神經(jīng)外科共識課件

1、背景醫(yī)院感染（hospital-acuqired infection, HAI）是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費用，延長住院時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會和中國病理生理學(xué)會危重病專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)32位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，對近年來神?jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學(xué)、病原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)反復(fù)討論，形成共識，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7)

2、:739-742.背景醫(yī)院感染（hospital-acuqired infec神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論主要內(nèi)容神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險因素神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略主要內(nèi)容神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h 以后發(fā)生的感染。21.中華人民共和國衛(wèi)生

3、部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2001.2.汪復(fù),張嬰元等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及

4、護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危神經(jīng)外科感染常見種類一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-9神經(jīng)外科感染常見種類一項薈萃分析對38834例神外住院患者的神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原

5、菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅

6、,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原2、羅良生,李英斌,張健等.頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟或碳青霉烯類，聯(lián)合一種氨基糖苷類經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Linezolid Vs Vancomycin In the Treatment of Nosocomial Pneumonia Prov

7、en Due to藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細(xì)菌有良好的抗菌活性Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.神經(jīng)外科SSI分類切口組織感染病原菌MDR的危險因素神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國藥房,2007;18(2):128-130.除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739

8、-742.2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.患者取半坐位以減少吸入危險性1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1，一項針對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志 2007;17 :12782、 2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)3、中國臨床神經(jīng)外科雜志 2007, 1

9、2(3): 1492、羅良生,李英斌,張健等.1995年-2004年上海地區(qū)部神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀國外研究報道：Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀Oris GB, Scorzolini神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）革蘭陰性桿菌假銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺

10、炎克雷伯菌等阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鮑曼不動桿菌阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類革蘭陽性球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌等常用抗菌藥物對萬古霉素替考拉寧利奈唑胺1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）革蘭神經(jīng)外科醫(yī)院感

11、染的危險因素侵入性操作意識障礙高齡住院時間長羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險因素侵入性操作羅良生,李英斌,張健等.危險因素之侵入性操作侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素1神經(jīng)外科置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;

12、22(5):393-394.機(jī)械性損傷破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制醫(yī)院感染危險因素之侵入性操作侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.危險因素之意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導(dǎo)尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條危險因素之高齡李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原

13、發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染危險因素之高齡李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查危險因素之住院時間長隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時間30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P4小時）再次手術(shù)者NNIS危險評分0分等周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.其他相關(guān)危險因素手術(shù)持續(xù)時間長（4小時）周炯,李桂平,王愛神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對措施提高預(yù)防意識加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡量縮短住院時間積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時嚴(yán)格無菌操作根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患

14、者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對措施提高預(yù)防意識金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有：減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率減少因術(shù)后感染而延長住院的時間減少醫(yī)療支出預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病種類而定，藥物必須：有效不良反應(yīng)少給藥方便價格低汪復(fù),張嬰元等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有：汪復(fù)對碳青霉烯類、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均30%，其中頭孢哌酮/舒巴坦最低，為20

15、.CHEST 2003; 124:178917973、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1，2008;30(5):267-9人民衛(wèi)生出版社,2005.2010;20(16):2377-832008年Mohnarin腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)1發(fā)熱、乏力等毒血癥癥狀，腦膜刺激征陽性Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細(xì)菌有良好的抗菌活性神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.腦脊液鼻漏、耳漏及切

16、口漏2、Kollef MH, Rello J, Cammarata SK,et al.神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險因素任玲,周宏,茅一平等.Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療2神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有：各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點送檢病原學(xué)標(biāo)

17、本抗感染經(jīng)驗治療病原菌目標(biāo)治療細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.對碳青霉烯類、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（Surgical site infe主要內(nèi)容神經(jīng)外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經(jīng)外科SSI的診斷神經(jīng)外科SSI的危險因素神經(jīng)外科SS

18、I常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科SSI抗菌治療神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防及抗生素應(yīng)用主要內(nèi)容神經(jīng)外科SSI的危害神經(jīng)外科SSI的危害手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.神經(jīng)外科SSI的危害手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一神經(jīng)外科SSI的定義神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 1手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染

19、，都屬于SSI 1神經(jīng)外科手術(shù)根據(jù)部位分為顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)，其中顱腦手術(shù)SSI發(fā)生率相對最高 21、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious

20、 Diseases, 2007;45:559.神經(jīng)外科SSI的定義神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍神經(jīng)外科SSI發(fā)生率我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008

21、;36:570-573. 神經(jīng)外科SSI發(fā)生率我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%1神經(jīng)外科手術(shù)類型及感染率神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類手術(shù)類型術(shù)后感染率感染手術(shù)腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等30%80%污染手術(shù)伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)10%25%清潔污染手術(shù)進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者6.8%15%清潔手術(shù)選擇性非急癥手術(shù)2.6%5%靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.神經(jīng)外科手術(shù)類型及感染率神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分

22、為4分類定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛切口深部組織感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時伴有局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。4、同時累及切口

23、淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.神經(jīng)外科SSI分類切口組織感染分類定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)神經(jīng)外科SSI分類器官/腔隙感染定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌

24、。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.神經(jīng)外科SSI分類器官/腔隙感染定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)無神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.分類發(fā)生部位癥狀及體征實驗室檢查及處理切口淺部組織感染皮膚或皮下組織感染早期多不

25、明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流切口深部組織感染帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓等組織感染器官/腔隙感染腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等發(fā)熱、乏力等毒血癥癥狀，腦膜刺激征陽性生化檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高（多在109/L，多形核中性粒細(xì)胞80%，甚至可達(dá)99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。腦脊液的細(xì)菌涂片約10%假陽性，使用過抗菌藥物者40%假陰性。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)90%可獲明確診斷神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點發(fā)熱、乏力等毒

26、血癥癥狀，腦膜刺激征陽性6%)細(xì)菌的耐藥率（%）神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧96.對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為13.碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）2、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類對碳青霉烯類、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均4小時）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏J Neurosurg,2008;109:729-734.侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染

27、的首要危險因素1中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為13.神經(jīng)外科HAP的危險因素Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.對遲發(fā)性或有病原菌MDR危險因素的HAP治療：Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).靳桂明,董玉梅,余愛榮等.2008;30(5):267-92010;2

28、0(16):2377-83萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.患者取半坐位以減少吸入危險性醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.神經(jīng)外科SSI危險因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏術(shù)后切口外引流手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等）手術(shù)切口污染手術(shù)持續(xù)時間長（4小時）再次手術(shù)者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.

29、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點中國感染控制雜神經(jīng)

30、外科SSI常見病原菌分布顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1手術(shù)切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌22005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌31、徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)神經(jīng)外科SSI常見病原菌分布顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主

31、，以葡萄神經(jīng)外科SSI常見病原菌王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-8神經(jīng)外科SSI常見病原菌王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnar神經(jīng)外科SSI常見病原菌2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)神經(jīng)外科SSI常見病原菌2005-2009年中國CHINET神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù)2008年Mohnarin腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)1金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧97%凝血酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧96.5%2005-2008年中國Seanir

32、的腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)2金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感率為100%肺炎鏈球菌對加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率為15%鮑曼不動桿菌對多粘菌素耐藥率為5%，米諾環(huán)素耐藥率為10%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為15%；亞胺培南及美羅培南耐藥率分別為20%及25%1、王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù)2008年Mohnarin腦脊液2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6

33、%)細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù)2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)：2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為13.9%；對碳青霉烯類的耐藥率均30%，其中厄他培南耐藥率高達(dá)89.1%；對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素的耐藥率均50%銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均30%大腸埃希菌對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)耐藥率

34、極低3%;對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦70%耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率為100%屎腸球菌對利奈唑胺、替考拉寧敏感率為100%，萬古霉素敏感率為96.2%神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù)2005-2009年中國CHINE神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則病原檢測，明確診斷藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細(xì)菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)

35、意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則病原檢測，明確診斷1.應(yīng)用抗菌藥抗菌藥物的腦膜通透性所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍：能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；不能通過血腦屏障抗

36、菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度，腦膜炎癥時反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動避免鞘內(nèi)和腦室內(nèi)給藥1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.抗菌藥物的腦膜通透性所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物革蘭陽性菌（葡萄球菌屬）

37、萬古霉素替考拉寧利奈唑胺革蘭陰性菌（不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革蘭陰性菌（腸桿菌屬）碳青霉烯類神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎目標(biāo)治療分類目標(biāo)治療葡萄球菌屬1MRSA和MRCNS萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯唑西林腸球菌屬2,3對氨芐西林敏感氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素對氨芐西林耐藥萬古霉素聯(lián)合利福平對萬古霉素耐藥菌株（VRE）利奈唑胺腸桿菌科2產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯類如美羅培南-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他

38、唑巴坦非產(chǎn)ESBLs菌株第三、四代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類銅綠假單胞菌1頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟或碳青霉烯類，聯(lián)合一種氨基糖苷類不動桿菌屬4頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、米諾環(huán)素等1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、 2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)3、 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management

39、of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:12671284.4、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-83神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎目標(biāo)治療分類目標(biāo)治療葡萄球菌屬1MR神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防患者體溫術(shù)后每6小時測量1次，術(shù)后1天和3天檢查手術(shù)切口術(shù)后7-8天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)術(shù)后1個月最后一次檢查手術(shù)切口任何時候患者體溫一旦超過38，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果

40、表現(xiàn)為陰性，需做CSF樣本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔1天進(jìn)行1次外周血常規(guī)檢查Ji Zong Zhao, Shuo Wang, Jing Shen Li, et al. The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in neurosurgery. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1995;97 :285-289神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防患者體溫術(shù)后每6小時測量1次，術(shù)后1天神經(jīng)外科SSI感染抗生素應(yīng)用首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機(jī)在切皮前2030分鐘，靜脈給藥， 2030分

41、鐘內(nèi)滴完以達(dá)到有效藥物濃度因某種限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前2小時應(yīng)用手術(shù)時間較長應(yīng)在34小時后重復(fù)給藥1次，半衰期較長的藥物一般無需追加劑量堅持短程用藥原則。若手術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時間延長到2448小時1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.

42、神經(jīng)外科SSI感染抗生素應(yīng)用首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機(jī)神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(2):149-151. 據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病

43、死率1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.2010;20(16):2377-833、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防及抗生素應(yīng)用如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌）初治反應(yīng)良好，且無并發(fā)癥，則應(yīng)將療程從傳統(tǒng)的23周縮短至1周，推薦短期（78天）的抗生素治療神經(jīng)外科HAP的抗菌治療抗假單胞菌氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）；發(fā)熱、乏力等毒

44、血癥癥狀，腦膜刺激征陽性在侵入性診療時嚴(yán)格無菌操作1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。2、McClelland III S,Hall WA.含舒巴坦的制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、粘菌素/多粘菌素B和碳青霉烯類Intensive Care Med.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XVI外科患者呼吸機(jī)相關(guān)神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù)減少因術(shù)后感染而延長住院的時間首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機(jī)在切皮前2030分鐘，靜脈給藥， 2030分鐘內(nèi)滴完以達(dá)到有效藥物濃度采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當(dāng)?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥3羅良生,李英斌,張健等.主要內(nèi)容定

45、義神經(jīng)外科HAP的危險因素神經(jīng)外科HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科HAP診斷神經(jīng)外科HAP抗菌治療1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.主要內(nèi)容定義醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP遲發(fā)性HAP發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療21、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acqui

46、red,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XVI外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入高齡意識障礙長期住院應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)外科HAP危險因素患者自身相關(guān)因素 醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應(yīng)用長時間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（

47、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等）感染控制措施不利何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.高齡神經(jīng)外科HAP危險因素患者自身相關(guān)因素 HAP的預(yù)防措施患者取半坐位以減少吸入危險性診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護(hù)人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護(hù)劑取代之中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.H

48、AP的預(yù)防措施中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷HAP常見病原菌分布革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報道達(dá)33.33%37%2,31、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines fo

49、r the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.HAP常見病原菌分布革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷HAP常見病原菌早發(fā)性HAP或VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金

50、黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌不動桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416HAP常見病原菌早發(fā)性HAP或VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)的病原病原菌MDR的危險因素先前90天內(nèi)用過抗

51、生素治療本次住院時間5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1 *若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險大，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療21、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am