癲癇持續(xù)狀態(tài)課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)。1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復(fù)。2001年：超過大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)。定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間等通過對數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期20秒，陣攣期30秒。報道繼發(fā)性平均持續(xù)時間53秒等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。等報道兒童一次驚厥性

2、癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。等建議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。等通過對數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期20秒1903年和首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)。1964年國際抗癲癇聯(lián)盟（）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時間的癲癇狀態(tài)。1993年美國癲癇基金會推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識狀態(tài)沒有恢復(fù)或一次發(fā)作超過30。1903年和首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)

3、狀態(tài) -全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) 部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類1945年首次報道失神持續(xù)狀態(tài)（）；1956年首先由報道復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（） 。1962年國際癲癇會議將分為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（）與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)()兩種類型。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類1945年首次報道失神持續(xù)狀態(tài)（）；2001年對癲癇狀態(tài)分類1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) ： 全面性強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，陣攣性

4、癲癇持續(xù)狀態(tài)，失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)，強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)：部分性持續(xù)性癲癇，持續(xù)性先兆性癲癇持續(xù)狀態(tài)。2001年對癲癇狀態(tài)分類驚厥性() 以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性() 以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)() 腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上無臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念驚厥性()癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念 的定義是：意識障礙或反應(yīng)性障礙而無驚厥，持續(xù)至少30，應(yīng)有持續(xù)性癲癇樣活動；對靜脈應(yīng)用抗癲癇藥（）有可見的臨床及效果。 1985年中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會把臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)分為：1、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，

5、2、失神發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，3、復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，4、部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。 1985年中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會把臨床癲癇持續(xù) 實際上，在臨床工作中，根據(jù)有無驚厥發(fā)作可分為驚厥持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)。而其中臨床最多見的是: 全身強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)中的失神持續(xù)狀態(tài)（）和復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)（）。 實際上，在臨床工作中，根據(jù)有無驚厥發(fā)作可分為驚厥持 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)復(fù)雜部分性發(fā)作（），發(fā)作間意識不恢復(fù)，或持續(xù)朦朧狀態(tài)，周期性無反應(yīng)或反應(yīng)不完整（30），有反復(fù)出現(xiàn)的似單次發(fā)作的表現(xiàn)；靜脈應(yīng)用抗癲癇藥后臨床及腦電圖均迅速好轉(zhuǎn)。 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)復(fù)雜部分性發(fā)作（），發(fā)作間意識不

6、恢復(fù) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要癥狀為意識障礙，從淡漠、反應(yīng)慢到消失，但無昏迷 （30 ）；為失神樣改變；靜脈用抗癲癇藥后臨床及均迅速好轉(zhuǎn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：病因高熱驚厥 20癲癇 30慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病20 多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng) 異常急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài) 30病因高熱驚厥 20治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護(hù)心、肺功能。治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 的治療包括4個方面：終止發(fā)作、防止復(fù)發(fā)、處理促發(fā)因素及治療并發(fā)癥。癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 的治療包括4個方面：終止發(fā)作、防全面性驚厥

7、性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療一般措施10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評價全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療一般措施一般措施保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實驗室檢查，如全血細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治觥⒀帩舛缺O(jiān)測等一般措施保持呼吸道通暢；10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。首次靜脈注射0.30.5，注射速度25，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮

8、）：脂溶性小，半衰期為安定一半，強(qiáng)度是安定5倍，有效作用時間可達(dá)12h，靜脈注射成人推薦用藥劑量4，注射2，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥，12小時內(nèi)用量一般不超過8。12歲慎用。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250，注射速度50，需要時30分鐘后可再次靜注100-150，一日總量不超過500。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。首次靜脈超過10分鐘終止發(fā)作的治療請專科醫(yī)生會診、治療，如有條件進(jìn)入治療可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖：0.05-0.1 異丙酚：1，每3-5分鐘重復(fù)1-2

9、 最大量10，維持5-10 必要時請麻醉科協(xié)助治療有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測超過10分鐘終止發(fā)作的治療請專科醫(yī)生會診、治療，如有條件進(jìn)入維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效苯巴比妥10-15肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服，必要時可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效苯巴比妥10-15肌肉注射病因治療確定病因進(jìn)行病因治療病因治療確定病因治療中的評價多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時，不能延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測；如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動是否停止治療中的評價多數(shù)病

10、例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時，不能延全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范103060 明確診斷、通暢氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電監(jiān)護(hù)，必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉 條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭檢查，清理呼吸道分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（7.0），處理高熱。必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入，行腰穿胸片檢查，呼吸循環(huán)支持。全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范103060 治療藥物 理

11、想的抗藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：能靜脈使用。因為臨床上驚厥持續(xù)5以上，就要考慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在時間足夠長，因而可防止再次發(fā)作； 不引起難以接受的副反應(yīng)，尤其是對呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。治療藥物 理想的抗藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：能靜脈使用。（一）常用一線藥物（一）常用一線藥物1、地西泮（，安定） 長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般12即可生效，80%患兒都能在5內(nèi)迅速止驚，作用可維持1530。靜脈給藥，常用量每次0.30.5，最大劑量10次， 本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時

12、1530可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用24次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。1、地西泮（，安定） 長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥2、氯硝西泮（，亦稱氯硝安定 ） 抗癇效果較地西泮強(qiáng)510倍，對絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時間可達(dá)26h。一般劑量為每次0.030.06，個別可達(dá)每次0.050.08。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強(qiáng)2、氯硝西泮（，亦稱氯硝安定 ） 抗癇效果較地西泮強(qiáng)5103、勞拉西泮（） 靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，23內(nèi)生效。強(qiáng)度是安定的5倍，作用時間比地西泮長，可維持1248h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。

13、3、勞拉西泮（） 靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速4、咪噠唑侖（，咪唑安定，力月西） 是一種新型的水溶性，穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。 劑量：首次0.10.2 靜脈注射后，0.050.1維持靜脈點(diǎn)滴。 20力月西5 0.2泵入4、咪噠唑侖（，咪唑安定，力月西） 是一種新型的水溶性， 由于類作時間短，須同時聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止，尤其是前者與合用可使94%的停止發(fā)作。 由于類作時間短，須同時聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲5、苯妥英鈉（） 靜脈注射負(fù)荷量為20，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1(50） ，該藥注射不能

14、太快，否則會引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。5、苯妥英鈉（） 靜脈注射負(fù)荷量為20，溶于生理鹽水或6、苯巴比妥（） 靜脈注射負(fù)荷量為15-20，注射速度50，一次劑量0.3g。負(fù)荷量后1020起效， 雖然血、腦平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（1550）。因其半衰期很長，故維持時間也長，可達(dá)612h。6、苯巴比妥（） 靜脈注射負(fù)荷量為15-20，注射速度7、丙戊酸鈉（，德巴金） 對7085%的有較好的控制效果。首次劑量10-15靜脈推注， 以后按12速度靜脈滴注，總量2030。 它具有廣譜、耐受性好

15、的特點(diǎn)，無呼吸抑制及降壓的副作用。7、丙戊酸鈉（，德巴金） 對7085%的有較好的控制效果（二）二線用藥1、副醛（），50%副醛溶液10 20次（兒童劑量為0.070.35）保留灌腸或臀部深處注射。2、利多卡因（）對某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑12靜脈緩注，以后每分鐘2040維持，該藥具有作用快，維持時間短，不降低意識水平，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護(hù)和密切的臨床觀察。3、磷苯妥英（）是苯妥英鈉的前體，是目前最為理想的急救新藥。據(jù)報道它與勞拉西泮聯(lián)合應(yīng)用的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)最好的配伍。（二）二線用藥1、副醛（），50%副醛溶液1

16、0（三）難控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的用藥 如果選用了一線抗癲癇藥，并用了充分的劑量，在1h以后仍沒有控制驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應(yīng)在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并應(yīng)持續(xù)腦電圖和腦功能監(jiān)測，隨時觀察麻醉下驚厥的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。（三）難控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的用藥 如果選用了一線抗癲癇藥1、硫噴妥鈉為快速作用的巴比妥類麻醉劑，靜脈注射或肌注，開始緩慢靜脈，每次劑量4，之后維持35（h）。本藥有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制的副作用，應(yīng)事先備好氣管插管或呼吸機(jī)，隨時準(zhǔn)備呼吸的搶救。2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥物。劑量為0.5g加工生理鹽水100 中，靜注速度為0.05，緩慢靜滴，驚厥控制后立即停藥。應(yīng)備有

17、人工呼吸機(jī)。1、硫噴妥鈉為快速作用的巴比妥類麻醉劑，靜脈注射或肌注，開始（四）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，也應(yīng)及時控制發(fā)作。復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。（四）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程 （五）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程 第一步 診療者在最短時間內(nèi)觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時氣管插管，并開放靜脈。第一步 診療者在最短時間內(nèi)觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意第

18、二步 發(fā)作超過，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血?dú)夥治?，根?jù)病史決定是否做毒物檢測、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50葡萄糖靜脈推注。第二步 發(fā)作超過，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、第三步發(fā)作超過5采用下列方法之一首選用安定0.3，速度2靜推或羅拉（）0.1，靜推速度2。如發(fā)作持續(xù)可重復(fù)使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負(fù)荷量20靜脈滴注，不超過150。靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以12（h）靜脈維持。（推薦）第三步發(fā)作超過5采用下列方法之一第四步 如果發(fā)作依然持續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查實驗室檢查結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測血氧飽和度

19、、血壓、心率、準(zhǔn)備氣管插管并進(jìn)行監(jiān)測，并可采用下列藥物之一：第四步 如果發(fā)作依然持續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查實驗1、苯巴比妥20負(fù)荷量靜滴滴入速度50100，后予0.55（h）靜滴維持（經(jīng)典方法）。2、咪唑安定（）0.150.20負(fù)荷劑量，然后0.10.6（h）靜滴維持。（推薦）3、異丙酚（）12負(fù)荷劑量，然后310（h）靜滴。達(dá)到?jīng)]有放電或形成爆發(fā)抑制模式。1、苯巴比妥20負(fù)荷量靜滴滴入速度50100，后予0.5第五步 仍不控制則全麻，在發(fā)作停止1224h后可停用靜脈用抗癲癇藥物。第五步 仍不控制則全麻，在發(fā)作停止1224h后可停用第六步 確定和治療可能存在的病因，神經(jīng)系統(tǒng)疾病。注意并發(fā)癥的處理。第六步 （六）其它治療降顱壓、糖皮質(zhì)激素治療驚厥控制后的后續(xù)治療（六）其它治療降顱壓、糖皮質(zhì)激素治療兒童癲癇-起病年齡特點(diǎn)兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年嬰幼兒期是發(fā)病的第一個高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29%，7歲內(nèi)占82.2%起病與年齡密切相關(guān)，多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性兒童癲癇-起病年齡特點(diǎn)兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/兒童癲癇-