664002020年10月2日37胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量日總量累計(jì)量心率QTc備急診藥物的選擇胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦恿W(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量2020年10月2日38急診藥物的選擇胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)

21、后的再負(fù)荷2020年10月惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)2020年10月2日39惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)2020年10月2日39有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物 2020年10月2日40有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)2020有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律

22、失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 2020年10月2日41有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療2020年10月2日42有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)2020有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以

23、按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 2020年10月2日43有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：2020年10月2日ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病

24、、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)2020年10月2日44ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因 (IIb，證據(jù)級別C)2020年10月2日45ICD在一級預(yù)防中

25、的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NTrials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,

26、 amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35%

27、 p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest su

28、rvivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總結(jié) 論: 目前支持用ICDs進(jìn)行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施2020年10月2日46Trials Therapy ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)

29、持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C)2020年10月2日47ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/N抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。2020年10月2日48抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯其

30、他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。2020年10月2日49其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應(yīng)用日益增多2020年其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時應(yīng)考慮減量或暫時停藥Dren

31、adarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察2020年10月2日50其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物2020年10口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 口服維持的劑量大劑量維持（0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實(shí)踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。我們有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全2020年10月2日51口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 口服維持的劑量20口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺