抑郁障礙的治療和診療培訓(xùn)課件

1、抑郁障礙的治療和診療抑郁障礙的治療和診療一、概述（一）概念.英語depression 抑郁一詞.三種含義1.是一種心境2.是一個(gè)癥狀3.是抑郁障礙本身.2抑郁障礙的治療和診療一、概述（一）概念.英語depression 抑郁一詞.三種.屬情感障礙范疇單相抑郁發(fā)作，雙相障礙抑郁發(fā)作，腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁。.主要臨床特征是顯著、持久情緒低落.嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺妄想等精神病性癥狀.大多數(shù)病例復(fù)發(fā)傾向普通.部分病例殘留癥狀影響社會(huì)生活。3抑郁障礙的治療和診療.屬情感障礙范疇單相抑郁發(fā)作，雙相障礙抑郁發(fā)作，腦、軀體疾病(二) 危險(xiǎn)因素.性別.年齡.種族.社會(huì)階層4抑郁障礙的治療和診療(二) 危險(xiǎn)因素.性

2、別4抑郁障礙的治療和診療.婚姻.童年經(jīng)歷.人格特征.學(xué)歷.分娩與絕經(jīng)5抑郁障礙的治療和診療.婚姻5抑郁障礙的治療和診療(三) 分類.病因?qū)W推測(cè)分類.癥狀表現(xiàn)分類6抑郁障礙的治療和診療(三) 分類6抑郁障礙的治療和診療.病程分類 1)單相和雙相障礙 2)季節(jié)性情感障礙 3)快速循環(huán)型障礙 4)1CD-10 和 DSM-分類7抑郁障礙的治療和診療.病程分類7抑郁障礙的治療和診療 1CD-10 DSM-抑郁發(fā)作 重型抑郁發(fā)作 輕度 輕度 中度 中度 重度 重度 重度伴精神病性癥狀 重度伴精神病性 癥狀其他抑郁發(fā)作 不典型抑郁8抑郁障礙的治療和診療 1CD-10 復(fù)發(fā)性抑郁障礙 復(fù)發(fā)性重型抑郁障礙 目

3、前為輕度 目前為中度 目前為重度目前為重度伴發(fā)精神病性癥狀 緩解期 1CD-10 DSM-9抑郁障礙的治療和診療復(fù)發(fā)性抑郁障礙 復(fù)發(fā)持續(xù)性心境障礙 惡劣心境環(huán)性心境惡劣心境其他心境障礙 未特殊標(biāo)明抑郁障礙復(fù)發(fā)性短暫抑郁 復(fù)發(fā)性短暫抑郁 1CD-10 DSM-10抑郁障礙的治療和診療持續(xù)性心境障礙 惡劣心境二.癥狀識(shí)別(一) 情緒低落是抑郁狀態(tài)基本癥狀,易與感情淡漠混淆,主要區(qū)別: .情緒低落內(nèi)心活動(dòng)壓抑、消極等負(fù)性情緒.情感 淡漠其內(nèi)心活動(dòng)猶如一張白紙 .情感淡漠多伴意志減退.情緒低落意志行為減少11抑郁障礙的治療和診療二.癥狀識(shí)別(一) 情緒低落11抑郁障礙的治療和診療 . 情感淡漠持續(xù)時(shí)間

4、較長(zhǎng).情緒低落隨病情程度起落病案:表現(xiàn)低頭不語,面無表情.常說我要回家. 當(dāng)問”小孩多大”,病人低頭沒回答.見流 下淚水.存在相應(yīng)情感反應(yīng).12抑郁障礙的治療和診療 . 情感淡漠持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng).情緒低落隨病情程度起落12抑郁障(二)思維遲緩需進(jìn)行鑒別1.癡呆 病案:老者呆坐少語2月,反應(yīng)遲鈍.自稱活著沒意義.治療不主動(dòng),體檢陰性.近2年棋藝變差.近半年外出迷路.CT查見腦溝增寬,腦室擴(kuò)大,以額葉為主.13抑郁障礙的治療和診療(二)思維遲緩需進(jìn)行鑒別13抑郁障礙的治療和診療鑒別要點(diǎn).智能減退病史,影像學(xué)證據(jù).智能障礙緩慢起病,逐漸加重.相應(yīng)檢查陰性結(jié)果 14抑郁障礙的治療和診療鑒別要點(diǎn)14抑郁障礙

5、的治療和診療2.思維中斷聯(lián)想突然間斷.受幻覺、妄想等精神癥狀影響15抑郁障礙的治療和診療2.思維中斷15抑郁障礙的治療和診療(三)動(dòng)作緩慢1.智能減退.失去快速作出行為反應(yīng)的能力.2.強(qiáng)迫癥，難以擺脫強(qiáng)迫觀念，表現(xiàn)動(dòng)作緩慢3.精神分裂. 沉思冥想,或受幻覺妄想支配.16抑郁障礙的治療和診療(三)動(dòng)作緩慢16抑郁障礙的治療和診療(四) 木僵器質(zhì)性木僵意識(shí)障礙抑郁性木僵相應(yīng)情感反應(yīng)心因性木僵可感知周圍情況癔癥性木僵. 發(fā)作性17抑郁障礙的治療和診療(四) 木僵器質(zhì)性木僵意識(shí)障礙17抑郁障礙的治療和診療(五) 睡眠障礙 抑郁發(fā)作時(shí)睡眠障礙,典型表現(xiàn)為早醒,REM潛伏期縮短廣泛性焦慮.焦慮情緒導(dǎo)致失眠

6、.18抑郁障礙的治療和診療(五) 睡眠障礙 抑郁發(fā)作時(shí)睡眠障礙,典型表現(xiàn)為早醒,REM三.需鑒別的疾病(一)精神分裂癥. 鑒別主要考慮.主導(dǎo)性. 按主導(dǎo)癥狀進(jìn)行診斷.原發(fā)性. 原發(fā)癥狀有較大診斷價(jià)值.先發(fā)性. 主要臨床癥狀出現(xiàn)先后.時(shí)間性. 癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短.19抑郁障礙的治療和診療三.需鑒別的疾病(一)精神分裂癥. 鑒別主要考慮19抑郁障礙抑郁障礙的治療和診療培訓(xùn)課件.焦慮癥. 睡眠障礙以入睡困難,淺睡 抑郁癥. 睡眠障礙以早醒,醒后不能再入睡.焦慮癥. 警覺性增高,運(yùn)動(dòng)性緊張 植物神經(jīng)功能紊亂 抑郁癥. 精神阻滯.興趣缺失21抑郁障礙的治療和診療.焦慮癥. 睡眠障礙以入睡困難,淺睡21抑郁

7、障礙的治療.焦慮癥 抗焦慮藥物奏效 抑郁癥 抗抑郁藥物奏效.焦慮癥 不伴精神病性癥狀 抑郁癥 可伴精神病性癥狀病案 一年前與男友確定戀愛關(guān)系.2個(gè)月前男 友爭(zhēng)取出國.為此不放心，睡眠不好.感 莫名其妙恐懼,緊張.出現(xiàn)死念頭.活在世 上很艱難,對(duì)不起父母.想徹底解脫。不 思飲食.體重下降,不愿接觸人,常訴心中 煩惱。 22抑郁障礙的治療和診療.焦慮癥 抗焦慮藥物奏效22抑郁障礙的治療和診療四 臨床診斷思路.是否有抑郁癥狀.是否構(gòu)成抑郁綜合征.能否排除其他障礙23抑郁障礙的治療和診療四 臨床診斷思路.是否有抑郁癥狀23抑郁障礙的治療和診療.發(fā)作是輕度,中度或是重度 輕度. 滿足2個(gè)典型癥狀,2個(gè)附

8、加癥狀. 中度. 滿足2個(gè)典型癥狀,4個(gè)附加癥狀. 重度. 滿足3個(gè)典型癥狀.5個(gè)附加癥狀.是否有精神病性癥狀24抑郁障礙的治療和診療.發(fā)作是輕度,中度或是重度24抑郁障礙的治療和診療.是否與情緒協(xié)調(diào).有無其他臨床特點(diǎn).發(fā)作是否有慢性化趨勢(shì).是否為單一的發(fā)作.抑郁癥狀不符合抑郁綜合癥.是否有心境惡劣 環(huán)性心境障礙.25抑郁障礙的治療和診療.是否與情緒協(xié)調(diào)25抑郁障礙的治療和診療五.治療(一) 用藥原則.診斷明確.用藥個(gè)體化1)年齡2)身體狀況3)藥物耐受性4)藥物遺傳5)單一用藥6)急性期治療26抑郁障礙的治療和診療五.治療(一) 用藥原則26抑郁障礙的治療和診療(二)常用抗抑郁藥 .三環(huán)類及

9、四環(huán)類 .選者性5-HT回收抑制劑 藥名 治療量(mg/d) 最高量(mg/d) 用法 主要不良反應(yīng)氟西汀 20-40 60 每日一次 胃腸道,頭痛,失眠,焦慮 性功能障礙帕羅西汀 20-40 60 同上 抗膽堿反應(yīng),鎮(zhèn)靜舍曲林 50-100 200 同上 同上氧伏沙明 100-200 300 每日1-2次 同上,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)西酞普蘭 20-60 120 每日1次 同上.NE/特異性5-HT受體拮抗劑.5-HT/NE 回收抑制劑 27抑郁障礙的治療和診療(二)常用抗抑郁藥27抑郁障礙的治療和診療(三) 特殊類型治療 1.難治性抑郁癥 .增加劑量 .合用增效劑 .更換另類抗抑郁藥 .聯(lián)合用藥 .電

10、休克28抑郁障礙的治療和診療(三) 特殊類型治療28抑郁障礙的治療和診療2.伴強(qiáng)迫癥狀 使用劑量比治療抑郁癥大3.伴激越癥狀.選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)抗抑郁藥.短期內(nèi)合用苯二氮卓類藥29抑郁障礙的治療和診療2.伴強(qiáng)迫癥狀29抑郁障礙的治療和診療五.選擇長(zhǎng)期治療策略(一) 現(xiàn)狀 幾乎半數(shù)以上面臨復(fù)發(fā)危險(xiǎn).2次以上再次反復(fù)概率90% 長(zhǎng)期治療被忽視,尚未形成統(tǒng)一有效長(zhǎng)期治療策略30抑郁障礙的治療和診療五.選擇長(zhǎng)期治療策略(一) 現(xiàn)狀30抑郁障礙的治療和診療(二)理由.單相,雙相抑郁具有很高復(fù)發(fā)率.每次都會(huì)增加下次發(fā)作危險(xiǎn).隨發(fā)作次數(shù)增加緩解期時(shí)間縮短.生命質(zhì)量，殘疾程度更加惡化.治療效果逐漸降低.軀體副反

11、應(yīng)逐步增多31抑郁障礙的治療和診療(二)理由31抑郁障礙的治療和診療(三) 策略 .急性期 結(jié)合癥狀 .鞏固期 預(yù)防復(fù)燃 .維持期 預(yù)防復(fù)發(fā) .不同臨床特點(diǎn)選擇不同藥物32抑郁障礙的治療和診療(三) 策略32抑郁障礙的治療和診療新型抗抑郁藥的臨床特點(diǎn) 名稱 臨床特點(diǎn)選擇性5-HT回收抑制劑(SSRIs) 療效與三環(huán)類相似,副作用較三環(huán)類輕去甲腎上腺素-多巴胺回收抑制劑(NDRI) 劑量大時(shí),有誘發(fā)癲癇可能 5-HT拮抗/回收抑制劑(SARI) 拮抗5-HT2受體有抑制性欲的不良反應(yīng) 阻滯H1受體嗜睡5-HT 去甲腎上腺素回收抑制劑(SNRI) 雙回收.用于治療難治性抑郁障礙NE和5-HT2選擇性拮抗劑 羅利普蘭 拮抗5-HT2受體抑制性欲不良反應(yīng) 拮抗 5-HT3受體沒有焦慮的不良反應(yīng) 拮抗 H1受體出現(xiàn)鎮(zhèn)靜,體重增加33抑郁障礙的治療和診療新型抗抑郁藥的臨床特點(diǎn)33抑郁障礙的治療和診療.維持治療對(duì)象三次以上重