病例分析之病毒性心肌炎課件

1、病例分析之病毒性心肌炎病例分析之病毒性心肌炎病例分析之病毒性心肌炎李某，女，25歲。主訴：間斷咳嗽2周，加重伴心悸4天?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；病例分析之病毒性心肌炎病例分析之病毒性心肌炎病例分析之病毒性李某，女，25歲。主訴：間斷咳嗽2周，加重伴心悸4天。李某，女，25歲?，F(xiàn)病史：2周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，無發(fā)熱、 咳痰，無胸悶、氣喘，未予治療。4天前咳嗽加重，次數(shù)頻繁，伴間斷心悸，每次癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)。今為診治來我院就診，查肌鈣蛋白：0.373ng/ml。以“病毒性心肌炎”診斷收入我科。自發(fā)病來，神志清，精神差，飲食、睡眠可，大小便正常。近期體重

2、無明顯變化。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史無明顯異?！，F(xiàn)病史：2周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，無發(fā)熱、 體格檢查肺：視診：呼吸運(yùn)動正常，胸式呼吸，肋間隙正常。觸診：活動度正常，語顫正常，未觸及胸膜摩擦感、 皮下捻皮感。叩診：叩診清音，肺下界移動度7.5cm聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，無干、濕啰音 和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常搏動。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心率80次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、額外心音，無心包摩擦音。T:37.0 P:80次/分 R:21次/分 BP:120

3、/90mmHg體格檢查肺：T:37.0 P:80次/分 R:21次/輔助檢查心電圖：竇性心律 心率80次/分 正常心電圖肌鈣蛋白：0.373ng/ml輔助檢查心電圖：竇性心律 心率80次/分 正常心電圖血常規(guī)、凝血、肝腎功能、血脂、血糖無異常，術(shù)前五項(xiàng)均陰性，呼吸道病毒檢測陰性，甲功三項(xiàng)無異常。血常規(guī)、凝血、肝腎功能、血脂、血糖無異常，1.彩超:甲狀腺、肝、膽、脾、腎、膀胱未見明顯異常。心臟：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。 2.胸部CT平掃未見明顯異常。1.彩超:甲狀腺、肝、膽、脾、腎、膀胱未見明顯異常。病例分析之病毒性心肌炎課件病例分析之病毒性心肌炎課件初步診斷：病毒性心肌炎初步診斷

4、：病毒性心肌炎治療1.強(qiáng)調(diào)臥床休息2.給予營養(yǎng)心肌改善心肌代謝、消炎、提高免疫抗 病毒、減慢心率、預(yù)防心絞痛等綜合對癥治療。治療1.強(qiáng)調(diào)臥床休息 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或彌漫性、非特異性間質(zhì)性心肌炎癥為主要表現(xiàn)的疾病。 本病臨床表現(xiàn)輕重不一，可流行亦可散發(fā)；預(yù)后大多良好，部分可遺留各種心律失常，少數(shù)演變成擴(kuò)張性心臟病，導(dǎo)致心力衰竭、甚至猝死。 概述 概述病毒直接作用病毒直接侵犯并在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死和溶解病毒介導(dǎo)的免疫損傷病毒感染后激活細(xì)胞和體液免疫產(chǎn)生抗心肌自身抗體、炎癥介質(zhì)局限性或彌散性心肌非特異性間質(zhì)性炎癥病因與發(fā)

5、病機(jī)制 常見病毒：柯薩奇病毒A組和B組、艾可（ECHO）病毒、腺病毒 其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒 病因與發(fā)病機(jī)制病毒直接作用病毒介導(dǎo)的免疫損傷局限性或彌散性心肌非特異性間質(zhì)輕重不一，取決于年齡、心肌病變廣泛程度、嚴(yán)重性和病情進(jìn)展。半數(shù)病例病前13周有上呼吸道或消化道感染史。多數(shù)病例呈亞臨床型，可無自覺癥狀。心肌受累癥狀：心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈、乏力。重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。心率改變：心動過速、心動過緩心音改變：心尖區(qū)S1低鈍，可有奔馬律心律失常：期前收縮、室上

6、性或室性心動過速、傳導(dǎo)阻滯等心臟增大： 心力衰竭：脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣促、肺部濕啰音、肝脾大等 臨床表現(xiàn)癥狀體征 臨床表現(xiàn)癥狀體征亞臨床型心肌炎輕癥自限型心肌炎隱匿進(jìn)展型心肌炎急性重癥型心肌炎猝死型心肌炎病毒感染后無自覺癥狀ECG：ST-T段改變、期前收縮持續(xù)數(shù)周后消失或遺留心律失常病毒感染后輕度心前區(qū)不適、心悸、心尖S1心電圖ST-T段改變、期前收縮、AVBCK-MB或心肌肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)無心臟擴(kuò)大或心力衰竭表現(xiàn)治療1個(gè)月后恢復(fù)病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)數(shù)年后心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，表現(xiàn)為DCM屬于回顧性診斷病毒感染后短期出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸心動過速、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心力衰竭病情

7、兇險(xiǎn)、預(yù)后差全身感染和心臟癥狀不明顯休息或活動中猝死尸檢符合急性病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)亞臨床型心肌炎病毒感染后無自覺癥狀病毒感染后輕度心前區(qū)不適、心電圖檢查 敏感性高、但特異性低，應(yīng)動態(tài)觀察。 心律失常多見、尤其是期前收縮最常見(室性期前收縮70%）， 其次為AVB，約1/3出現(xiàn)ST-T 心肌損傷血清標(biāo)志物檢查 肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB 乳酸脫氫酶及其同工酶LDH1 LDH2 心肌肌鈣蛋白(cTnI、cTnT) 輔助檢查心電圖檢查 敏感性高、但特異性低，應(yīng)動態(tài)觀察。 心肌影像學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒感染與心肌炎的關(guān)系：高度相關(guān)：從心肌內(nèi)膜或心包積液中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒、病毒核酸抗原中度

8、相關(guān)：咽拭子或糞便中分離到病毒，雙份血清特異性病毒抗體測定陽性（恢復(fù)期血清同型抗體滴度較急性期升高或降低4倍以上）低度相關(guān)：雙份血清特異性病毒抗體測定陽性X線檢查大部分病例無異常變化，部分病例有不同程度心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者可見肺淤血或肺水腫。超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或心室收縮功能。核素心肌顯像可見局灶或彌漫性炎癥或壞死灶顯像。心肌組織活檢金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查、陽性率不高。 輔助檢查影像學(xué)檢查病毒學(xué)檢查病毒感染與心肌炎的關(guān)系：X線檢查大部分病臨床診斷依據(jù)1、心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。2、心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。3、心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（ 、 、aVF

9、、 V5 ）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。4、CK-MB或cTnI、cTnT 診斷臨床診斷依據(jù)1、心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。 診斷病原學(xué)診斷依據(jù)自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，有一下證據(jù)之一者：1、分離到病毒。2、用病毒核酸探針查到病毒核酸。3、特異性病毒抗體陽性。確診指標(biāo)參考依據(jù)1、自患者糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，雙份血清抗體陽性。2、病程早期患者血中特異性IgM抗體陽性。3、用病毒

10、核酸探針自患者血中查到病毒核酸。 診斷病原學(xué)診斷依據(jù)自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液確診依據(jù)1、具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2、同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考 依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3、凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。4、應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)蹄組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、 受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。 診斷確診依據(jù)1、具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同休息：急性期強(qiáng)調(diào)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動量。藥物治療：抗病毒治療：早期處于病毒血癥階段改善心肌營養(yǎng)：大劑量維生素C、1,6-二磷酸果糖，靜脈滴注大劑量丙種球蛋白皮質(zhì)激素：通常不用。重癥病例合并心源性休克、致死性心律失常、 心肌活檢顯示存在慢性自身免疫性心肌炎癥心律失常治療：根據(jù)心律失常類型和臨床癥狀決定其他對癥支持治療：利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物等 治療休息：急性期強(qiáng)調(diào)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐