病毒性肝炎的治療標(biāo)準(zhǔn)課件

1、治療原則病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待各型肝炎的治療原則均以充足的休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過勞避免使用損害肝臟藥物2022/10/71治療原則病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療及對癥支持治療為主急性期應(yīng)進行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量但要避免過度勞累飲食宜清淡易消化，適當(dāng)補充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補充葡萄糖。避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物輔以藥物對癥及恢復(fù)肝功能。藥物不宜太多以免加重肝臟負(fù)擔(dān)一般不采用抗病毒治療(急性丙型肝炎除外)2022/10/72急性肝炎

2、治療急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。2022/10/32急性2022/10/73個體化治療原則給予綜合治療合理的休息、營養(yǎng)對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗纖維化治療慢性肝炎治療2022/10/33個體化治療原則給予綜合治療慢性肝炎治療1一般治療 (1)適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動后不覺疲乏為度。 (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍住⒏邿崃?、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。 (3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。2

3、022/10/74慢性肝炎治療-一般療治1一般治療2022/10/34慢性肝炎治療-一般療治2藥物治療 (1)改善和恢復(fù)肝功能 (2)免疫調(diào)節(jié) (3)抗肝纖維化 (4)抗病毒治療2022/10/75慢性肝炎治療-藥物治療2藥物治療2022/10/35慢性肝炎治療-藥物治療2.1 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護肝藥：維生素類還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)山豆根類(苦參堿等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸

4、，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。2022/10/76慢性肝炎治療-藥物治療2.1 改善和恢復(fù)肝功能：2022/10/36慢性肝炎治療-2.2 免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1轉(zhuǎn)移因子特異性免疫核糖核酸某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK細(xì)胞回輸2022/10/77慢性肝炎治療-藥物治療2.2 免疫調(diào)節(jié)：2022/10/37慢性肝炎治療-藥物治療2.3 抗肝纖維化：丹參 :提高肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成冬蟲夏草核仁提取物Y 干擾素等2022/10/78慢性肝炎

5、治療-藥物治療2.3 抗肝纖維化：2022/10/38慢性肝炎治療-藥物治2.4 抗病毒治療 目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能減輕肝組織病變減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生提高生活質(zhì)量，延長存活時間符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進行抗病毒治療。2022/10/79慢性肝炎治療-抗病毒治療2.4 抗病毒治療 目的：2022/10/39慢性肝炎治2.4 抗病毒治療 目標(biāo)：乙肝分階段的治療終點： HBV DNA檢測不到 HBV DNA檢測不到，HBeAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到， HBsAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到，肝內(nèi)cccDNA消失2022/10/710丙肝：清除HCV,治愈

6、慢性肝炎治療-抗病毒治療2.4 抗病毒治療 目標(biāo)：2022/10/310慢性肝炎一般適應(yīng)證：乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷貝ml(HBeAg陰性者為104拷貝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。慢性肝炎治療-抗病毒治療2022/10/312適

7、應(yīng)證特殊情況：慢性肝炎治療-抗病毒治適應(yīng)證注意事項：排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)2022/10/713慢性肝炎治療-抗病毒治療適應(yīng)證注意事項：2022/10/313慢性肝炎治療-抗病毒治抗病毒治療療效判斷：完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者；無應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均無應(yīng)答者。2022/10/714慢性肝炎治療-抗病毒治療

8、抗病毒治療療效判斷：2022/10/314慢性肝炎治療-抗病抗病毒藥物分類干擾素核苷類似物其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用2022/10/715慢性肝炎治療-抗病毒治療抗病毒藥物分類2022/10/315慢性肝炎治療-抗病毒治療 1)干擾素a(IFN-a)：應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎機制:通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制優(yōu)點：療程相對固定，大約1年左右。乙肝患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少。缺點：需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。2022/10/716慢性肝炎抗

9、病毒治療-干擾素 1)干擾素a(IFN-a)：2022/10/316慢性肝炎（1）對 ALT 大于正常上限且年齡40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療前檢查：對癥：腦水腫者可用20甘露醇和呋塞米，注意水電解質(zhì)平衡。主要由有益的腸道正常菌種和可發(fā)酵的膳食纖維組成，可改善腸道菌群失調(diào)減輕內(nèi)毒素血癥； 對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎有效者可繼續(xù)治療至1 2個月。1 改善和恢復(fù)肝功能：慢性乙肝抗病毒治療-檢查化驗降低門靜脈壓力，如普萘洛爾等有效者可繼續(xù)治療至1 2個月。乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉/鉀、精氨酸、門

10、冬氨酸鳥氨酸靜滴治療避免引起血容量降低的各種因素。神經(jīng)精神癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。拉米夫定劑量為每日100mg，頓服。HBeAg陽性者：HBV DNA 104拷貝/mL價格昂貴，供肝來源困難、排異反應(yīng)、繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。1)干擾素a(IFN-a)：不宜應(yīng)用IFN-a情況：理想的療程有待進一步確定。適宜應(yīng)用IFN-a情況：肝炎活動期ALT升高病程短女性年輕HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型組織病理有活動性炎癥存在2022/10/717慢性肝炎抗病毒治療-干擾素不宜應(yīng)用IFN-a情況：血清膽紅素正常值上限2倍失代償性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病變(嚴(yán)

11、重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及神經(jīng)精神異常等)。（1）對 ALT 大于正常上限且年齡40 歲者，也應(yīng)考慮抗IFN-a絕對禁忌證：妊娠精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病2022/10/718IFN-a相對禁忌癥：甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病、高血壓治療前中性粒細(xì)胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L慢性肝炎抗病毒治療-干擾素IFN-a絕對禁忌證：2022/10/318IFN-a相對禁lFN-a的不良反應(yīng)：類流感綜合征：通常在注射后24小時發(fā)

12、生，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥等對癥處理不必停干擾素；骨髓抑制表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞0.75109/L，或血小板50109/L時,應(yīng)減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞0.50109/L，或血小板正常值上限2倍肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；出現(xiàn)抑郁及精神癥狀應(yīng)停藥；5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制；TDF治療NAs經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、 LAM和ADV聯(lián)合耐藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。病毒學(xué)標(biāo)志：治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；

13、缺點：療程相對不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情反復(fù)或加重等。抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；(3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。（1）對 ALT 大于正常上限且年齡40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。慢性丙型肝炎靶向治療藥物研發(fā)取得重大進展立止血(巴曲霉)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)重型肝炎患者極易合并感染，必須加強護理，嚴(yán)格消毒隔離。 全程使用 小幅度減量慢性乙肝抗

14、病毒治療-核苷(酸)類似物輔以人工肝支持系統(tǒng)治療4 抗病毒治療 目標(biāo)：慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物耐藥突變及其處理：2022/10/737慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）血清膽紅素正常值上限2倍耐藥突變及其處理：2022/10 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療前檢查：生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、ANT、膽紅素、白蛋白等；病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等有條件時，治療前后各行1次肝穿刺檢查。 2022/10/738慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物 應(yīng)用核苷

15、類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療前檢查：2022 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療過程中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次病毒學(xué)標(biāo)志治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA 根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指標(biāo)。 2022/10/739慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療過程中：2022 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療結(jié)束后：不論有無治療應(yīng)答，停藥后前3個月每月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素(必要時)、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA以后每36個

16、月檢測1次，至少隨訪12個月。如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。 2022/10/740慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療結(jié)束后：2022 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪(24周)無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，治療24周時HBV DNA仍可檢測到，或HBVDNA下降2個log值以內(nèi)者,應(yīng)加用與其無交叉耐藥的藥物治療。對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥。2022/10/741慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物 應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪(24周)2022/10/2022/10/742慢性乙肝抗病毒治療-檢查化驗慢性乙型肝炎防治指南

17、（2015年版）2022/10/342慢性乙肝抗病毒治療-檢查化驗慢性乙型肝特殊情況HBV感染患者核苷(酸)類似物的抗病毒治療：應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前l(fā)周開始服用，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間；肝移植患者應(yīng)于肝移植術(shù)前l(fā)3個月開始服用，術(shù)中無肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根據(jù)抗HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(一般抗HBs值濃度至少大于100-150mIUml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIUm1)。理想的療程有待進一

18、步確定。2022/10/743慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物特殊情況HBV感染患者核苷(酸)類似物的抗病毒治療：2022乙肝指南推薦流程圖慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）乙肝指南推薦流程圖慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）慢性丙型肝炎靶向治療藥物研發(fā)取得重大進展2022/10/745慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（年更新版）慢性丙型肝炎靶向治療藥物研發(fā)取得重大進展2022/10/342022/10/746慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（年更新版）2022/10/346慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療TDF治療48周時HBeAg陽

19、性CHB患者中 HBV DNA低于檢測下線（ 400拷貝/ml）比率為76%、 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%。5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制；如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短檢測間隔。不論有無應(yīng)答，停藥后6個月內(nèi)每2個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次ALT、AST、HBV血清標(biāo)志和HBV DNA。其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑(4)抗病毒治療(3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。個體化治療原則給予綜合治療劑量為每日10mg，頓服。具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用采用乳果糖或弱酸溶液保留灌腸，及時清除腸內(nèi)含氨物質(zhì)，

20、使腸內(nèi)pH值保持在5-6的偏酸環(huán)境，減少氨的形成和吸收；未經(jīng)控制的自身免疫性疾病慢性丙肝是可以臨床治愈的疾病慢性肝炎抗病毒治療-干擾素失代償期乙型肝炎肝硬化對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）慢性肝炎治療-抗病毒治療明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。75109/L，或血小板正常值上限2倍丹參 :提高肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。只要血清HCV RNA陽性伴ALT升高者均應(yīng)給予lFN-a治療由于重肝患者食欲極差肝臟合成能力低下熱量攝入不足，應(yīng)給予以碳水化合物為主的營養(yǎng)支持治療，以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解HBeAg陰性者1、

21、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0、3.隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高，15年的耐藥率分別為14、38、49、67、69。丙型肝炎防治指南（年更新版）聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)每周1次，療程1年。慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療預(yù)防出血不適合治療對象有：自身免疫性肝病遺傳性肝病，骨髓抑制，明顯心、腦、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病患者，妊娠婦女。療程46個月無效者停藥；TDF治療48周時HBeAg陽性CHB患者中 HBV DNA低于檢測下線（ 400拷貝/ml）比率為76%、 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%。未達到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可

22、考慮早期干預(yù)小分子多肽類物質(zhì)，主要來自動物(豬、牛等)的乳肝或胎肝，靜脈滴注120200mgd，療程一個月或更長可能有一定療效。療程46個月無效者停藥；核苷(酸)類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。替諾福韋和恩替卡韋由于很強的抗病毒活性、很低的耐藥性和較好的安全性，是抗乙肝病毒的一線藥。2022/10/757(2)上消化道出血： 預(yù)防出血使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道潰瘍者可用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑補充維生素K、C輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等降低門靜脈

23、壓力，如普萘洛爾等重型肝炎治療-并發(fā)癥防治隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降一旦出現(xiàn)，可根據(jù)2022/10/758(2)上消化道出血： 治療出血口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥垂體后葉素，生長抑素、特里加壓素立止血(巴曲霉)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)內(nèi)鏡下直接止血(血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等)門脈高壓引起出血可手術(shù)治療消除患者緊張情緒，吸氧重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022/10/358(2)上消化道出血：重型肝炎治療-并發(fā)2022/10/759(3)繼發(fā)感染：重型肝炎患者極易合并感染，必須加強護理，嚴(yán)格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明確感染應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物

24、應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物如胸腺肽等，可提高機體的防御功能，預(yù)防繼發(fā)感染。 重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022/10/359(3)繼發(fā)感染：重型肝炎治療-并發(fā)癥防2022/10/760(3)繼發(fā)感染：抗菌藥物可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗選擇膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見可選用頭孢或喹諾酮類；腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素，肺部感染懷疑革蘭陽性球菌可選用去甲萬古霉素厭氧菌可用甲硝唑嚴(yán)重感染可選用強效廣譜抗生素，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南，或聯(lián)合用藥警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時，可選用氟康唑。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022/10/360(3)繼發(fā)感染：抗菌藥物可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)2022/

25、10/761(4)肝腎綜合征：避免應(yīng)用腎損藥物避免引起血容量降低的各種因素。目前對肝腎綜合征尚無有效治療方法重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022/10/361(4)肝腎綜合征：重型肝炎治療-并發(fā)癥2022/10/762(4)肝腎綜合征：可試用前列腺素E或多巴胺靜滴并配合使用利尿劑，使24小時尿量不低于1000ml大多不適宜透析治療。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔內(nèi)注射利尿劑和血管活性藥物積極補充人血白蛋白難治性腹水：進行大量腹腔穿刺放液往往也不能獲得滿意療效，且有誘發(fā)肝性腦病發(fā)生的危險，應(yīng)盡早爭取肝臟移植。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022/10/362(4)肝腎綜合征：可試用重型肝炎治療-2022/1

26、0/763重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒性物質(zhì)及補充生物活性物質(zhì)治療后可使血膽紅素明顯下降，PTA升高，但部分病例幾天后又回復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對早期重型肝炎有較好療效。對于晚期重型肝炎亦有助于爭取時間讓肝細(xì)胞再生或為肝移植作準(zhǔn)備。生物型人工肝 研究進展緩慢2022/10/363重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)非生物型人2022/10/764適應(yīng)證：各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之間和血小板50109L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見應(yīng)慎重未達到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚

27、期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。相對禁忌證： 嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者； 對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； 循環(huán)功能衰竭者； 心腦梗死非穩(wěn)定期者； 妊娠晚期。重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)2022/10/364適應(yīng)證：相對禁忌證：重型肝炎治療-人工2022/10/765并發(fā)癥： 過敏反應(yīng) 低血壓 繼發(fā)感染 出血 失衡綜合征 溶血 空氣栓塞 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)2022/10/365并發(fā)癥：重型肝炎治療-人工肝支持系

28、統(tǒng)2022/10/766重型肝炎治療-肝移植特點：技術(shù)基本成熟乙肝：近年采用核苷類似物、高效價抗乙肝免疫球蛋白進行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治療手段術(shù)后5年生存率可達3040價格昂貴，供肝來源困難、排異反應(yīng)、繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。2022/10/366重型肝炎治療-肝移植特點：2022/10/767適應(yīng)癥：各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳各種類型的終末期肝硬化重型肝炎治療-肝移植2022/10/367適應(yīng)癥：重型肝炎治療-肝移植2022/10/768絕對禁忌癥：難以控制的感染；

29、肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病相對禁忌證：年齡大于65歲；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；獲得性人類免疫缺陷病毒感染明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。重型肝炎治療-肝移植2022/10/368絕對禁忌癥：相對禁忌證：重型肝炎治療-2022/10/769淤膽型肝炎治療 早期肝炎治療同急性黃疸型肝炎 黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40-60mg/d口服或靜滴地塞米松10-20mg/d 2周后若膽紅素顯著下降，可逐步減量2022/10/369淤膽型肝炎治

30、療 早期肝炎治療同急性黃2022/10/770肝炎后肝硬化治療 一般及護肝等治療參照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢進患者或門脈高壓明顯時可選用手術(shù)或介入治療抗病毒治療2022/10/370肝炎后肝硬化治療 一般及護肝等治療參2022/10/771肝炎后肝硬化治療-抗病毒代償期乙型肝炎肝硬化指征：HBeAg陽性者：HBV DNA 104拷貝/mLHBeAg陰性者：HBV DNA 103拷貝/mLALT正?；蛏?。治療目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。藥物選擇：需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要

31、，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。2022/10/371肝炎后肝硬化治療-抗病毒代償期乙型肝炎2022/10/772失代償期乙型肝炎肝硬化指征：只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療目標(biāo)：以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。藥物選擇：因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸) 類似物。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。肝炎后肝硬化治療-抗病毒2022/10/372失代

32、償期乙型肝炎肝硬化肝炎后肝硬化治療2022/10/773慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者 正常工作 定期復(fù)查，隨訪觀察 肝穿刺活檢2022/10/373慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者 正常工2.1 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護肝藥：維生素類還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)山豆根類(苦參堿等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽

33、嚴(yán)重其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。2022/10/774慢性肝炎治療-藥物治療2.1 改善和恢復(fù)肝功能：2022/10/374慢性肝炎治療2022/10/775適應(yīng)證特殊情況： 對持續(xù) HBV DNA 陽性、達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 （1）對 ALT 大于正常上限且年齡40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。慢性肝炎治療

34、-抗病毒治療2022/10/375適應(yīng)證特殊情況：慢性肝炎治療-抗病毒治治療前檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓排除自身免疫性疾病。尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。2022/10/776慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測和隨訪治療前檢查：2022/10/376慢性肝炎抗病毒治療-干擾素如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。1 HBV DNA105拷貝ml(HBeAg陰性者為104拷貝ml)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂核苷(酸)類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。補充足量維生素B、C及K。肝外有難以根治