手足口病診療知識(shí)優(yōu)選課件

1、手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)（優(yōu)選）手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)（優(yōu)選）手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為210天，平均35天。EV71感染并不等同于手足口病，可以為手足口病、皰疹性咽峽炎、病毒性腦炎 概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病 臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺

2、功能衰竭期第5期：恢復(fù)期 臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第1期：手足口病期急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，12天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。 第1期：手足口病期急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手足口病診療知識(shí)優(yōu)選課件手足口病診療知識(shí)優(yōu)選課件肌陣攣(易驚)、嘔吐。第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。必要時(shí)加用甘油

3、果糖或速尿。保持呼吸道通暢，吸氧。如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖 0.第4期：心肺功能衰竭期免疫球蛋白：對(duì)于病情較重或有高危情況者，應(yīng)盡早應(yīng)用，總量1g/kg/d，連用2天。出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）。1-2周前診斷為手足口病，再次發(fā)病者建議進(jìn)行624h的輸注。選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣 (全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇

4、的動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第3期：心肺功能衰竭前期引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；糖皮質(zhì)激素：對(duì)于病情較重或有加重傾向，應(yīng)盡早使用，首選甲基強(qiáng)的松龍，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度和炎癥反應(yīng)程度確定用量。芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.二、心率增快（與體溫不成比例）； 第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、

5、肌陣攣 (全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇的動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；肌陣攣(易驚)、嘔吐。 第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)病例(第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；共濟(jì)失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強(qiáng)、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動(dòng)圖 （可考慮）MRI （如

6、果需要可考慮,但不建議CT)第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期實(shí)驗(yàn)室檢查3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期，也就是說，最關(guān)鍵的問題是及早識(shí)別、發(fā)現(xiàn)重型和危重型病例！少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣 (全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇的動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為異常)

7、、嘔吐、頭痛；嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。呼吸機(jī)模式頭肩抬高1530度，保持中立位；有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。可考慮使用：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；病情觀察：具有高危情況的病例，均應(yīng)留院觀察。所有發(fā)熱兒童應(yīng)詢問周圍人群手足口病發(fā)病情況及是否有直接或間接接觸史。所有發(fā)熱兒童應(yīng)詢問周圍人群手足口病發(fā)病情況及是否有直接或間接接觸史。所有發(fā)熱兒童應(yīng)檢查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有皰疹。肌陣攣(易驚)、嘔吐。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。關(guān)口前移，對(duì)重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進(jìn)展成危重癥；第4期使用IVIG的療效

8、有限。一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部聞及濕性啰音者。第5期：恢復(fù)期 第3期：心肺功能衰竭前期血壓升高（收縮壓大于118mgHg） 、與體 溫不成比例的心率增快(心率150次/分， 可達(dá)200次/分以上) 、呼吸增快（3040 次/分（按年齡） 、全身出冷汗、肢體顫 抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖， 外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù) 可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖， 第3期：心肺功能此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 此期病例屬

9、于手足口病重癥病例危重型。及時(shí) 第3期：心肺功能衰竭前期實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖 胸片 第3期：心肺功能衰竭前期實(shí)驗(yàn)室檢查 第4期：心肺功能衰竭期臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 第4期：心肺功能衰竭期臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別手足口病診療知識(shí)優(yōu)選課件 第4期：心肺功能衰竭期實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血糖、生化動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖 胸片血培養(yǎng) （如果不能排除敗血癥休克） 第4期：心肺功能衰竭期實(shí)驗(yàn)室檢查 第5期：恢復(fù)期生命體征基本

10、穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會(huì)有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 第5期：恢復(fù)期生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)手足口病診療知識(shí)優(yōu)選課件 重癥病例早期識(shí)別 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期，也就是說，最關(guān)鍵的問題是及早識(shí)別、發(fā)現(xiàn)重型和危重型病例！ (一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嗜睡、煩躁； 肌陣攣(易驚)、嘔吐。 重癥病例早期識(shí)別 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理

11、生理過程，采取相應(yīng)救治措施。重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。重癥病例早期識(shí)別10年專家共識(shí)持續(xù)高熱：體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增快大于140-150次/分、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3秒。重癥病例早期識(shí)別10年專家共識(shí)持續(xù)高熱：體溫大于39，常規(guī)芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（2）自

12、主呼吸平穩(wěn)、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。機(jī)械通氣的目的發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因素呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于39，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣 (全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于

13、受到驚嚇的動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶爾可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐慚恢復(fù)。3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，氫化可的松35mg/（kgd）；第5期：恢復(fù)期心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時(shí)、盡快將氧濃度降至60%以下。氫化可的松35mg/（kgd）；持續(xù)高熱：體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。重癥病例早期識(shí)別10年外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L,除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)

14、急性高血糖，血糖大于8.3mmol/L.芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.重癥病例早17年專家共識(shí)早期診斷 1.所有發(fā)熱兒童應(yīng)檢查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有皰疹。 2.所有發(fā)熱兒童應(yīng)詢問周圍人群手足口病發(fā)病情況及是否有直接或間接接觸史。 3.臨床診斷及疑似病例(無皮疹或者皮疹不典型者），應(yīng)盡早行腸道病毒核酸檢測(cè)，特別是EV71檢測(cè)。17年專家共識(shí)早期診斷17年專家共識(shí)重癥病例早期識(shí)別對(duì)病情進(jìn)展迅速或有下列高危情況者，應(yīng)警惕發(fā)展為重癥，必須密切觀察，及時(shí)處理： 1.年齡小于3歲 2.1-2周前診斷為手足口病，再次發(fā)病者17年專家共識(shí)重癥病例早期識(shí)別17年專家共識(shí)重癥早期識(shí)別 4.

15、有性情改變、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肌肉震顫、肌陣攣、抽搐、四肢無力等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者。 5.出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部聞及濕性啰音者。 6.出現(xiàn)不能解釋的心率明顯增快，心律失常及心音低鈍，肝臟短期內(nèi)增大者。 17年專家共識(shí)重癥早期識(shí)別17年專家共識(shí) 重癥早期識(shí)別 7.化驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞升高超過12109/L，或低于4109/L，中性粒細(xì)胞明顯升高。 血沉：明顯增快。 血糖：空腹或餐后血糖明顯升高。17年專家共識(shí) 重癥早期識(shí)別17年專家共識(shí)早期治療 1.病情觀察：具有高危情況的病例，均應(yīng)留院觀察。 2.確診或者疑似手足口病者，應(yīng)盡早應(yīng)用抗病毒藥物，不必等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 3

16、.抑制炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素：對(duì)于病情較重或有加重傾向，應(yīng)盡早使用，首選甲基強(qiáng)的松龍，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度和炎癥反應(yīng)程度確定用量。 免疫球蛋白：對(duì)于病情較重或有高危情況者，應(yīng)盡早應(yīng)用，總量1g/kg/d，連用2天。 4. 對(duì)癥 支持治療：包括退熱、維持電解質(zhì)酸堿平衡、血糖穩(wěn)定，供給足夠熱量，維生素c、維生素b6等。17年專家共識(shí)早期治療17年專家共識(shí)會(huì)診及轉(zhuǎn)診 1.輕癥病例在所在地定點(diǎn)醫(yī)院治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好輕癥病例居家隔離治療的指導(dǎo)工作，并做好宣傳教育。 2.高危及重癥病例，應(yīng)組織本單位有關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，共同制定治療方案。 3.有高危及重癥病例，應(yīng)盡快就近轉(zhuǎn)診到有救治條件的定點(diǎn)醫(yī)院，并做好與

17、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的對(duì)接工作，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)繼續(xù)救治。如不具備轉(zhuǎn)診條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門報(bào)告及妥善處置。 4.特殊病例超出本單位救治能力，且不具備轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)盡快請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程或現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，協(xié)助制定治療方案。17年專家共識(shí)會(huì)診及轉(zhuǎn)診 發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因素 主要有以下五個(gè)因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細(xì)胞升高；四、血糖升高；五、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。 發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因素 主要有以下五個(gè)因素神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因

18、依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為臨床救治原則與方法 臨床救治原則與方法 救治關(guān)鍵識(shí)別手足口病皮疹；識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識(shí)別出重癥）；關(guān)口前移，對(duì)重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進(jìn)展成危重癥；識(shí)別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對(duì)危重患兒選擇合適時(shí)機(jī)規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)。 救治關(guān)鍵 第1期:手足口病出診期 注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心

19、觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。 第1期:手足口病出診期 注意隔離，避免交叉感一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（7）面色蒼白、紫紺；重癥病例早期識(shí)別眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；第3期：心肺功能衰竭前期主要有以下五個(gè)因素必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。安

20、靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出現(xiàn)不能解釋的心率明顯增快，心律失常及心音低鈍，肝臟短期內(nèi)增大者。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。 第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1

21、.0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。適當(dāng)控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）； 第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累 第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期氧療。其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。 第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期氧療。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循

22、環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢 第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 第3期:心肺衰竭前期 第3期:心肺衰竭前期適量補(bǔ)液。頭肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每24小時(shí)一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。 第3期:心肺衰竭前期適量補(bǔ)液

23、。第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予?？煽紤]使用：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率150次/分)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)3秒，則可給予米力農(nóng)，負(fù)荷量： 2575g/kg，之后 0.250.5g/kg.min持續(xù)靜脈滴注。第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，第3期:心肺衰竭前期左西孟旦 ：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，同時(shí)本品具有強(qiáng)力的

24、擴(kuò)血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以1224g/kg負(fù)荷劑量靜注10min，而后以0.1g/(kgmin)的速度滴注。用藥3060min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.20.5g/(kgmin)。建議進(jìn)行624h的輸注。 第3期:心肺衰竭前期左西孟旦 ：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。病情觀察：具有高危情況的病例，均應(yīng)留院觀察。免疫球蛋白：對(duì)于病情較重或有高危情況者，應(yīng)盡早應(yīng)用，總量1g/kg/d，連用2天。（3）吸氣峰壓 (PIP) 一般肺部病變輕者可設(shè)152OcmH2O，中度病變20

25、25cmH2O，重度病變2530cmH2O。第3期：心肺功能衰竭前期次，開始每24小時(shí)一次，30min靜脈注射。第3期：心肺功能衰竭前期呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。重癥病例早期識(shí)別10年第3期：心肺功能衰竭前期min，可逐漸增至5g/kg.1-2周前診斷為手足口病，再次發(fā)病者呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）。0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。第4期：心肺

26、功能衰竭期病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。（5）吸呼比 (I:E) 一般為1:1. 第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時(shí)（2歲，收縮壓118mmHg，舒張壓 82mmHg；35歲，收縮壓118mmHg，舒張壓 84mmHg） ，可選用硝酸甘油0.5g/kg.min ，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3g/kg.min；硝普鈉0.5g/kg.min，可逐漸增至5g/kg.min；酚妥拉明220g/kg.min靜脈點(diǎn)滴。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。 第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高 第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁1020mg/k

27、g.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。 第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營(yíng)養(yǎng)和 第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；保護(hù)臟器功能。 第3期:心肺衰竭前期退熱治療； 第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭 第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任 第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻

28、繁吸痰。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。 第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水1020ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水1第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺515g/kg.min 、多巴酚丁胺220g/kg.min 、腎上腺

29、素和去甲腎上腺素0.052g/kg.min等。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。 機(jī)械通氣治療 機(jī)械通氣治療 機(jī)械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。 機(jī)械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸 機(jī)械通氣指征 （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。 機(jī)械通氣指征 （1）呼吸急促、減慢或如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖

30、0.10.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.050.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.h維持；單用或聯(lián)合應(yīng)用。如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá) 導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管 (mm)=4+年齡 (歲)/4 有套囊導(dǎo)管 (mm)=3+年齡 (歲)/4經(jīng)口插管深度 (cm)=12+年齡/2 導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管 (mm)次，開始每24小時(shí)一次，30min靜脈注射。EV71感染并不等同于手足口病，可以為手足口病、皰疹性咽峽炎、病毒性腦炎必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。第3期：心肺功能衰竭前期

31、超聲心動(dòng)圖 （可考慮）（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）咳嗽有力，能自主排痰。病情穩(wěn)定后，盡早停用。心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時(shí)、盡快將氧濃度降至60%以下。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。機(jī)械通氣指征第3期:心肺衰竭前期5g/(kgmin)。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。第4期：心肺功能衰竭期可達(dá)200次/分以上) 、呼吸增快（3040第3期應(yīng)用IVIG可能起到

32、一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁； 呼吸機(jī)模式 SIMV(同步間隙指令通氣)模式，常用壓力控制（PC）通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。次，開始每24小時(shí)一次，30min靜脈注射。 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量 (Vt) 主張小潮氣量68ml/kg，根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強(qiáng)弱及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f) 根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為2040次/分。（3）吸氣峰壓 (PIP) 一般肺部病變輕者可設(shè)152OcmH2O，中度病變2025cmH2O，重度病變2530

33、cmH2O。 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量 (V 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù) （4）呼氣末正壓 (PEEP) 肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為517cmH2O，一般不超過20cmH2O，無效改為高頻振蕩機(jī)械通氣或采用體外膜氧合。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù) （4）呼氣末正壓 (P 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比 (I:E) 一般為1:1.52。（6）吸人氧濃度 (FiO2) 開始80% 100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達(dá)到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小

34、時(shí)、盡快將氧濃度降至60%以下。 呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比 (I 撤機(jī)的指征 一般達(dá)到下列標(biāo)誰即可撤機(jī):（1）生命體征平穩(wěn)、肺水腫、肺出血控制。（2）自主呼吸平穩(wěn)、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg, 撤機(jī)的指征 一般達(dá)到下列標(biāo)誰即可撤 IVIG的應(yīng)用第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮

35、膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。 IVIG 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），氫化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第2期一般不主張使用糖皮 幾點(diǎn)體會(huì) “三早一到位” ：及早識(shí)別重癥、危重癥，最關(guān)鍵的一早早用“三寶”早上機(jī)溝通一定要到位 ！ 幾點(diǎn)體會(huì) “三早一到位” ：病情觀察：具有高危情況的病

36、例，均應(yīng)留院觀察。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。第1期：手足口病期糖皮質(zhì)激素：對(duì)于病情較重或有加重傾向，應(yīng)盡早使用，首選甲基強(qiáng)的松龍，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度和炎癥反應(yīng)程度確定用量。血沉：明顯增快。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；病情觀察：具有高危情況的病例，均應(yīng)留院觀察。0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。重癥病例早期識(shí)別如不具備轉(zhuǎn)診條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門報(bào)告及妥善處置。重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。第4期：心肺功能衰竭期5g/(kgmin)。標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3