病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂培訓(xùn)課件

1、水、鈉代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20221水、鈉代謝紊亂病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/202一、正常水、鈉代謝水的功能 ： 反應(yīng)埸所 良好溶劑 調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用 結(jié)合水鈉的功能: 維持滲透壓 維持酸堿平衡 維持靜息電位 參與動作電位 參與新陳代謝病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20222一、正常水、鈉代謝水的功能 ：鈉的功能:病理生理學(xué)匯總水（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1

2、500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20223（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)出飲水食物水代謝水呼細(xì)15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血5%液第三間隙液40%K+HPO42-病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20224細(xì)血第三間隙液40%病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/1）RAAS激活A(yù)Ld腎小管重吸收NaCl2）容量感受器受刺激ADH 集合管水通道插入腎小管重吸收水3）頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器受刺激 ADH 4）心房利鈉肽（ANP） （二）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.循環(huán)血量反之，則反病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊

3、亂10/7/202251）RAAS激活A(yù)Ld腎小管重吸收NaCl2）容量感 反之，則反2.血漿滲透壓1）口渴2） ADH 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20226 反之，則反2.血漿滲透壓1）口渴2） ADH 病理 二、水、鈉代謝障礙的分類（一）低鈉血癥 血清鈉濃度150mmol/L1.低容量性高鈉血癥，又稱為高滲性脫水。2.等容量性高鈉血癥，一般不伴有血容量的明顯改變，又稱原發(fā)性高鈉血癥，滲透調(diào)定點(diǎn)上移。3. 高容量性高鈉血癥， 見于鹽攝入過多或鹽中毒。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20228 1.低容量性高鈉血癥，又稱為高滲性脫水。2.等容量性高鈉血(三）正常血鈉1.

4、低容量性血鈉正常，又稱等滲性脫水2.高容量性血鈉正常，常為醫(yī)源性，見于快速輸注生理鹽水病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/20229(三）正常血鈉1.低容量性血鈉正常，又稱等滲性脫水2.高容量 三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） （一）原因與機(jī)制 1.原因 （1）腎外 1）經(jīng)消化道失液 2）液體在第三間隙積聚： 如大量 胸水或腹水形成時(shí)。 3）經(jīng)皮膚失液 （2）腎性 2.機(jī)制 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202210 三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代（二）對機(jī)體的影響2.口不渴 1. ADH 尿多比重低3.組織間液 脫水征4.細(xì)胞水腫5.休克6.晚期嚴(yán)

5、重患者，血容量 ADH 口渴7.尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉20 mmol/L 腎外失鈉，尿鈉10 mmol/L病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202211（二）對機(jī)體的影響2.口不渴 1. ADH 尿多(三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1.防治原發(fā)病，除去病因； 2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量： （1）血容量減少伴血鈉濃度120130 mmol/L患者，可口服NaCl或靜脈滴注生理鹽水。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202212(三）防治的病理生理基礎(chǔ) 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂1 （2）在血容量減少伴血鈉濃度低于120mmol/L患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用5%高滲鹽溶液，按每小時(shí)

6、提高血鈉0.51mmol/L速度計(jì)算給予（24小時(shí)內(nèi)血鈉不宜提高12mmol/L），使血鈉濃度達(dá)“安全鈉濃度”（通常為125mmol/L或稍高）。病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202213 （2）在血容量減少伴血鈉濃度低于120mmo 然后慢速輸入鈉，在于2448小時(shí)內(nèi)使血鈉濃度達(dá)正常水平。否則，高血漿滲透壓可能使腦組織等脫水和損傷?？赡軐?dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害， （3） 在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測定以確保恰當(dāng)?shù)募m正。 3、如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202214 然后慢速輸入鈉，在于2448小時(shí)內(nèi)使血鈉濃度達(dá)四

7、、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） （一）原因與機(jī)制 1. 原因 （1）腎外 1）經(jīng)消化道失液 2）經(jīng)皮膚失液 （2）腎性 尿崩癥、滲透性利尿 2. 機(jī)制 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202215四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝（二）對機(jī)體的影響2.口渴1. ADH 尿少比重高6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高 晚期嚴(yán)重患者，尿鈉 3.細(xì)胞脫水4.組織間液 脫水征5.嚴(yán)重晚期休克病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202216（二）對機(jī)體的影響2.口渴1. ADH 尿少比重高6.(三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1. 防治原發(fā)病，除去病因； 2. 恢復(fù)正常的血鈉

8、濃度與血容量： 口服或靜脈滴入5%10%葡萄糖溶液。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202217(三）防治的病理生理基礎(chǔ) 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂1 在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水與5%10%葡萄糖混合溶液。 需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時(shí)內(nèi)，降血清鈉速率為2mmol/（L.h），直到血清鈉下降到150 mmol/L為止。快速降低血漿滲透壓會引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202218 在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或王 香 女 30歲主 訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天

9、前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、 頭暈、手足麻木。 經(jīng)靜 脈滴注 10%葡萄糖液等治療體檢： BP 110/80 mmHg , P 86次/分 腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：血清鈉 128 mmol/L， 鉀 3.4 mmol/L 您認(rèn)為患者屬什么類型水、電介質(zhì)代謝紊亂 ？如何處理 ？病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202219王 香 女 30歲體檢： BP 110/80 腸梗阻 低滲性脫水病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202220 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/202220鉀代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202221

10、鉀代謝紊亂病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/20222鉀的主要生理功能是： 維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓 維持體液酸堿平衡 維持細(xì)胞靜息膜電位 參入動作電位形成 參與新陳代謝病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202222鉀的主要生理功能是：病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/K鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202223K鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK一、原因與機(jī)制 低鉀血癥（hypokalemia）(血清鉀濃度3.5mmol/L)（一）攝 入 如: 禁食 + 未補(bǔ) 或補(bǔ)鉀不夠+繼續(xù)失

11、鉀 （二）排 出 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202224一、原因與機(jī)制 低鉀血癥（hypokalemia）(血清鉀濃1胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉： 機(jī) 制： 失大量含鉀消化液 失大量消化液Ald 嘔吐代堿2皮膚失鉀： 如：大汗失鉀 + 未補(bǔ)鉀3腎排K+病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022251胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉：2皮膚失鉀：病理生理學(xué)匯總機(jī) 制：K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+K+H+H+泵 K+ K+ K+ K+ K+ K+ 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202226機(jī) 制：K+K+K+K+K+K+K+K+K+

12、K+K+K+K+（1）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌K+ Na+-K+-ATP酶活性 Ald分泌如：大量利尿 尿速 排鉀利尿劑：速尿、利尿酸 滲透性利尿：如急性腎功衰多尿期 、 糖尿病、甘露醇應(yīng)用等 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202227 Na+-K+-ATP酶活性 尿速病理生理學(xué)匯 達(dá)到遠(yuǎn)腎單位Na+ 利尿遠(yuǎn)腎單位Na+Na+-K+ 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K 如：堿中毒病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202228 達(dá)到遠(yuǎn)腎單位Na+病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/ 腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差 如：近端腎小管酸中毒（型） 近端腎小管重吸收HCO3-能力 K+外排（2）腎小管上皮細(xì)胞吸

13、收K+ 如：鎂缺失Na+-K+-ATP酶失活 髓袢升枝K+吸收 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（型） H-泵功能障礙K+吸收病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202229 腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差（2）腎小管上皮細(xì)胞吸 機(jī) 制： 1細(xì)胞外鉀能夠細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性 （三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202230（三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3 胰 島 素 甲 狀 腺 素 -受體激動劑(腎上腺素,舒喘靈)Na+K+ ATP酶活性 細(xì)胞攝取K+病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202231 -受體激動劑Na+K+ ATP酶活性 病

14、理生H+H+H+H+H+H+H+ 2維持體液電中性堿中毒K+K+K+K+K+K+K+H+H+H+K+K+K+H+H+K+病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202232H+H+H+H+H+H+H+ 2維持體液電中性K+K+K+3細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022333細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+4細(xì)胞內(nèi)鉀不能 細(xì)胞外如:鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道受阻病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022344細(xì)胞內(nèi)鉀不能 細(xì)胞外病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂12K+3Na+AT

15、P酶H+K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素、受體激動劑 +低 鉀 血 癥堿中毒H+KK蛋白病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022352K+3Na+ATP酶H+K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素、低低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量）（一）骨 骼 肌1肌無力弛緩性麻痹 （1）血清鉀濃度為2.53.5mmol/L 時(shí):四肢軟弱無力（2）血清鉀濃度 2.5mmol/L時(shí)； 軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹二、對機(jī)體的影響病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202236低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量）（一）骨 骼 ?。?）機(jī) 制： （1）骨骼肌細(xì)胞興奮性 急性低鉀血癥：K+i/K+e興奮性（超極化阻滯

16、） 慢性低鉀血癥：K+i/K+e變化不大興奮性變化不大.病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202237機(jī) 制： 急性低鉀血癥：病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂1 嚴(yán)重低鉀血癥： 靜息電位降至-50 -55mv不能形成動作電位病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202238 嚴(yán)重低鉀血癥：病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/3/2 （2）細(xì)胞缺鉀丙酮酸磷酸激酶及ATP酶活性能量產(chǎn)生與利用障礙病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202239 （2）細(xì)胞缺鉀丙酮酸磷酸激酶及ATP酶活性2骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清鉀2.5mmol/L)肌肉運(yùn)動胞內(nèi)鉀不能釋出血管不能擴(kuò)張 糖原合成 代謝障礙骨

17、骼肌溶解病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022402骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清鉀30ml/小時(shí) 2.途徑：最好口服，如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。 四、防治的病理生理基礎(chǔ) （一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食 （二）補(bǔ)鉀 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022561.見尿補(bǔ)鉀：尿量30ml/小時(shí) 2.途徑：最好口服，如不3.劑型：低鉀血癥均可用KCl，如低鉀 血癥伴酸中毒則可用KHCO3，補(bǔ)鉀糾酸4.劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測 血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/2022573.劑型：低鉀血癥均可用KCl，如低鉀4

18、.劑量：視缺鉀程度而 5.滴速：鉀濃度在2040mmol/L為宜， 滴速控制在10 20mmol/小時(shí)6.補(bǔ)鉀勿操之過急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需4-6日，嚴(yán)重 慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10 15日以 上。病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202258 5.滴速：鉀濃度在2040mmol/L為宜，6.（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，應(yīng)及時(shí)檢查并處理。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效的。 病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202259（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂1 王華麗 女 45歲 幽門梗阻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500 ml，5%糖鹽水1000ml,尿量1500ml/日左右。一天前開始四肢無力、食欲減退、惡心、嘔吐、全腹膨脹、無壓痛及反跳痛、腸鳴音消失。1、診斷及診斷的病理生理基礎(chǔ)是什么？2、治療的病理生理基礎(chǔ)是什么？病理生理學(xué)匯總水電解質(zhì)代謝紊亂10/7/202260 王華麗 女 45歲 幽門梗阻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行持續(xù)胃腸減 糖尿病人可出現(xiàn)低鉀血癥, 也可出現(xiàn)高鉀血癥, 為什么?病理生