慢性疼痛的藥物治療培訓(xùn)課件

1、提 綱疼痛的基礎(chǔ)理論慢性疼痛的藥物治療非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素阿片類藥物抗抑郁藥抗驚厥藥物中樞性抗肌痙攣藥及局部肌肉松弛藥物2腎上腺素受體激動劑NMDA受體拮抗劑局部麻醉藥抗骨質(zhì)疏松藥物神經(jīng)松解（破壞）藥物保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜的藥物抗風(fēng)濕藥物抗偏頭痛藥其它1慢性疼痛的藥物治療10/6/2022提 綱疼痛的基礎(chǔ)理論1慢性疼痛的藥物治療10/2/2 疼痛的定義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松藥物2001年IASP定義:疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒性體驗(yàn)，或用組織損傷這類詞匯所描述的主訴癥狀。無交流能力決不能否定一個(gè)個(gè)體正有痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛治療的可能。2慢性疼

2、痛的藥物治療10/6/2022 疼痛的定義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松藥物2001年亞太疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第十屆疼痛大會提出：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病疼痛的慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶長期的疼痛刺激可以反過來引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛的進(jìn)展3慢性疼痛的藥物治療10/6/2022疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松對患者而言是機(jī)體面臨刺激或疾病的信號是影響生活質(zhì)量的重要因素之一對醫(yī)師而言是機(jī)體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)

3、制是疾病的癥狀急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫的改變慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物抗骨質(zhì)疏松藥物4慢性疼痛的藥物治療10/6/2022對患者而言疼痛的意義疼痛基礎(chǔ)理論慢性疼痛藥物治療局部麻醉藥物疼痛分類（1）：疼痛的臨床分類急性疼痛慢性疼痛5慢性疼痛的藥物治療10/6/2022疼痛分類（1）：疼痛的臨床分類急性疼痛5慢性疼痛的藥物治療1糖尿病神經(jīng)病變帶狀皰疹后神經(jīng)痛 神經(jīng)根病癌痛腰痛骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛IBS胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征疼痛急性或慢性傷害感受性混合性神經(jīng)性內(nèi)臟軀體疼痛的分類(2)按疼痛的來源分類6慢性

4、疼痛的藥物治療10/6/2022糖尿病神經(jīng)病變癌痛骨關(guān)節(jié)炎IBS疼痛傷害感受性混合性神經(jīng)性內(nèi)急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(1)7慢性疼痛的藥物治療10/6/2022急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(1)7慢性疼痛的藥物治療10/2/急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(2)急性疼痛慢性疼痛時(shí)程診治時(shí)間短長期存在，反復(fù)發(fā)作性質(zhì)是一個(gè)生物學(xué)癥狀是一種疾病，為主要不適，抑郁情緒反應(yīng)伴焦慮伴抑郁藥物使用采用需要的藥物最好采用非麻醉性止痛藥及抗抑郁藥藥物成癮少見多重成癮性診斷單純復(fù)雜治愈易于達(dá)到難于達(dá)到8慢性疼痛的藥物治療10/6/2022急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別(2)急性疼痛慢性疼痛時(shí)程診治時(shí)間短疼痛傳導(dǎo)路的解剖9慢性疼痛的

5、藥物治療10/6/2022疼痛傳導(dǎo)路的解剖9慢性疼痛的藥物治療10/2/2022疼痛的感知和消除系統(tǒng)10慢性疼痛的藥物治療10/6/2022疼痛的感知和消除系統(tǒng)10慢性疼痛的藥物治療10/2/2022疼痛的感知系統(tǒng)11慢性疼痛的藥物治療10/6/2022疼痛的感知系統(tǒng)11慢性疼痛的藥物治療10/2/2022 疼痛發(fā)生的機(jī)制疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)的基本過程可分為四個(gè)階段：1.傷害感受器的痛覺傳感（轉(zhuǎn)換）2.一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞（傳導(dǎo)）3.皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合（感知）4.下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控（調(diào)節(jié)）丘腦髓干背角傳入神經(jīng)纖維12慢性疼痛的藥物治療10/6/2

6、022 疼痛發(fā)生的機(jī)制疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)的基本過程可分為四個(gè)創(chuàng)傷感染腫瘤手術(shù)潛在致痛因素13慢性疼痛的藥物治療10/6/2022創(chuàng)傷感染腫瘤手術(shù)潛在致痛因素13慢性疼痛的藥物治療10/2/14慢性疼痛的藥物治療10/6/202214慢性疼痛的藥物治療10/2/2022組織損傷后為什么引起疼痛？組織損傷后刺激傷害性感受器。刺激組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)。外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的敏化。交感神經(jīng)性疼痛。精神性疼痛。15慢性疼痛的藥物治療10/6/2022組織損傷后為什么引起疼痛？組織損傷后刺激傷害性感受器。15慢急性疼痛的發(fā)生機(jī)制傳入的疼痛信號可引起谷氨酸鹽釋放至傷害感受器與后角細(xì)胞形成的突觸間隙。谷氨酸鹽可以激

7、活A(yù)MPA受體，但由于NMDA受體被鎂離子阻斷，所以谷氨酸鹽對其沒有作用氯苯氨丁酸內(nèi)啡肽腦腓肽阿片可樂定2-甲基-5-羥色胺MidozalamCitalopram傷害感受器后角細(xì)胞后角細(xì)胞急性痛 谷氨酸鹽感受器末端NMDAAMPA16慢性疼痛的藥物治療10/6/2022急性疼痛的發(fā)生機(jī)制傳入的疼痛信號可引起谷氨酸鹽釋放至傷害感受17慢性疼痛的藥物治療10/6/202217慢性疼痛的藥物治療10/2/2022慢性痛可以導(dǎo)致:NMDA受體激活(3)阿片抵抗 (6)中樞重構(gòu)(8,9)疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂 (8)痛覺過敏 (8,9)基因表達(dá) (8,9)神經(jīng)的逆向放電 (7) 慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制氯苯氨

8、丁酸內(nèi)啡肽腦腓肽阿片可樂定2-甲基-5-羥色胺MidozalamCitalopram傷害感受器后角細(xì)胞慢性痛P物質(zhì)關(guān)閉的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表達(dá)PKCNMDA后角細(xì)胞234567891谷氨酸鹽AMPA18慢性疼痛的藥物治療10/6/2022慢性痛可以導(dǎo)致: 慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制氯苯氨丁酸內(nèi)啡肽腦腓 慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制涉及外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周-中樞神經(jīng)系統(tǒng)三大機(jī)制，隨著病程的開始和進(jìn)展可以涉及不同發(fā)生機(jī)制19慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制涉及外周神經(jīng)系統(tǒng)、中產(chǎn)生慢性痛的細(xì)胞機(jī)制20慢性疼痛的藥物治療

9、10/6/2022產(chǎn)生慢性痛的細(xì)胞機(jī)制20慢性疼痛的藥物治療10/2/2022（脊神經(jīng)背根和軸索反射）21慢性疼痛的藥物治療10/6/2022（脊神經(jīng)背根和軸索反射）21慢性疼痛的藥物治療10/2/20“卷揚(yáng)”及wind-up現(xiàn)象“卷揚(yáng)”現(xiàn)象：研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受劇烈傷害之后，可反復(fù)地由C類纖維傳入引起脊髓處于一種強(qiáng)化狀態(tài)，稱“卷揚(yáng)”現(xiàn)象?！熬頁P(yáng)”現(xiàn)象表現(xiàn)：一系列刺激引起的背角神經(jīng)進(jìn)行性、越來越強(qiáng)的反應(yīng)，并且其感受刺激的范圍也越來越大 。22慢性疼痛的藥物治療10/6/2022“卷揚(yáng)”及wind-up現(xiàn)象“卷揚(yáng)”現(xiàn)象：研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受劇wind-up現(xiàn)象：足以激活C纖維的疼痛刺激不僅興奮脊髓神經(jīng)元

10、，同時(shí)也使脊髓后角廣動力范圍（WDR）神經(jīng)元的反應(yīng)也隨刺激而逐漸增強(qiáng)。因此，傷害性刺激的傳人不只是簡單的刺激應(yīng)答反應(yīng)，還可使脊髓神經(jīng)元呈現(xiàn)“發(fā)條擰緊”效應(yīng)。 表明背角神經(jīng)元發(fā)放有明顯的時(shí)間總和作用。wind-up現(xiàn)象的表現(xiàn)：興奮性感受野擴(kuò)大，以致于脊髓神經(jīng)元對非傷害性的區(qū)域刺激發(fā)生反應(yīng)；對閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長；神經(jīng)元興奮閾值下降，致使正常情況下非傷害性刺激也能激活傳遞傷害性信息的神經(jīng)元。wind-up現(xiàn)象機(jī)制：尚不清楚。是神經(jīng)元去極化的總和的結(jié)果。在病理狀態(tài)下，由于C纖維高度敏感，持續(xù)不斷地釋放SP，以至在膜電位水平，SP可易化NMDA受體。23慢性疼痛的藥物治療10/6/2022

11、wind-up現(xiàn)象：足以激活C纖維的疼痛刺激不僅興奮脊髓神經(jīng)慢性疼痛的宏觀機(jī)制外周機(jī)制（外周敏化）：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子對神經(jīng)纖維末梢的作用和周圍神經(jīng)損傷引起傷害傳入的纖維異常興奮。中樞機(jī)制（中樞敏化）：即上級傳入通路與脊髓背角的傳導(dǎo)易化。上述機(jī)制非但與慢性疼痛的形成和維持有關(guān)（創(chuàng)傷愈合后遷延性疼），而且還參與痛覺異常、痛覺倒錯(cuò)、痛覺過敏、自發(fā)性疼痛等現(xiàn)象的形成。在這個(gè)過程中，神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)路系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的互動都發(fā)揮了重要作用24慢性疼痛的藥物治療10/6/2022慢性疼痛的宏觀機(jī)制外周機(jī)制（外周敏化）：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子對慢性疼痛的微觀（分子）機(jī)制周圍神經(jīng)損傷造成初級感覺神經(jīng)細(xì)胞從一個(gè)

12、細(xì)胞表現(xiàn)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細(xì)胞表現(xiàn)型（表達(dá)和合成不同的神經(jīng)遞質(zhì)和受體等神經(jīng)信息物質(zhì)）可能是誘發(fā)慢性痛的直接原因之一。25慢性疼痛的藥物治療10/6/2022慢性疼痛的微觀（分子）機(jī)制周圍神經(jīng)損傷造成初級感覺神經(jīng)細(xì)胞從 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論鎮(zhèn)痛治療的基本原則和方法基本原則規(guī)范化疼痛處理。有效消除疼痛。最大程度減少藥物的不良反應(yīng)。把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低。全面提高患者的生活質(zhì)量。26慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論鎮(zhèn)痛治療 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX) 是花生

13、四烯酸生成前列腺素過程的第一個(gè)催化酶人體有兩種COX異構(gòu)體:COX-I / COX-II結(jié)構(gòu)酶 / 誘導(dǎo)酶存在于多種組織 / 存在于炎癥部位人體正常成分 / 炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等 / 誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)可保護(hù)胃粘膜 / 釋放, 誘發(fā)疼痛和炎癥27慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論非甾體類 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論 NSAIDS藥物的分類(根據(jù)藥物對COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸選擇性COX抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX抑制劑塞來昔

14、布、羅非昔布28慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論 N 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 非甾體類抗炎藥藥名劑量日限量阿司匹林5001000mg/46h6g撲熱息痛6501000mg/6h2g雙氯芬酸25100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g舒林酸150200mg/12h400mg非諾洛芬200400mg/46h3.2g29慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論非阿片類 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論NSAIDs 的作用機(jī)制機(jī)制 花

15、生四烯酸COX-2“ 誘導(dǎo)型”COX-1“結(jié)構(gòu)型”前列腺素XXNSAIDs前列腺素 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的保護(hù)胃粘膜 血小板活化腎功能 巨噬細(xì)胞分化 病理的炎癥 疼痛 發(fā)熱異常調(diào)節(jié)的增殖30慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 局部麻醉藥骨質(zhì)疏松藥慢性疼痛藥物治療疼痛基礎(chǔ)理論NSAI COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDS藥物對COX-1的選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道, 腎 臟的不良反應(yīng)。對COX-2的選擇性抑制則發(fā)揮解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)COX-2的選擇性抑制也可導(dǎo)致腎臟的不良反應(yīng)，并可以引起心肌缺血，甚至促發(fā)冠心病。31慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDS藥物對

16、 NSAIDs臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)。止痛封頂效應(yīng)消炎效應(yīng)90%以上。不同時(shí)間兩種藥，但一種無效，另一種可能有效32慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 NSAIDs臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)。32慢性疼 NSAIDs的副作用COX1的副作用：血液系統(tǒng)：抑制血栓素A2的生成，從而引起抗血小板聚集及使聚集的血小板解聚作用，可導(dǎo)致出血胃腸道：前列腺素抑制胃粘膜組胺和五肽胃泌素誘導(dǎo)的胃酸分泌前列腺素受到抑制后，胃酸增高可導(dǎo)致上消化道潰瘍水楊酸類藥物可破壞胃粘膜，使胃粘膜下血管收縮，導(dǎo)致燒心、惡心、消化不良、厭食甚至胃出血腎毒性：前列腺素受到抑制后可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎小球過濾減低，個(gè)別敏感

17、者會造成腎衰。合并心力衰竭、低血容量或肝硬化者增加腎衰發(fā)生的危險(xiǎn)性肝毒性：長期使用水楊酸類藥物可使血藥濃度增加，當(dāng)超過肝代謝能力時(shí)可導(dǎo)致肝臟中毒性表現(xiàn)33慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 NSAIDs的副作用COX1的副作用 COX的副作用COX-2的副作用：心血管：COX2抑制藥在治療劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水納潴留和腎功能損害并因此降低降壓藥物的效果導(dǎo)致心肌缺血萬絡(luò)（羅非昔布）召回事件西樂葆（塞來昔布）美國FDA黑框警告事件34慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 COX的副作用COX-2的副作用：34慢性 COX-2 抑制劑的安全性隱患35慢性疼痛的藥物治療10/6/20

18、22 COX-2 抑制劑的安全性隱患35慢性疼痛的 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類按與受體作用類型分類36慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類按與受體作用類型分類3 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類37慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類37慢性疼痛的藥物治療 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類體內(nèi)阿片受體分類及效應(yīng)受體效應(yīng)激動藥物芬太尼嗎啡度冷丁鎮(zhèn)痛新羥考酮1脊髓上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催乳素分泌+-+2呼吸抑制、欣快、瘙癢、縮瞳、抑制腸蠕動、惡心、嘔吐、依賴性+-+脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕微呼吸抑制、致幻+脊髓鎮(zhèn)痛、平滑肌

19、效應(yīng)、縮瞳、調(diào)控受體活性呼吸加快、心血管激動、致幻、瞳孔散大-+激素釋放38慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類體內(nèi)阿片受體分類及效應(yīng) 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50150mg/12h360mg曲馬多50200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4-6粒（每粒含羥考酮mg，對乙酰氨基酚500mg/350mg）粒及通安3-6粒（每粒含曲馬多37.5mg，對乙酰氨基酚325mg）6粒39慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類弱阿片藥藥名劑量日限量 曲馬多(Tram

20、adol)成分: 鹽酸反胺苯環(huán)醇作用機(jī)制雙重作用:阿片受體弱激動劑通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收, 增強(qiáng)脊髓下行疼痛抑制通路的作用40慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 曲馬多(Tramadol)成分: 鹽酸反胺苯環(huán)醇40慢 曲馬多(Tramadol)急性疼痛首劑100mg, 慢性疼痛首劑50mg第一小時(shí)內(nèi)曲馬多最大用量不得超過250mg每日最大劑量口服:400mg胃腸外給藥:600mg（首劑在術(shù)中給與，或合并使用抗5-HT受體等藥物。）41慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 曲馬多(Tramadol)急性疼痛首劑100mg 曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)惡心,嘔吐出

21、汗,口干眩暈,嗜睡少數(shù)有心血管系統(tǒng)反應(yīng): 心悸, 體位性低血壓極個(gè)別有驚厥*此類不良反應(yīng)都是一過性的42慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)42慢性疼痛的藥物治療 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時(shí)間（h）嗎啡14嗎啡SR1812芬太尼TTS70-1006072美沙酮3.468羥考酮SR2812度冷丁0.12343慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下 用藥原則類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類無創(chuàng)給藥：最大舒適度。按階梯給藥：最大效價(jià)與副作用平衡。按時(shí)給藥

22、：最小峰谷比，使用長效藥。個(gè)體化給藥：阿片類藥物有耐受性，從30mg到1000mg都可能是合適劑量。44慢性疼痛的藥物治療10/6/2022 用藥原則類固醇類激素抗抑郁藥阿片類非甾體類無創(chuàng)給藥：最大抗抑郁藥非甾體類類固醇類激素阿片類基本指征皮質(zhì)類固醇由Hench和Kendall博士于1949年發(fā)現(xiàn)，并于次年獲得諾貝爾獎皮質(zhì)類骨醇廣泛應(yīng)用于臨床多種適應(yīng)證治療骨科、疼痛科、風(fēng)濕科疾病， 主要有2個(gè)基本指征抑制炎性級聯(lián)反應(yīng)修飾免疫反應(yīng)By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable

23、;2nd Edition,Ch8545慢性疼痛的藥物治療10/6/2022抗抑郁藥非甾體類類固醇類激素阿片類基本指征皮質(zhì)類固醇由Hen皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚集，防止炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細(xì)胞因子（尤其是白細(xì)胞介素-1以及腫瘤壞死因子的釋放）誘導(dǎo)脂調(diào)素的產(chǎn)生；脂調(diào)素能夠抑制磷脂酶A2產(chǎn)生從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中使對應(yīng)的白三烯、前列腺素的產(chǎn)生減少抗抑郁藥非甾體類類固醇類激素阿片類46慢性疼痛的藥物治療10/6/2022皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制抑制炎癥部位炎癥早期白細(xì)胞的粘附、遷移和聚皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制

24、皮質(zhì)類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產(chǎn)生T細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素合成和分泌的下降通過抑制B抑制因子基因的轉(zhuǎn)錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細(xì)胞因子（IL-1,TNF)的分泌，從而抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF B的產(chǎn)生干預(yù)Ap-1,NF-AT轉(zhuǎn)錄因子的活性誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的調(diào)亡 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch8547慢性疼痛的藥物治療10/6/2022皮質(zhì)類固醇抗炎機(jī)制皮質(zhì)類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的在疼痛治療中的適應(yīng)癥

25、軟組織或骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥 引起的疼痛肌肉韌帶勞損炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）癌痛風(fēng)濕病引起的疼痛非疼痛性病癥48慢性疼痛的藥物治療10/6/2022在疼痛治療中的適應(yīng)癥軟組織或骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥48慢性疼痛的藥治療軟組織或骨關(guān)節(jié)炎、無菌性炎癥引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等49慢性疼痛的藥物治療10/6/2022治療軟組織或骨關(guān)節(jié)炎、無菌性炎癥引起的疼痛肌筋膜綜合征落枕復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Co

26、mplex Regional Pain Syndrome ）原稱反射交感性營養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。50慢性疼痛的藥物治療10/6/2022復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Com癌 痛骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛51慢性疼痛的藥物治療10

27、/6/2022癌 痛骨轉(zhuǎn)移痛51慢性疼痛的藥物治療10/2/2022風(fēng)濕病引起的疼痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛52慢性疼痛的藥物治療10/6/2022風(fēng)濕病引起的疼痛類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎52慢性疼痛的藥物治療10/2與疼痛相關(guān)的非疼痛性病癥過敏性疾病休克嚴(yán)重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減癥53慢性疼痛的藥物治療10/6/2022與疼痛相關(guān)的非疼痛性病癥過敏性疾病53慢性疼痛的藥物治療10禁 忌 癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染， 如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高

28、血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍54慢性疼痛的藥物治療10/6/2022禁 忌 癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者54慢性疼痛的藥物治療1應(yīng)用基本原則短效或中效的試劑（溶于水） 用于疾病急性期；長效制劑（不溶于水） 主要用于疾病慢性期骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)55慢性疼痛的藥物治療10/6/2022應(yīng)用基本原則短效或中效的試劑（溶于水）骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）應(yīng)用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥盡量進(jìn)行物理治療，避免制動，預(yù)防肌病防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)補(bǔ)鈣：最低量1500mg/天補(bǔ)充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建（推薦7.5mg/天，

29、最少3個(gè)月）對皮質(zhì)類固醇藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行患者教育By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids- Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch8556慢性疼痛的藥物治療10/6/2022應(yīng)用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時(shí)即停藥By Grego可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退皮質(zhì)類固醇結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病57慢性疼痛的藥物治療10/6/2022可能發(fā)生的不良反應(yīng)注射感染

30、（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）5常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強(qiáng)度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）短效 可的松250.80.890812氫化可的松201.01.090812中效 潑尼松540.62001236潑尼松龍540.62001236甲潑尼松龍450.52001236曲安奈德4502001236長效 地塞米松0.753003003654倍他米松0.6350300365458慢性疼痛的藥物治療10/6/2022常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強(qiáng)度(比值)水鹽代謝給 藥 途 徑口服肌肉注射及靜脈注射局部敏感點(diǎn)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硬膜外腔注射蛛網(wǎng)膜下腔（

31、鞘內(nèi)）注射59慢性疼痛的藥物治療10/6/2022給 藥 途 徑口服59慢性疼痛的藥物治療10/2/2022局 部 阻 滯治療對象：對于可觸及硬結(jié)、條索、敏感壓痛點(diǎn)的病例。方法：敏感點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個(gè)方面：針及注射液對敏感點(diǎn)的良性刺激作用藥液對疼痛病因的直接消除作用60慢性疼痛的藥物治療10/6/2022局 部 阻 滯治療對象：對于可觸及硬結(jié)、條索、敏感壓痛點(diǎn)的病常用注射部位和方法韌帶損傷 注射到韌帶的表面和其下面肌肉損傷 注入筋膜之下腱鞘炎、腱圍炎 注入鞘內(nèi)腱外滑囊炎、關(guān)節(jié)內(nèi) 注射于其內(nèi)61慢性疼痛的藥物治療10/6/2022常用注射部位和方法韌帶損傷 注射到韌帶的表面和

32、其下面61慢如何防止皮質(zhì)類固醇注射引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進(jìn)入時(shí)防止漏液局封后關(guān)節(jié)制動負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)在注射后休息大約24小時(shí)避免反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射韌帶注射時(shí)注意藥物注射到韌帶周圍，避免韌帶內(nèi)注射肌腱炎或腱鞘炎注射時(shí)應(yīng)當(dāng)將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內(nèi)， 不要將藥物直接注射到肌腱本身上， 防止肌肉萎縮美國骨關(guān)節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準(zhǔn)確性Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.62慢性疼痛的藥物治療1

33、0/6/2022如何防止皮質(zhì)類固醇注射引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進(jìn)入時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療對象：有關(guān)節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關(guān)節(jié)腔注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的附加治療關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇作用的機(jī)制： 抑制血管形成，減少中性粒細(xì)胞移行到關(guān)節(jié)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生方法療程：根據(jù)制劑特點(diǎn)安排療程，一般制劑每12周一次，三次為一療程。骨科基礎(chǔ)科學(xué)（第二版）骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學(xué)和生物力學(xué)63慢性疼痛的藥物治療10/6/2022關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療對象：有關(guān)節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)腔穿刺示意圖64慢性疼痛的藥物治療10/6/2022關(guān)節(jié)腔穿刺示意圖64慢性疼痛的藥物治療10