危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持廣州東仁醫(yī)院綜合內(nèi)科藍(lán)少樞 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的定義臨床營(yíng)養(yǎng)支持是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的，主要集中在營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和病人的熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要和補(bǔ)充現(xiàn)在臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)外兒科以及危重癥救治上廣泛運(yùn)用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持已被公認(rèn)為21世界醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一50%普通病人和100%術(shù)后病人有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后易發(fā)生切口愈合不良、感染率增加，胃排空延緩、肺炎等并發(fā)癥，以及應(yīng)用呼吸機(jī)病人脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢危重病人的病理生理危重病人應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為（1）高能量消耗代謝：能量消耗和需求增加；（2）高分解代謝：尿氮排出增

2、加；（3）高血糖；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等；高代謝反應(yīng)在臟器受損害后立即出現(xiàn)，35天到高峰，7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時(shí)間可順延高代謝反應(yīng)全身營(yíng)養(yǎng)不良體重下降、傷口愈合不良、損害機(jī)體組織和系統(tǒng)的各個(gè)方面造成感染的發(fā)生和發(fā)展，傷殘和病死；高能量消耗代謝高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為能量消耗和需求的增加，一般認(rèn)為病情越重，能量消耗越多，其靜息能量消耗（REF）升高和程度為正?；A(chǔ)熱量消耗（BEF）的99%250%研究發(fā)現(xiàn)早期腸道營(yíng)養(yǎng)可降低傷后的高代謝率，另外，因靜脈營(yíng)養(yǎng)過程中的產(chǎn)熱現(xiàn)象（食物特殊動(dòng)力作用）明顯高于胃腸道營(yíng)養(yǎng)，故認(rèn)為全靜脈營(yíng)養(yǎng)使高代謝反應(yīng)擴(kuò)大化，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可減少機(jī)體對(duì)熱力損

3、傷的高代謝反應(yīng)高分解代謝突出表現(xiàn)是尿氮排出增加，負(fù)氮平衡高分解代謝的作用在于通過大量瘦體組織（主要是骨骼?。┑募〉鞍追纸庾鳛槟芰縼碓矗瑸樾迯?fù)蛋白、細(xì)胞因子、激素、組織細(xì)胞再生提供原料高分解代謝蛋白質(zhì)熱能增加內(nèi)臟蛋白水平，肌蛋白儲(chǔ)備耗盡，使病死率，傷口愈合不良值得注意的是能量消耗與蛋白分解沒有必然的聯(lián)系，即使增加熱量供給也不能減少蛋白質(zhì)的分解，負(fù)氮平衡還是持續(xù)23周，創(chuàng)傷后早期輕度的負(fù)氮平衡（-3克/天）可以接受，企圖增加氮攝入量來勉強(qiáng)達(dá)到正氮平衡是不明智的，過度營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病人是有害的高血糖應(yīng)激時(shí)血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加至5 mg/(kg.min)對(duì)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷病人，強(qiáng)

4、烈應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)過度興奮，在此狀態(tài)下兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌，胰高血糖急劇，使肝糖原分解，糖異生作用，雖然胰島素的分泌也，但外周組織對(duì)血糖的利用則受到抑制，高血糖對(duì)神經(jīng)功能的損害可能是乳酸堆積和酸中毒引起的，從而產(chǎn)生類似糖尿病的癥狀實(shí)驗(yàn)表明外周血高血糖引起預(yù)后不良，血糖水平與預(yù)后有關(guān)免疫功能危重病人即使無合并其他系統(tǒng)損害，感染率仍高達(dá)70%以上在應(yīng)激后幾小時(shí)病人的細(xì)胞免疫開始受損，可持續(xù)23周營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)免疫功能影響巨大，營(yíng)養(yǎng)不良和創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)特異性和非特異性免疫功能均有損害大多數(shù)危重病人未發(fā)現(xiàn)感染灶的細(xì)菌來源于腸道，機(jī)制與創(chuàng)傷后胃腸道的黏膜損害，營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫功能受損和菌群失調(diào)有關(guān)，腸內(nèi)

5、細(xì)菌易位后果直接造成內(nèi)（腸）源性感染，誘發(fā)多器官功能衰竭營(yíng)養(yǎng)支持的目的病人在應(yīng)激狀況下，分解代謝高于合成代謝，過分地追求高營(yíng)養(yǎng)，并不能為機(jī)體所接受，可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生增加，肝內(nèi)脂肪沉積及高血糖等不良后果，反將導(dǎo)致一系列代謝并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持的目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，避免不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重人體器官結(jié)構(gòu)和功能的損害危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)供給的目的是維持體內(nèi)平衡，幫助病人渡過危險(xiǎn)一般僅提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，而不是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以減少機(jī)體負(fù)荷危重病人營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純地補(bǔ)充和維持病人的營(yíng)養(yǎng)，而是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，維持組織與細(xì)胞的代謝，參與調(diào)控機(jī)體的

6、生理功能，防治繼發(fā)性損傷，促進(jìn)病人的器官功能恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)傷后48小時(shí)內(nèi)靜脈滴注葡萄糖即可達(dá)顯著的節(jié)氮目的，營(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后48小時(shí)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：（1）估計(jì)在7天以上不能由膳食提供足夠的營(yíng)養(yǎng)（2）應(yīng)激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時(shí)，則需更早（2天） （3）原有營(yíng)養(yǎng)不良：體重，超過原體重10% （4）復(fù)蘇病人，需在呼吸機(jī)與循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過程不對(duì)病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則提供充足的蛋白質(zhì)（氮量） 危重病人：1g/(kg.d)蛋白質(zhì)（如限制輸液量，可用高氮配方：70g蛋白質(zhì)，210g碳水化合物）；然后增加到1.5g/

7、(kg.d);最后將熱量的攝取量增加至靜息能量消耗量(REE)盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,只要當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)總量的20%由胃腸道攝入就可維持胃腸道黏膜功能的穩(wěn)定;不足的部分由腸外(靜脈)補(bǔ)充 每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算1、每天熱量總需求的計(jì)算方法第一步驟 計(jì)算每天基礎(chǔ)熱量消耗（BEE） 1）第一種估計(jì)方法： 男：BEE（kj/d）=（66+13.7W+5H-6.8A）4.18女：BEE（kj/d）=（665+9.6W+1.7H-4.7A）4.18 W ：體重(kg) H：身高(cm) A：年齡 2)第二種估計(jì)方法： 無應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，126147kj/(kg.d) 輕度應(yīng)激時(shí)， 105126kj/(kg.

8、d) 中度應(yīng)激時(shí)， 84105kj/(kg.d) 高度應(yīng)激時(shí)， 84kj/(kg.d)每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算3）簡(jiǎn)單的估算方法（體重與熱量的關(guān)系） 體重（kg） 熱量(kj/d) 50 5460 60 6300 70 7140 80 7980每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算第三步驟 每天熱量總需求REE(活動(dòng)，發(fā)熱等因子） 1）肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%25% 2）發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加5%10%第四步驟 確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物（糖）與脂肪的比例 1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可達(dá) 400500g/d，或最大輸注速度45mg/kg.min） 2

9、）脂肪：占總熱量的3%30%（在敗血癥可達(dá)40%50%） 3）非蛋白熱量最佳比率：碳水化合物：脂肪=7：3 葡萄糖熱能為16.8(千焦耳/克)， 脂肪乳劑為37.8(千焦耳/克)關(guān)于非蛋白熱能中糖脂比例 葡萄糖與脂肪比例（%）經(jīng)濟(jì)配方普通配方危重狀態(tài)型R衰與糖尿病高度應(yīng)激葡萄糖901006070100506070脂肪乳01040030405030葡萄糖的應(yīng)用葡萄糖是腦N細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要的能量來源占非蛋白質(zhì)熱卡的5060應(yīng)該根據(jù)患者糖代謝情況進(jìn)行調(diào)整需要聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療脂肪制劑的應(yīng)用脂肪補(bǔ)充量為非蛋白質(zhì)熱卡的4050攝入量可達(dá)到11.5g/kg/d根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)

10、行調(diào)整脂肪乳劑建議24小時(shí)勻速輸注氨基酸和蛋白質(zhì)EAA : NEAA = 1:11:31克氮=6.25蛋白質(zhì)正常人的蛋白質(zhì)需要量為1克(kg.d)重癥患者的蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.21.5g/kgd熱氮比為100150Kcal : 1g N水電解質(zhì)的補(bǔ)充個(gè)體化治療綜合考慮每日的液體平衡(量出為入）評(píng)估前負(fù)荷的狀態(tài)（測(cè)中心靜脈壓）每日的電解質(zhì)情況均應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)并且根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整胰島素估算初始胰島素用量： 1）血糖8.4mmol/L(150mg/dl)時(shí)，需10U/250g碳水化合物 2）血糖11.2mmol/L(200mg/dl)時(shí)，需2025U/250g碳水化合物 3）血糖14mmol/L(250

11、mg/dl)時(shí)，需3035U/250g碳水化合物按血糖和所用葡萄糖濃度給予 如營(yíng)養(yǎng)是24小時(shí)勻速注入，可用恒速泵推注胰島素（14U/小時(shí)），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為69mmol/L營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇營(yíng)養(yǎng)支持有經(jīng)腸道內(nèi)途徑和腸外途徑兩種 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN (Enteral Nutrition) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN (Parenteral Nutrition)“只要胃腸道有功能，就使用EN”，因?yàn)镋N比PN更符合生理、能促進(jìn)胃腸功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整，預(yù)防細(xì)菌易位、價(jià)廉、安全、增進(jìn)病人恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)原則：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其次為部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)，再次選擇腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 EN

12、在條件允許時(shí)應(yīng)該早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期是指 “進(jìn)入ICU2448小時(shí)內(nèi)”血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有EN的禁忌EN可供選擇途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) PEJEN的導(dǎo)管EN的途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑評(píng)估有無誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸或鼻十二指腸管鼻胃管時(shí)間超過6周PEJPEGEN的管理和安全評(píng)估接受EN的患者（尤其經(jīng)胃）采取半臥位可減少誤吸，最好達(dá)到3045度接受EN的患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量使用動(dòng)力泵控制速度，速度可以遞增喂養(yǎng)管的末端應(yīng)用加溫器PN支持途徑中心經(jīng)脈途徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈以及PICC途徑相對(duì)而言，鎖骨下靜脈為PN的首選途徑 ATTENTION 所有的靜脈留置導(dǎo)

13、管需要注意 CRBI（catheter related blood infection)腸外營(yíng)養(yǎng)支持 PN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患者手術(shù)或者解剖問題不能應(yīng)用腸道的患者存在尚未控制的腹部情況，感染、梗阻等不宜應(yīng)用早期復(fù)蘇階段，循環(huán)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病ARF存在嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重的高血糖不能控制不同危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持ARDSSepsis& MODS創(chuàng)傷ARF肝功能不全SAP急慢性呼吸衰竭心功能不全ARDS早期腸內(nèi)支持避免反流和誤吸避免overfeeding可以添加魚油和抗氧化劑Sepsis & MODSSIRS、ALI或ARDSMODSMOS MODS是可逆的、可干預(yù)的 M

14、OS是終末期，是不可逆的首先應(yīng)該以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臟器功能為前提熱氮比可調(diào)整為80130Kcal : 1 gN不推薦富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑創(chuàng)傷患者對(duì)于燒傷的患者，有胃腸功能時(shí)，盡早應(yīng)用EN對(duì)于重度顱腦損傷患者，推薦選擇空腸實(shí)施ENARFARF(急性腎功能衰竭)ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，應(yīng)該努力達(dá)到正氮平衡蛋白的供給要考慮是否接受CRRT對(duì)于接受CRRT的患者，應(yīng)該額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素肝功能不全肝硬化患者代償期能量為2535Kcal/Kgd肝硬化早期，低蛋白加速肝損害，所以正氮平衡是需要的，蛋白1.31.5g/Kgd出現(xiàn)大量腹水限制入量時(shí)，提高熱卡密度加用支鏈氨基酸，降低芳香氨基酸脂肪的選擇

15、宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳SAPSAP（重癥急性胰腺炎）禁食，休息腸道的做法已經(jīng)被否認(rèn)初期復(fù)蘇之后，條件允許的情況下，可以開始營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)增加谷氨酰胺的補(bǔ)充急慢性呼吸衰竭患者的主動(dòng)進(jìn)食減少推薦三種營(yíng)養(yǎng)素的比例 蛋白16.7 脂肪55.1 糖28.2推薦早期營(yíng)養(yǎng)支持，并且首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非蛋白熱卡中碳水化合物的比例要降低心功能不全液體量往往受限提高熱量密度，11.5Kcal/ml提供2030Kcal/Kgd糖脂肪比例為7：3或者6：4熱氮比為常規(guī)值嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每天的電解質(zhì)平衡情況谷氨酰胺的應(yīng)用在應(yīng)激狀態(tài)下Gln的需要量和利用迅速增加，因而認(rèn)識(shí)它是腸上皮細(xì)胞和各種快速生長(zhǎng)、分化細(xì)胞的主要燃料接受PN的重癥患者早期應(yīng)該補(bǔ)充藥理劑量的Gln靜脈應(yīng)用Gln有助于減少術(shù)后感染的幾率推薦腸道屏障受損的患者經(jīng)腸道補(bǔ)充Gln，可減輕腸黏膜的損傷程度，提高腸黏膜修復(fù)功能精氨酸的應(yīng)用是半必需氨基酸添