三 臨床科研設計原則課件

1、臨床科研設計 科研設計 確?？茖W研究自始至終受控于“科學、嚴謹、有序、經(jīng)濟、高效、可靠”的要求之下；它是整個科研過程的依據(jù)和指南；也是反映科學研究工作科學性和嚴謹性高低的重要見證。 根據(jù)專業(yè)和統(tǒng)計學知識制定的一個完善的醫(yī)學研究計劃或方案。 科研設計的意義1、能夠根據(jù)研究目的， 規(guī)定具體的研究任務和所要采取的技術路線與方法，科學、合理、有效和周密地計劃安排研究的全過程；2、用比較經(jīng)濟的人力、物力和時間，得到較為可靠的結果，準確地控制和估計誤差的大小，還可使多種重要因素包括在盡可能少的觀察或實驗中，達到高效的目的。設計分類 實驗性研究 1.人為的施加處理因素于受試者；2.隨機分組。3.能在實驗中控

2、制非處理因素對結果的影響。目的：評價干預作用 觀察性研究1.客觀地觀察和記錄研究對象的研究指標，2.不能隨機分組；3.影響研究指標的非處理因素因素難以控制。目的：找出有意義的指標。觀察研究:(observational study ) 描述性研究(descriptive study) 現(xiàn)況研究（prevalence study） 縱向研究（longitudinal study） 生態(tài)學研究（ecological study） 分析性研究(analytical study) 病例對照研究（case-control study) 隊列研究（cohort study）設計專業(yè)設計統(tǒng)計設計組織設計依據(jù)

3、運用專業(yè)知識進行科學設計 運用數(shù)理統(tǒng)計的原理和方法進行設計。運用科研管理理論和方法進行設計。目的解決科研構思提出的問題或假說決定課題的創(chuàng)新性、科學性和應用性解決抽樣誤差的問題，保證樣本的代表性和組間可比性，結果的真實性、可靠性和經(jīng)濟性。解決調(diào)查或實驗研究的可行性。設計專業(yè)理論設計統(tǒng)計設計組織設計意 義科研成果的學術性、價值取決于專業(yè)理論設計，選題得當，方向明確，設計合理，科研成果就大。 減少抽樣誤差，控制系統(tǒng)誤差。達到用最少的人力、物力和時間，獲得真實可靠的結論?？茖W安排多種處理因素，提高實驗效率。既是科研工作開展前提，也是工作順利進行的保證。三項原則： 對照（control) 隨機(rand

4、om) 盲法(blindness)臨床科研設計原則重要質(zhì)量標準醫(yī)德和倫理學的原則 (一)設置對照的必要性1科學地評定藥物療效或措施效果2排除非研究因素對療效的影響 3確定治療的毒副反應的可靠方法 一、對照止癢劑與安慰劑和空白對照的療效研究分組試驗藥物瘙癢得分 環(huán)甲基庚二烯27.6 異丁嗪34.6 安慰劑30.4 空白49.6安慰劑有效率30。Vc預防流感隨機盲法試驗對46例慢性嚴重瘙癢病人進行止癢劑臨床試驗，隨機分4組：試驗組發(fā)病率67對照組發(fā)病率18？均衡性: 是要求同一個處理因素取不同水平外,其余一切非處理因素都應均衡一致。 臨床科研中均衡原則的作用為,確保處理因素各水平組間不受其他重要的

5、非處理因素不平衡的干擾與影響,使所考察的處理因素及不同水平的作用真實地顯露出來。 如： (1)研究對象的特征保持一致，如年齡、性別、病情輕重、社會地位、文化、收入等。 (2)研究條件保持一致，如過程、藥的形狀、儀器、護理、輔助治療等。這就是“均衡”的真實含義。這些方面常被稱為重要的非處理因素。 研究組間基線資料的可比性臨床科研應強調(diào)組間基線資料可比性的分析。兩組之間的比較,不僅僅是研究結果的分析對比,還要注意在研究開始時,兩組之間的基本數(shù)據(jù)是否有可比性,這牽涉到臨床病例的分組方法,以及分組后兩組的資料數(shù)據(jù)是否平衡。例如:一項有關十二指腸潰瘍治療的研究隨機分為治療組 (94例)和對照組（106例

6、)。分組后的一般資料及潰瘍的狀況,都作了基線的比較,經(jīng)統(tǒng)汁學處理各項指標都是P0. 05,治療前兩組的基本情況沒有差別?；€資料的分析 在評價可比性中,必須要有較完整的基線資料,如年齡、性別、種族、社會經(jīng)濟特征、病程、病情、危險因素或影響預后的因素、并發(fā)癥等。不同體質(zhì)指數(shù)高血壓組與對照組血糖、血脂水平比較各項指標BMI高血壓組對照組tPFPG正常5.831.025.330.782.510.018超重6.161.535.631.262.870.004肥胖6.221.236.052.080.580.563P0.5420.000TC正常3.871.503.912.090.0760.939超重4.63

7、1.294.171.562.740.007肥胖4.661.454.421.550.780.443P0.0280.089霍桑效應 是指人們因為成了研究中特別感興趣和受注意的目標而改變其行為的一種傾向，這種行為的改變與受試對象所接受的干預措施的特異性作用無關，而是一種心理、生理效應。一般對療效產(chǎn)生正向效應的影響。 霍桑效應(Hawthorne Effect) 選定霍桑繼電器車間的六名女工作為觀察對象。在七個階段的試驗中，主持人不斷改變照明、工資、休息時間、午餐、環(huán)境等因素。結果發(fā)現(xiàn)，不管外在因素怎么改變，試驗組的生產(chǎn)效率一直在上升。 這六個女工意識到了自己是特殊的群體，是試驗的對象，這種受注意的感

8、覺使得她們加倍努力工作，以證明自己是優(yōu)秀的，是值得關注的。存在問題： 缺乏對照或缺乏適當對照 （時間不同步）（空間不同步） 多余對照 對照不足 （4）對照組設置不隨機。 報告22所醫(yī)院2330心梗病人，給抗凝劑病死率8.3%不給抗凝劑病死率27.3%(P24 試驗組 有R 對照組 . 非前壁 試驗組 無R 對照組 . AMI各層次進行組合，層次 在樣本含量較大（200以上）時，簡單隨機化?？杀ＷC組間的可比性，可以不進行分層； 樣本太小，分層過多，則難以實施。研究對象在100200之間，有至個重要影響因素，每個因素又有個水平時，應用分層隨機較恰當。3、區(qū)組隨機化： 事先將受試對象按某種重要的非處

9、理因素分組，即配伍組或區(qū)組（block)，每個區(qū)組的試驗對象采用完全隨機分配接受各種處理隨機區(qū)組設計 既可以使兩組人數(shù)相同，又保證了隨機化。 n個區(qū)組隨機排列結果 隨機數(shù) 隨機數(shù)序號 隨機排列結果區(qū)組 患者1 患者2 患者3 患者1 患者2 患者3 患者1 患者2 患者312345.n6918858805.900165225087.647581507624.1621331.312113.233222.1BACCA.CABAAC.BCCBBB.A介紹一種簡易的臨床試驗隨機化分組法 “按不平衡指數(shù)最小的分配原則” 根據(jù)需要控制的非處理因素如性別、病情等，將最初的2例患者分別放在治療組和對照組，以計

10、分的方法登記每個因素的每個水平，1次計1分，計算兩組各因素對應水平的得分之差的絕對值，求絕對值總和，稱此“和”為在非處理因素上的不平衡指數(shù)。 其后的各個患者依次放入治療組和對照組，分別計算不平衡指數(shù)，取最小不平衡指數(shù)的分組方法。 肩周炎患者分組，考慮病情（輕、中、重）、患病時間（短、長）和日常運動量（少、多）三個非處理因素。 兩例患者的分組例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時間(短 長) 運動量(少 多)治療組對照組0 1 01 0 00 1 1 01 01 0差的絕對值 1 1 0 1 1 0 0合計4不平衡指數(shù) 新患者病情重、患病時間短、運動量多分入治療組的平衡程度例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時

11、間(短 長) 運動量(少 多)治療組對照組0 1 11 0 01 1 1 01 11 0差的絕對值 1 1 1 0 1 0 1合計5 新患者分入對照組的平衡程度例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時間(短 長) 運動量(少 多)治療組對照組0 1 01 0 10 1 2 01 01 1差的絕對值 1 1 1 2 1 2 1合計7（三）非隨機研究中偏倚控制的原則在臨床科研中,非隨機研究占一定比例。原因：1, 某些臨床情況,無法進行隨機化研究,如隨機化有悖于倫理時,中醫(yī)個體化診療等,非隨機是唯一選擇。2,隨機化所需條件嚴格、經(jīng)費高和時間長,不易開展。與隨機化有關的某些問題的討論 1、半隨機化分配 根據(jù)受試

12、者的生日（單、雙數(shù)）、住院號（單、雙數(shù)）安排組別。臨床試驗常因研究對象數(shù)量較少，半隨機化難以達到組間均衡。 進行大樣本研究時，如社區(qū)人群的試驗，半隨機化分配受試者具有簡便，同時也能較好地達到組間均衡。與隨機化有關的某些問題的討論2、非隨機化分配 按病人就診順序的單、雙數(shù)分配至甲、乙組，這種方法，在確定第一名病人的組別后，其余所有研究對象可以預先知道會分配到哪一組，這與隨機事件的“不確定性”及隨機分配的“同等可能性原則”相去甚遠。這種方法屬于非隨機化的分配。 不等的隨機化對照 試驗組與對照組的例數(shù)比例以11為佳。統(tǒng)計效能最高（當0.05時，其統(tǒng)計效能達95）。 在其它條件（例如總例數(shù)、顯著性水平

13、）固定不變的情況下，隨著試驗組例數(shù)的增加，統(tǒng)計效能在逐步降低，如試驗組與對照組例數(shù)之比為21時，則統(tǒng)計效能降低至 0.925；若為41，則降低至 0.82。若將其比例控制在21或32的范圍內(nèi)，尚屬可行，若超過31的比例，則將使結論真實性受到較大影響。 1、單盲(single blind)2、雙盲(double blind)3、三盲(triple blind)三、盲法(blindness)開放試驗(open trial)不可能實現(xiàn)盲法外科手術鍛煉飲食教育單盲 (single blind)1、單盲: 優(yōu)點：1、方法簡單，容易進行； 2、可減少來自病人的心理偏性； 3、治療種遇到問題醫(yī)生可及時處理。缺點：可能來自研究者的偏倚雙盲 (double blind)2、雙盲: 優(yōu)點：可避免來自病人和醫(yī)生兩方面的 偏倚。缺點：執(zhí)