感染性休克的護理查房培訓(xùn)課件

1、感染性休克的護理查房感染性休克的護理查房病例介紹患者姓名：楊某 性別：女 年齡：25歲主訴：發(fā)熱、咽痛、頭暈頭疼5天，嘔吐5次，腹瀉1次現(xiàn)病史：入院前5天，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛、頭暈頭疼、間斷嘔吐等癥狀，于2013-6-22收入呼吸內(nèi)科。因6月25日出現(xiàn)呼吸急促、腹部疼痛、高熱、血壓低，頭暈頭痛加重由呼吸科轉(zhuǎn)入ICU。入ICU的處理：立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，深靜脈置管、CVP、ABP監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況給予擴容，去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)波動較大予患者PICCO監(jiān)測血流動力血變化。PICCO：提示高心輸出量，低外周阻力。目前患者神志清楚，精神差。訴腹部疼痛無其他不適

2、。感染性休克的護理查房2病例介紹患者姓名：楊某 性別：女 年齡：25歲入ICU體格檢查T：38.4 HR：135次/分 R：44次/分 NBP：83/54mmHg 聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低聞及少許濕羅音 腹部觸診全腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛。 血氣分析：PH：7.39 moll/L PO2：64 mmHg PCO2:27mmHg HCO3:14.2 moll/L感染性休克的護理查房3入ICU體格檢查T：38.4 HR：135次入ICU 輔助檢查白細胞計數(shù)：17.58%109/L， HB:103g/L,，血小板：54109/L，白蛋白：21.2g/l 凝血酶原時間：14.3秒，纖維蛋白

3、原：9.05g/L，活化部分凝血活酶39.7秒 肌酐：59mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：16U/L 留取血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)心超示：左房大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓 肺部CT示：雙肺感染，少許心包積液，雙側(cè)胸腔中等量積液感染性休克的護理查房4入ICU 輔助檢查白細胞計數(shù)：17.58%109/L，診斷及治療入院診斷： 重癥肺炎：呼吸衰竭 感染性休克目前治療：予抗生素抗感染，抑酸、化痰、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。感染性休克的護理查房5診斷及治療入院診斷：感染性休克的護理查房5知識回顧1、休克、休克的血流動力學(xué)分型2、感染性休克3、感染性休克的常見病因臨床表現(xiàn)及其并

4、發(fā)癥感染性休克的護理查房6知識回顧感染性休克的護理查房6知識回顧休克定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。 休克血流動力學(xué)分型： 分型血流動力學(xué)特點臨床表現(xiàn) 高排低阻（暖休克）心輸出量外周阻力血壓皮膚溫暖、高熱 低排高阻（冷休克）心輸出量外周阻力血壓皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺感染性休克的護理查房7知識回顧休克定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常、組織灌注不足、細胞缺

5、需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克的護理查房8感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出

6、血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、 凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導(dǎo)致出血傾 感染性休克的護理查房9感染性休克并發(fā)癥：感染性休克的護理查房9主要內(nèi)容入室病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病史小結(jié)54 護理措施與評價感染性休克的護理查房10主要內(nèi)容入室病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病病史演變呼吸系統(tǒng)時間6-256-26（20.00）6-26（20:05）6-2823:006-296-30（3；00）7-017-037-047-067-077-10呼吸機條件S/TPSVSIMV+PSSIMV+PSSI

7、MV+PSPSVS/T正壓：10cmH2O正壓：12cmH2O正壓：12cmH2O正壓：12cmH2O正壓：12-8cmH2O正壓：10cmH2OPEEP:5cmH2OPEEP:10-12cmH2OPEEP:12cmH2OPEEP:15cmH2OPEEP:15-6cmH2OPEEP:6cmH2OFIO2:40%FIO2:4060%FIO2:40%FIO2:100-65%FIO2：65-40%FIO2:40%面氧：2L/min臨床表現(xiàn)呼吸急促到相對平穩(wěn)給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸呼吸困難緊急插管后逐漸好轉(zhuǎn)調(diào)整呼吸機的模式突發(fā)呼吸困難上調(diào)呼吸機濃度及PEEP后好轉(zhuǎn)，再緩慢下調(diào)氧濃度逐漸好轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)呼吸機模式

8、及條件間斷脫機7-04順利脫機拔管間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸其他檢查6-26CT雙肺多發(fā)實變影胸腔積液伴肺不張行胸腔引流引流液未見異常痰培養(yǎng)未見真菌及細菌，革蘭氏實驗陰性痰培養(yǎng)未見真菌及細菌痰培養(yǎng)未見真菌及細菌痰培養(yǎng)未見真菌及細菌呼吸道感染病體：肺炎支原體陽性。CT痰培養(yǎng)未見及細菌感染性休克的護理查房11病史演變呼吸系統(tǒng)時間6-256-26（20:05）6-2病史演變血氣分析感染性休克的護理查房12病史演變血氣分析感染性休克的護理查房12時間6-25(9:35)6-26(07:00)6-266-276-276-286-286-296-296-306-307-017-017-027-027-03體溫

9、37.4-39.237.1-38.537.4-38.336.9-39.237.1-39.237.5-3836.8-38.637.2-37.5心率次127-142126-150129-151128-145134-163127-14095-13173-99血壓mmHgSBP78-116DBP46-75SBP 79-10DBP 43-77SBP 80-119DBP 44-82SBP 99-126DBP 60-93SBP 80-116DBP 31-81SBP102-120DBP 56 -94SBP92-120DBP 52-81SBP 94115DBP 48-77CVPCmH2O9-1610-139-1

10、38-108-107-97-85-6血管活性藥物ug/kg/min1.1-1.41.4-1.81.8-1.41.4-1.51.5-0.90.9-0.60.6-0.060.06-停藥24出入量ml入量:4095 尿量:2840 入量:3835尿量:4500胸水:260入量:3083尿量:5000胸水:15大便:20入量:3221尿量:5570胸水:5入量:4611尿量:4620胸水:100大便:200入量:4028尿量:4260入量:4138尿量:4680大便:80入量:3520出量:4010病史演變循環(huán)系統(tǒng)感染性休克的護理查房13時間6-25(9:35)6-266-276-286-296-時間

11、原因類型劑量6-25血紅蛋白： 68g/L“O”RBC、血漿RBC3.0u、漿300ml6-26血小板計數(shù)：45109/L “O”血小板1個治療量6-28活化部分凝血酶時間：53.7秒血小板計數(shù)：41109/L “O”血小板“O”血漿1個治療量250ml6-30血紅蛋白：76g/L血小板計數(shù)：48109/L “O”血小板“O”血漿“O”RBC1個治療量400mlRBC2.0u7-01血紅蛋白：93g/L血小板計數(shù)：99109/L “O”血小板“O”血漿“O”RBC1個治療量300mlRBC1.5u7-03凝血酶原時間：16.4秒O”血漿300ml病史演變凝血系統(tǒng)感染性休克的護理查房14時間原因

12、類型劑量6-25血紅蛋白： 68g/L“O”RBC、病史演變感染指標(biāo)變化趨勢圖感染性休克的護理查房15病史演變感染指標(biāo)變化趨勢圖感染性休克的護理查房15病史演變肝功變化趨勢圖感染性休克的護理查房16病史演變肝功變化趨勢圖感染性休克的護理查房16病史演變6-26請普外科會診不考慮急腹診6-27普外科及婦科會診不考慮急腹診及婦科急診 診斷性腹腔穿刺無異常7-10轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科7-20出院感染性休克的護理查房17病史演變6-26請普外科會診不考慮急腹診感染性休克的護理查房主要內(nèi)容入室病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病史小結(jié)54 護理措施與評價感染性休克的護理查房18主要內(nèi)容入室病史介紹疾病

13、相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂感染性休克的護理查房19護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險感染性休克的護理查房20護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中其他護理診斷 1、有誤吸的危險 2、有發(fā)生ICU綜合征的可能 3 、恐懼、焦慮 4、有意外拔管的危險感染性休克的護理查房21其他護理診斷 1、有誤吸的危險 感染性休克的護理查房21主要內(nèi)容入室病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1病史演變2

14、護理診斷3病史小結(jié)54 護理措施與評價感染性休克的護理查房22主要內(nèi)容入室病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病首優(yōu)護理措施氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在 正常范圍措施： 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。 2、做好機械通氣的護理 3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況感染性休克的護理查房23首優(yōu)護理措施氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克首優(yōu)護理措施組織灌注不足-外周阻力下

15、降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施： 1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項感染性休克的護理查房24首優(yōu)護理措施組織灌注不足-外周阻力下降有效循環(huán)血量減首優(yōu)護理措施清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助呼吸、 咳痰無 有關(guān)目標(biāo)：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施： 1、 Q2

16、h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。 感染性休克的護理查房25首優(yōu)護理措施清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助呼吸首優(yōu)護理措施體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)目標(biāo): 體溫維持在正常范圍措施： 1. 監(jiān)測體溫每4小時一次，密切觀察其變化 2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好皮 膚護理，保持床單位清潔干燥 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 感染性休克的護理查房26首優(yōu)護理措施體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)感染性休克的首優(yōu)護理措施水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感

17、染、休克有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、Q12h監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化 3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量感染性休克的護理查房27首優(yōu)護理措施水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān)感染感染性休克在ICU的重點觀察及護理感染性休克的血流動力學(xué)變化特點是什么？護理工作中應(yīng)該如何做好氣道管理及促進病人的肺復(fù)張？護理工作中如何減少血壓波動維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？如何對病人進行心理護理如何給病人進行康復(fù)訓(xùn)練感染性休克的護理查房28感染性休克在IC

18、U的重點觀察及護理感染性休克的血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化特點血流動力學(xué)改變：低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、周圍血管舒張感染性休克的護理查房29血流動力學(xué)變化特點血流動力學(xué)改變：低血容量、高心排血量、心肌氣道管理及促進病人的肺復(fù)張 感染性休克的護理查房30氣道管理及促進病人的肺復(fù)張感染性休克的護理查房30感染性休克的護理查房培訓(xùn)課件氣道管理及促進病人的肺復(fù)張肺不張的預(yù)防感染性休克的護理查房32氣道管理及促進病人的肺復(fù)張肺不張的預(yù)防感染性休克的護理查房3維持血流動力學(xué)穩(wěn)定交班重點寫明配置的方法及濃度 根據(jù)PICCO提供的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量 查看深靜脈的管路血管活性藥物管理雙泵換藥，換藥方法遞增遞減法測量CVP血流動力學(xué)不穩(wěn)定時翻身的注意事項感染性休克的護理查房33維持血流動力學(xué)穩(wěn)定交班重點寫明配置的方法及濃度 感染性休克的感染性休克的護理查房34感染性休克的護理查房34感染性休克的護理查房35感染性休克的護理查房35感染性休克的護理查房36感染性休克的護理查房36血液系統(tǒng)病人的意識瞳孔變化減少穿刺觀察穿刺點有無出血、皮下出血的情況病人有肺動脈高壓輸液的速度早40滴/min 輸入大量血液制品后應(yīng)測量CVP血小板輸入的注意事項觀察病人無輸血反應(yīng)及其他不適輸注半小時后復(fù)測病人血常規(guī)及凝血感染性休克的護理查房37血液