甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理-課件

1、甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理病情介紹姓名 趙堂 性別 男 年齡57 床號 16床 住院號 100012 入院時(shí)間 2012-05-17 主訴: 血透21年伴全身骨痛兩年 現(xiàn)病史:患者21年前發(fā)現(xiàn)尿毒癥,長期進(jìn)行血液透析。近兩年來,患者感全身骨骼及關(guān)節(jié)疼痛,肌力正常,同時(shí)身高變矮約1-2cm左右伴脊柱輕度畸形。查PTH升高,考慮血透后繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)。今患者來院,為進(jìn)一步治療收住入院。門診擬“繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn),尿毒癥,腎性高血壓”收治入院。病程中,患者感全身關(guān)節(jié)骨痛,無頭昏、頭痛,無水樣便,無腹瀉,無咳嗽,無咳痰,無胸悶、心慌、氣促,無肛門停止排氣 、排便。起病以來,患者睡眠

2、、精神、食欲欠佳,無大便異常,小便極少。 既往史: 患者身體健康狀況尚可。否認(rèn)“原發(fā)性高血壓,糖尿病”等慢性病史,否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。21年起因尿毒癥長期血透治療。病情介紹姓名 趙堂 性別 男 年齡體格檢查T 36、2 R 18次分 P 82次分 BP120 90mmHg 患者神志清,精神可,生命體征平穩(wěn),心肺無明顯異常。對答切題,體查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染,各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約3mm,對光反應(yīng)存在。頸無抵抗,甲狀腺無腫大,無胸骨叩痛,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹

3、平軟,無壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性,無腎區(qū)叩痛,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在,病理反射未引出。全身骨骼、關(guān)節(jié)處均可及壓痛,胸廊無畸形,脊柱輕度側(cè)彎,畸形。左前臂可見動靜脈造瘺處,愈合良好,可及血管雜音,四肢關(guān)節(jié)活動自如,肌力,肌張力正常。體格檢查T 36、2 R 18次 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥,SHPT在CKD早期即已 開始,并隨著腎功能的惡化進(jìn)行性加重。低鈣、高磷 和活性維生素D3合成障礙不僅是SHPT的主要表 現(xiàn),也參與SHPT的發(fā)生與發(fā)展。SHPT患者甲狀 旁腺(PTH)等

4、毒素對機(jī)體的影響,估計(jì)與尿毒癥 患者骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚病變、神 經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CK甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理-課件甲狀旁腺生理分泌甲狀旁腺素(PTH),調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡,它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用,使骨鈣溶解釋放入血,致血鈣和血磷濃度升高。PTH同時(shí)能抑制腎小管對磷的回收,使尿磷增加、血磷降低。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐。PTH不受垂體控制,而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系,血鈣過低可刺激PTH釋放,反之,血鈣過高則抑制PTH釋放。甲狀旁腺生理分泌甲狀旁腺素(PTH),調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持甲狀旁腺緊密附著

5、在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對,共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色,腺體扁平、卵圓形,質(zhì)軟。平均質(zhì)量3540mg。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。病因病因一)各種原因所致的骨軟化癥 1、維生素D缺乏癥 由于腸鈣吸收減少而使血鈣降低,刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。 2、胃、腸道及肝膽、胰臟疾病,引起脂溶性維生素D的吸收不良,其結(jié)果和維生素D攝入不足一樣,引起血鈣過低。 3、慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失,腎小球?yàn)V過率降低后,血磷增高,血鈣離子降低,從而刺激甲狀旁腺激素分泌,磷在腎小管再吸收減少,以降低血磷。但在腎功能不全早期,血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高,如濾過率降至4

6、0ml/分鐘時(shí),血清激素濃度的升高更明顯,假如腎功能不全加重時(shí),血磷持續(xù)明顯增高,甲狀旁腺激素也相應(yīng)更高。此外在腎功能不全時(shí)尚有維生素D活化的代謝障礙,1,25-(OH)2D3形成減少,影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。 4、長期磷鹽缺乏和低磷血癥 大多是腎小管性酸中毒病變,如Fanconi綜合征,與遺傳有關(guān)的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。由于維生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。一)各種原因所致的骨軟化癥 (二)假性甲狀旁腺功能減退癥 由于甲狀旁腺素的效應(yīng)器官細(xì)胞缺乏反應(yīng),血鈣過低,血磷過高,刺激甲狀旁腺。 (三)降鈣素過多 如在甲狀腺髓樣癌,降鈣素過多,也可

7、刺激甲狀旁腺。 (四)其他 如妊娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。(二)假性甲狀旁腺功能減退癥 由于甲狀旁腺素的效應(yīng)器官細(xì)胞缺發(fā)病機(jī)制 正常生理情況下甲狀旁腺細(xì)胞特別少分裂,處于靜息狀態(tài)。CKD時(shí)因?yàn)榈脱}癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏及其受體減少、鈣敏感受體表示下調(diào)、甲狀旁腺激素作用抵抗等因素刺激,甲狀旁腺細(xì)胞功能亢進(jìn)并出現(xiàn)明顯的增生,導(dǎo)致PTH過度合成和分泌,進(jìn)而引起骨骼病變,軟組織和血管鈣化等。 發(fā)病機(jī)制 正常生理情況下甲狀旁腺細(xì)胞特別少分裂,處于靜息臨床表現(xiàn)一、骨骼系統(tǒng) 1、臨床表現(xiàn):SHPT患者骨骼系統(tǒng)早期無明顯 癥狀,晚期可有:肌無力、酸痛。自發(fā)性肌腱斷 裂。骨折、骨痛,并發(fā)纖維骨炎或軟骨

8、病時(shí)估計(jì)有 骨病,但痛無定處,突然的胸痛估計(jì)為肋骨骨折,多 見于骨質(zhì)減少癥和軟骨病患者。骨骼變形:可發(fā) 生于有腎性佝僂病的兒童及嚴(yán)重骨性軟骨病的成 人,長骨變彎,多個(gè)椎體的骨折可致身材變矮,脊柱 側(cè)彎,駝背,腰椎骨折。生長發(fā)育停滯。有轉(zhuǎn)移 性鈣化者可引起鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎。 臨床表現(xiàn)一、骨骼系統(tǒng) 二、心血管系統(tǒng) 心血管疾病(CVD)是終末期腎臟疾病患者死亡的主要原因。臨床上可導(dǎo)致心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓,心肌鈣化可導(dǎo)致心肌功能損害,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化可導(dǎo)致心律失常甚至猝死。心臟瓣膜鈣化中主動脈瓣和二尖瓣最多見,主動脈瓣鈣化、硬化、增厚引起左心室流出道狹窄。 三、血液系統(tǒng) 終末期腎臟

9、疾病患者有出血傾向,主要表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血或結(jié)膜出血,晚期可有出血性心包炎,估計(jì)與血小板功能障礙,血小板與血管壁的反應(yīng)有關(guān)。SHPT患者PTH升高,PTH抑制ADP、膠原纖維和凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集功能,加重出血傾向 。二、心血管系統(tǒng) 四、皮膚病變 皮膚瘙癢是尿毒癥最常見的癥狀之一,表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢,常見于額部、背 部、下肢及前臂等部位,瘙癢為陣發(fā)性,持續(xù)時(shí)間不等,可自行緩解。部分患者瘙癢僅有癥狀而無皮膚損害,有的可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹、角化性丘疹和單純性苔癬,甚至皮膚潰瘍 。五、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 尿毒癥腦病是終末期腎臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。早期主要表現(xiàn)為乏力、注意力不集

10、中、易激惹、記憶力減退、失眠、情感淡漠,隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)性格和行為異常、定向力障礙、情緒低落、幻想、幻覺和幻聽,甚至自殺傾向,晚期可出現(xiàn)肢體震顫,撲翼樣震顫及肌陣攣;大多數(shù)患者腦電圖異常;影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦萎縮,局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病變。 四、皮膚病變 治療措施 患者于4月18日在全麻下行腔鏡下行甲狀旁腺全切除術(shù)+右前臂甲狀旁腺自體移植。 護(hù)理級別:兩級 飲食:半流質(zhì) 引流管:右頸部傷口引流一根 左頸部傷口引流一根 血透 每日測血壓 兩次 用藥:0、9 NS 100ml+蘭索拉唑1支 5GS 250mL+鹿瓜多肽3支 氨甲環(huán)酸200mL 10葡萄糖酸鈣20mL 靜脈推入 治療措施 患者

11、于4月18日在全麻下行腔鏡下行甲狀旁腺全護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前1、 心理護(hù)理 ;向患者說明手術(shù)的必要性并介紹此類手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使其能積極主動配合醫(yī)護(hù)人員治療、護(hù)理工作。同時(shí)良好的心態(tài)有利于疾病的早期康復(fù)。2、飲食指導(dǎo) ;指導(dǎo)患者進(jìn)食低磷低鉀優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。幸免干貨,肉湯,肥肉等飲食。3、 骨科疾病的護(hù)理 ;告知患者防止骨折發(fā)生,禁做劇烈運(yùn)動,不可提重物,上下床和上廁所時(shí)動作要輕緩,外出檢查要坐輪椅,由專人陪護(hù),護(hù)理人員靜脈穿刺時(shí)幸免使用止血帶,以免外力過大造成骨折。指導(dǎo)患者做頸部過伸運(yùn)動,因手術(shù)常采納頸后伸體位,提早鍛煉可防止術(shù)后頸后伸引起頸部骨折,即取仰臥位用枕墊高背

12、,頭向后仰,每日練習(xí)24次,并維持體位23h,此鍛練還可防止術(shù)后頭痛。術(shù)前術(shù)后:1、 心理護(hù)理 ;向患者講解術(shù)后估計(jì)的并發(fā)癥,如聲音嘶啞、手足麻木、抽搐等以及骨骼系統(tǒng)癥狀恢復(fù)需要時(shí)間,并及時(shí)向患者匯報(bào)病情好轉(zhuǎn)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴的信息,鼓舞病人消除其恐懼、顧慮的情緒。2、全麻術(shù)后平臥六小時(shí),頭偏向一側(cè),血壓平穩(wěn),半臥位。3、觀察生命體征,保持引流管通暢,幸免受壓折疊,觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。4、鼓舞病人深呼吸,按需給予氧氣。5、指導(dǎo)病人應(yīng)少說話,讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。6、指導(dǎo)病人保護(hù)頸部傷口:幸免術(shù)后頸部彎曲或過伸;幸免快速的頭部運(yùn)動;起立時(shí)用手支持頭部以防止縫線牽拉。術(shù)后:7,飲食護(hù)理:指導(dǎo)患

13、者進(jìn)食溫?zé)?高鈣,低磷飲食。 高鈣食物:牛奶應(yīng)該作為日常補(bǔ)鈣的主要食品。其他奶類制品如酸奶、奶酪、 奶片,都是良好的鈣來源。海帶蝦皮,豆制品,動物骨頭等含鈣量高。 低磷食物:含磷低的食物有藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。另外,通過限制蛋白質(zhì)的攝入也可達(dá)到低磷的目的。也能夠通過改變烹調(diào)方法來降低食物中的磷,在烹調(diào)魚和瘦肉時(shí),用水煮一下?lián)瞥?再進(jìn)行熱炒,能夠降低魚、肉的含磷量。 9、床旁備氣管切開包。7,飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)食溫?zé)?高鈣,低磷飲食。10、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 ;估計(jì)發(fā)生術(shù)后出血,呼吸困難甚至窒息,喉上、喉返神經(jīng)損傷,手足抽搐、肺部感染等。觀察患者有無語音嘶啞、飲水有無嗆咳、呼吸困難等癥狀。(1) 低鈣抽搐:出現(xiàn)手足麻木及抽搐,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉支氣管痙攣發(fā)生窒息,多在術(shù)后13d發(fā)生,需靜脈補(bǔ)鈣,床旁備氣管切開包、吸痰器等搶救用物,監(jiān)測血鈣、補(bǔ)鈣量及效果,要詳細(xì)記錄,一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復(fù)正常。術(shù)后臥床3d,限制病人活動量,防止出現(xiàn)病理性骨折。(2) 肺部并發(fā)癥的護(hù)理:鼓舞其咳嗽,協(xié)助排痰,每日定時(shí)霧化、拍背,做好口腔護(hù)理,保持室內(nèi)空氣流通,加強(qiáng)營養(yǎng)。11、術(shù)后甲狀旁腺功能徹定。出院指導(dǎo); 出院后囑患者持續(xù)服用鈣劑至血鈣恢復(fù)正常且無明顯的關(guān)節(jié)疼痛,夜間體內(nèi)的鈣含量最