從ARMYDA系列研究看他汀多效性與PCI患者獲益課件

1、從ARMYDA系列研究看他汀多效性與PCI患者的獲益 ACS患者的病理生理特點：不穩(wěn)定易損斑塊,伴隨活躍的炎癥反應(yīng)內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激易損斑塊RUSSELL ROSS. The New England Journal of Medicine. 1999;340;115PCI改變了什么？PCI無法改變什么？ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%

2、的患者有 2個破損斑塊N=24051015202530012345ACS患者除罪犯斑塊外，常同時有多個易損斑塊，隨時會發(fā)生破裂PCI還無法改變什么？殘余風(fēng)險 PCI手術(shù)還加重了什么？ 加重了炎癥反應(yīng)前 24h 48h 7days1412108640IL-6(pg/ml)支架植入3.02.52.01.51.00.0前 24h 48h 7days支架植入CRP(mg/ml)58名PCI術(shù)患者，評估術(shù)后各炎癥因子情況Clin Chem Lab Med 2002;40:769774. *與基線相比p0.05, *與基線相比p0.01*與基線相比p0.05, *與基線相比p0.001 PCI術(shù)再增加了什

3、么？ 加重了血管內(nèi)皮損傷Chest 2007;132;1920-1926 CAG vs. PCI：觀察內(nèi)皮損傷/異常 -CAG(n=15)：造影前和后15分鐘查血 -PCI (n=38)：PCI術(shù)前、術(shù)后15分鐘及24小時查血 檢測CECs、vWF、sEsel三種內(nèi)皮標(biāo)志物vWF: 血管性血友病因子sEsel: 可溶性E選擇素CECs: 循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞項目查血時間p值前后15分鐘后24小時PCI組(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006vWF, IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007sEsel,ng

4、/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024CAG組(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF, IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)0.051*顯示數(shù)據(jù)為平均值(SD) 兩組各階段三種內(nèi)皮標(biāo)志物的變化前與后15分鐘相比前與24小時相比后15分鐘與后24小時相比AMYDA系列研究：揭示了PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀干預(yù)能降低術(shù)后心臟事件2004200520062007ARMYDA2: (CIRCULATION)術(shù)前4-8小時高劑量氯吡格雷是否減少介入治療

5、患者術(shù)后30天的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3: (JACC) 之前未使用他汀的CHD患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否減少心臟手術(shù)患者的房顫發(fā)生率？ARMYDA-ACS: (CIRCULATION)ACS患者術(shù)前12小時阿托伐他汀80mg（術(shù)前2小時40mg）及大劑量氯吡格雷治療，是否改善術(shù)后30天時的預(yù)后？Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1

6、455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RECAPTURE: (2009 ACC) 之前服用他汀的CHD或ACS患者，術(shù)前12小時阿托伐他汀80mg(術(shù)前2小時40mg)是否減少術(shù)后30天的死亡、MI、TVR？ARMYDA-1: (CIRCULATION) 之前未使用他汀的SAP患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否顯著減少介入治療患者的心肌損傷？PCI患者阿托伐他汀強(qiáng)化治療的獲益機(jī)制何在？他汀早期/快速獲益機(jī)制假設(shè)：多效性？Ray KK et al. J Am Coll Car

7、diol. 2005;46:1425-1433.降脂以外作用機(jī)制 (早期/快速作用)血脂相關(guān) (較慢/長期作用)內(nèi)皮功能不全 / 激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質(zhì)的斑塊血栓脂核他汀降血脂不應(yīng)是他汀早期/快速獲益主要機(jī)制ARMYDA-EPCs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與加速內(nèi)皮損傷修復(fù)有關(guān)Poster in ESC 2009 P3175 安慰劑組n=31ARMYDA-RECAPTURE試驗亞組分析穩(wěn)定型心絞痛及NSTEACS患者n=64；擇期PCI；以往服他汀阿托伐他汀組n=33術(shù)前12小時80mg/天術(shù)前2小時40mg/

8、天PCI術(shù)后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI術(shù)前即時、術(shù)后8小時及24小時分別測定EPC水平主要終點：PCI圍術(shù)期心肌梗死次要終點：術(shù)后24小時CK-MB及cTnl超過正常值上限ARMYDA-EPCs：大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血EPCs數(shù)量Poster in ESC 2009 P3175 EPCs計數(shù)（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002穩(wěn)定型心絞痛患者，N = 27 ，隨機(jī)給予安慰劑或普伐他?。▎蝿┝?0mg）。服藥24小時時，乙酰膽堿介導(dǎo)的血管收縮顯著減弱 。治療前24 小時后302010010基線0.010.11管徑變化 (%)乙酰膽堿 (mol/L)他汀*

9、P 0.05*302010010基線0.010.11管徑變化(%)乙酰膽堿 (mol/L)安慰劑Wassmann S, et al. Circ Res. 2003;93:e98-103.他汀改善冠脈血管舒張功能無CAD病史的患者，N=32 隨機(jī)給予安慰劑 或 阿托伐他?。▎未蝿┝?0mg） 經(jīng)胸壁多普勒評估LAD內(nèi)徑(基線和1小時)冠脈血流速度儲備 (充血性/基礎(chǔ)的峰舒張期血流）P0.01Hinoi T, et al. Am J Cardiol 2005阿托伐他汀改善冠脈微血管舒張功能他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之二降低血管炎癥反應(yīng)局部內(nèi)皮整體血管床CRP水平與PCI術(shù)后30天死亡或MI顯著

10、相關(guān)Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.3.9%10.1%11.2%4.1%0.6%0 %0 %14.2%0 %5 %10 %15 %20 %1.01死亡死亡/MI(n=181)(n=189)(n=188)(n=169)*2 for trend=0.002*2 for trend0.001*CRP 分組 (mg/L)前瞻性隊列研究中，共入選了727名即將接受PCI手術(shù)的患者，評價基線CRP水平（PCI術(shù)前水平）與術(shù)后30天死亡率或心肌梗死發(fā)生率間的關(guān)系。ARMYDA-CAMs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與降低炎癥反應(yīng)有關(guān)研究目的：調(diào)

11、查圍手術(shù)期阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用是否與降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)有關(guān)。J Am Coll Cardiol 2006;48:15606ARMYDA-CAMs：阿托伐他汀顯著降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)J Am Coll Cardiol 2006;48:15606術(shù)后24小時基線增長%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰劑他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之三抗血小板聚集、抗凝血阿托伐他汀具有一定的抗栓作用高膽固醇血癥患者，N=30 隨機(jī)給予飲食控制或阿托伐他汀(10 mg/d，治療3天) Sanguigni V, et al.

12、 Circulation 2005P0.0143+1545+1246+1532+6血小板CD40L表達(dá) (AU)2+12+12+11.4+0.4P0.05凝血酶原片段 F1+2 (nM)安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀治療前治療后治療前治療后阿托伐他汀在PCI圍手術(shù)期心臟保護(hù)的機(jī)制-迅速出現(xiàn)的多效性他汀多效性抗炎抗栓擴(kuò)張冠脈微血管改善內(nèi)皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服藥後術(shù)前，術(shù)后8小時、12小時） 持續(xù)TXA2合成： 3阿司匹林+阿托伐他汀 阿司匹林 (P=0.03)擴(kuò)張冠脈微血管： 4冠脈血流速度儲備ARMYDA-CAMs：1ICAM-1 E-Selection 1 J Am C

13、oll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. （24小時以內(nèi)）5,6（3小時以內(nèi)） 8（3-24小時）3（24小時以內(nèi)）7他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之四減少CI

14、N發(fā)生、增加手術(shù)成功、減少術(shù)后死亡AMYDA-RENAL：前瞻性研究，評估PCI術(shù)前他汀治療對造影劑腎病和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響準(zhǔn)備行PCI的患者N=434PCI他汀治療組（n=260）無他汀治療組（n=174）PCI術(shù)前測定血清肌酐PCI術(shù)后24小時測定血清肌酐造影劑腎病發(fā)生率隨訪4年終點：術(shù)后1，3，6，12個月及以后每年的主要心血管事件（死亡、MI、TVR）Am J Cardiol 2008;101:279285PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率顯著降低Am J Cardiol 2008;101:279285造影劑腎病發(fā)生率他汀治療無他汀治療 隨訪4年，他汀治療且無造影劑腎病的患者無主要心血管事件

15、存活率顯著提高Am J Cardiol 2008;101:279285A.他汀治療，無CINB.他汀治療，有CINC.無他汀治療，無CIND.無他汀治療，有CINPCI術(shù)后隨訪時間（月）無主要心血管事件存活率無主要心血管事件存活率炎癥反應(yīng)最高峰PCI對比劑腎病圍手術(shù)期心梗阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀術(shù)后關(guān)鍵的48小時2009 PROVEIT-PCI亞組研究為他汀多效性作用再添新證Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905TVRNon-TVROR:0.92，P=0.55阿托伐他汀普伐他汀OR:0.74，p=0.015161284011.4%15.4%8.0%10.5%202009 PROVEIT-PCI亞組研究：他汀降低TVR事件不依賴于LDL-C和CRP降低注：1.TVR=靶血管血運重建；2.OR的計算是基于他汀治療30天后對LDL-C和CRP水平進(jìn)行校正的基礎(chǔ)上進(jìn)行Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:229052009 PROVEIT-PCI亞組：他汀降低TVR事件與他汀多效性作用有關(guān)他汀的多效性作用包括抗炎癥、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能和一些研究中看到的無法用單純